2021年市醫(yī)療保障局年度工作總結和下一步工作思路

　　xxxx年，xx市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，認真落實國家、省、市醫(yī)療保障工作要求，推進經辦標準化建設和提升醫(yī)�；�金績效為主線，進一步促改革、優(yōu)服務、防風險、強基礎，各項工作有序穩(wěn)步開展。

　　一、xxxx年工作完成情況

　�。ㄒ唬﹨⒈�擴面和基金運行情況

　　截止xxxx年xx月，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為xx.xx萬，其中職工醫(yī)保xx.xx萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保xx.xx萬，xxxx年戶籍人口參保率達xx.xx%，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，應保盡保。職工醫(yī)�；�金收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元，當期結余xxxx萬元，累計結余xxxxx萬元。其中統(tǒng)籌基金收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元，當期結余xxxx萬元，累計赤字xxxx萬元。城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元，當期結余xxxx萬元，累計結余xxxx萬元。

　�。ǘ�）做好新冠疫情防控和復工復產工作

　　一是保障基金預付，做好階段性減征、延繳工作。為保障我市定點醫(yī)療機構開展防控救治工作，減輕醫(yī)院墊資壓力，預付醫(yī)保應急專項基金xxxx萬元；對xxxx余家參保單位減半征收x月至x月單位繳費部分，為企業(yè)減負xxxx萬元，為xxx家企業(yè)申辦醫(yī)保延繳業(yè)務，助力企業(yè)渡過難關。二是兜底保障新冠病毒感染肺炎患者和疑似患者共計支出醫(yī)�；�金xx萬余元。三是做好疫情期間全市口罩預約銷售工作。全力保障全市xx個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）口罩銷售平穩(wěn)有序，不發(fā)生人群聚集現(xiàn)象。

　�。ㄈ�）全面深化醫(yī)療保障改革

　　一是開展DRGs點數(shù)付費方式改革。全面推行支付方式改革，協(xié)助x市局采集醫(yī)療機構三年住院病案數(shù)據(jù)，對問題數(shù)據(jù)進行反饋。組織召開省市DRGs點數(shù)付費分組醫(yī)院反饋座談會，明確本年住院醫(yī)保基金總支出增長率及床日限額標準。二是做好醫(yī)療服務價格改革工作。牽頭擬訂《xx市醫(yī)療服務價格改革方案》，經x市政府核準于xxxx年x月x日正式實施。三是積極開展藥品集中帶量采購工作。做好約定采購量的核對、采購任務的下達，督促醫(yī)療機構及時簽訂購銷協(xié)議；在協(xié)議簽訂的xx個工作日內，向醫(yī)療機構預付周轉金，同時督促醫(yī)療機構提高藥款結算率，縮短結算周期。四是推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革。協(xié)同配合省局提升藥品集中采購平臺功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革，鼓勵轄區(qū)內民營醫(yī)院和藥房使用平臺采購，做好民營醫(yī)療機構的賬號申領工作。

　�。ㄋ模┣袑嵓訌娽t(yī)保基金監(jiān)管

　　積極創(chuàng)新開展醫(yī)保監(jiān)管手段，于今年的x月xx日率先成立了全省首家縣級醫(yī)療保障反欺詐中心，繼續(xù)開展基金監(jiān)管三年行動計劃，對全市xx家兩定單位開展專項檢查，共暫停定點醫(yī)藥機構xx家，移送市場監(jiān)管局處置x例，移送公安機關立案偵查x家。組織開展定點醫(yī)療機構的自查自糾工作，共追回違規(guī)金額xxx萬，其中公立醫(yī)療機構xxx萬，社會辦醫(yī)療機構xxx萬，并均已上繳到位。繼續(xù)開展第三方審計工作，實現(xiàn)市內兩定單位實名制購藥系統(tǒng)全覆蓋。

　�。ㄎ澹┰鷮嵧七M醫(yī)保業(yè)務開展，逐步優(yōu)化服務

　　全力推進醫(yī)療保障服務標準化規(guī)范化建設，截止十月底醫(yī)療費用刷卡、手工結算共xx.x萬人次，報銷金額共計xxxxx.xx萬元；各類備案xxxx人次，辦理家庭賬戶共濟劃賬xxxx人次。

　　一是兩定單位管理成效顯著。本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保月結算xxxxx.xx萬元，扣款xx.xx萬元；新增x家單位納入我市醫(yī)藥機構協(xié)議管理；推進長三角醫(yī)保一體化建設，xx家醫(yī)療機構實現(xiàn)跨省、長三角直接結算；夯實數(shù)據(jù)基礎，完成xxxx年總額預算清算工作及xxxx年總額預算指標的下達工作。二是數(shù)據(jù)共享保障基金安全。主動對接xx市疾病預防控制中心，建立死亡人員數(shù)據(jù)共享機制，x-xx月排查死亡人員超xxxx人，發(fā)現(xiàn)死亡未銷人員xxx余人。三是深化“最多跑一次”優(yōu)服務。搭建xx醫(yī)保微信容缺受理平臺，自x月上線以來受理事項xxx件；利用省平臺網(wǎng)上辦理醫(yī)保關系轉移共xxx件；力推“掌上辦”“網(wǎng)上辦”服務，x-xx月我市醫(yī)保業(yè)務累計線上辦比例達到xx.xx%，xx月當月的線上辦比例達到xx.xx%；做好“一件事”平臺事項，截止xxxx年xx月底累計辦理各類一件事xxxx件。

　　二、存在的問題和困難

　�。ㄒ唬┗�金缺口壓力較大

　　一是階段性減征政策造成基金收入下降。截止xx月底，職工醫(yī)�；�金總收入同比下降了x.x%， xxxx年前三季度因疫情減征xxxx萬元，占xxxx年醫(yī)�；�金收入預算的xx.x%。二是x市“一卡通欠款”還款壓力大。截止xx月底，我市尚有應付未付x市本級“一卡通欠款”xxxxx萬元，按期還款難度大。三是預計全年職工和城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金缺口達xxxx萬元。根據(jù)測算職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入為xxxxx萬元，支出需xxxxx萬元，缺口xxxx萬元；城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收入約xxxxx萬元，支出約xxxxx萬元，缺口xxxx萬元。

　�。ǘ�）醫(yī)保改革面臨困難問題較多

　　一是醫(yī)療服務價格改革后續(xù)工作有難度。本次價格改革采用先調整、后考核的模式進行，引導各相關醫(yī)院向使用環(huán)節(jié)要空間，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、醫(yī)用耗材及檢查檢驗方面的使用量騰出空間，雖然已經制定了《醫(yī)療服務價格改革考核辦法》，并與x家醫(yī)院簽訂了控總量騰空間責任書，但實際醫(yī)院的醫(yī)療費用控制如何，使用量空間騰沒騰到位，還需第三方審計，存在一定風險和難度。二是藥品帶量采購的相關問題。醫(yī)療機構反映中選藥品采購不到，造成醫(yī)生無藥可用的窘境，尤其是慢性病藥物頻繁缺貨，基層百姓反映強烈。

　�。ㄈ�）新形勢下經辦力量不足，專業(yè)人才急缺

　　一是醫(yī)保參保業(yè)務劃入后使窗口辦件量每月增加約xxxx人次；二是上級要求民生服務事項xxx%下沉到基層，實現(xiàn)就近辦，四大鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務中心需派駐醫(yī)保工作人員；三是“網(wǎng)辦、掌辦”工作需進行大量的工作引導；四是DRGS落地后缺乏專業(yè)人才，對醫(yī)療機構“高套點數(shù)”、“分解住院”、將住院費用分解至門診、零售藥店單獨自費結算等行為的檢查監(jiān)管缺乏行之有效的監(jiān)管辦法，監(jiān)管力量薄弱。

　　三、xxxx年工作思路

　�。ㄒ唬﹪�繞“高質量”，建立高水平醫(yī)療保障體系。

　　一是提高統(tǒng)籌水平。完成x市域醫(yī)療保障一體化工作，實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療保障一體化發(fā)展，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)保、生育保險、大病保險和醫(yī)療困難救助制度的修改完善。二是健全保障體系。鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系建設，健全籌資和待遇調整機制。發(fā)展商業(yè)健康保險，完善罕見病用藥保障機制。健全困難人員大病保障傾斜機制，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。三是協(xié)同區(qū)域發(fā)展。拓展“一網(wǎng)通辦”服務事項和覆蓋范圍，擴大異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構范圍，探索都市區(qū)范圍醫(yī)保電子憑證、市民卡、健康碼的互認互通，推動跨區(qū)域公共服務共建共享。

　�。ǘ�）圍繞“重績效”，深化醫(yī)保重點領域改革。

　　一是全面推進DRGs點數(shù)付費改革。深入推進在總額預算管理下的醫(yī)保支付方式改革，協(xié)同推進醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）建設，實現(xiàn)“控基金”和“控質量”雙目標。平穩(wěn)組織實施按疾病診斷相關分組（DRGs）點數(shù)法付費，病組入組率達到xx%以上。做好DRGs點數(shù)付費落地后的相關工作。二是深化醫(yī)療服務價格管理改革。適時公布《xx市醫(yī)療服務價格改革方案》，明確騰空間任務，按照“總量控制、結構調整”的原則加強動態(tài)監(jiān)測和考核，規(guī)范醫(yī)療機構的診療行為，在總體上不增加群眾負擔的同時，通過降低藥品、醫(yī)用耗材及檢查檢驗方面的使用量騰出空間。三是推動醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革。按照我省采購方案，對全省定點醫(yī)療機構和定點零售藥店銷售的醫(yī)保藥品，統(tǒng)一按照省平臺覆蓋的藥品品種執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。鼓勵民營醫(yī)院和藥房使用平臺采購，做好民營醫(yī)療機構的賬號申領工作。從源頭上遏制行業(yè)亂象，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，守護好老百姓的“救命錢”。四是不斷推進藥品耗材集中采購改革。按照省、市要求開展藥品帶量采購工作，擠出藥品虛高水份，為改革騰出空間，采購方以量換價、醫(yī)藥企業(yè)以價換量，形成閉環(huán)，切掉不合理的中間環(huán)節(jié)，促使藥品、耗材價格繼續(xù)下降。

　�。ㄈ�）圍繞“防風險”，加強醫(yī)�；�金監(jiān)管。一是充實力強，加強監(jiān)管力度。做好醫(yī)保反欺詐中心成立后的人員招聘、培訓、制度建設等相關工作，盡快投入到基金監(jiān)管的工作中。二是強化基金支付審核。完善智能審核系統(tǒng)，細化健全審核規(guī)則，穩(wěn)步增加智能審核規(guī)則，提升“事后審核”精度，提高大數(shù)據(jù)分析篩查的科學性。加大醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費用審核力度，形成完整的審核結算標準規(guī)范。三是精準編制基金預算。綜合考慮基金自然增長趨勢、政策調整、“一卡通”欠款等因素，兼顧地方財政支付能力，合理編制基金預算，保證基金正常運行。四是積極完善社會監(jiān)管模式。健全醫(yī)保義務監(jiān)督員監(jiān)管制度，對醫(yī)�；�金社會監(jiān)督渠道和方式進一步拓展，加強社會公眾對醫(yī)�；�金監(jiān)管工作的參與度，充分發(fā)揮社會監(jiān)管作用，為醫(yī)療保障事業(yè)做出貢獻。

　　（四）圍繞“強基礎，不斷優(yōu)化經辦服務。一是深化“最多跑一次”改革。依申請政務服務事項全面接入政務服務x.x平臺，政務服務辦件線上受理率達到xx%以上。圍繞公民個人和企業(yè)全生命周期，優(yōu)化提升民生領域“一件事”體驗，深化“一件事”改革系統(tǒng)集成。增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務中心就近辦事項，做到事項真正下沉。二是做好全民參保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳工作。進一步夯實參保率，確保完成上級下達參保率xx%的目標任務，大力推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保“掌上辦、網(wǎng)上辦及“非接觸式繳費”。繼續(xù)落實醫(yī)療救助工作，堅決做到困難群眾xxx%參保，堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。三是強化醫(yī)保隊伍建設。加強醫(yī)保隊伍的管理，抓好黨風廉政和行風建設，加強理論學習，提高隊伍素質；加強制度建設，堵塞風險漏洞；打造“清廉醫(yī)保”品牌，提升知名度。結合“最多跑一次”改革及政府數(shù)字化建設要求，全力推進醫(yī)療保障服務標準化規(guī)范化建設，加強醫(yī)保經辦窗口服務管理，推動醫(yī)保工作高質量發(fā)展，不斷改進工作作風，提升服務水平，打造群眾滿意的醫(yī)保“重要窗口”。

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