縣醫(yī)保局關(guān)于2021年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃

　　今年以來，在縣委、縣政府和上級(jí)主管部門的有力領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我局堅(jiān)持以確�；�金安全為前提，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制和提升服務(wù)能力，全力破解影響醫(yī)保制度運(yùn)行過程中存在的突出問題和困難，著力推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)保工作的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，取得了較好的成效�，F(xiàn)將xxxx年工作總結(jié)和xxxx年工作計(jì)劃報(bào)告如下：

　　一、xxxx年工作成效

　　（一）積極履行職責(zé)，不斷提高醫(yī)療保障水平

　　1、堅(jiān)定不移貫徹執(zhí)行黨的路線方針政策。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，自覺做到“兩個(gè)維護(hù)”，在思想上政治上行動(dòng)上始終同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，堅(jiān)定不移把中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的方針政策落到實(shí)處，絕不搞上有政策、下有對(duì)策，絕不干陽奉陰違之事。

　　2、擴(kuò)面征繳成效顯著。參保擴(kuò)面工作是醫(yī)保工作的重中之重，是提高醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵，是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。為此，我局把這項(xiàng)工作當(dāng)作一項(xiàng)重要工作來抓。一是加大宣傳力度，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、手機(jī)短信、印發(fā)宣傳資料等有效形式，宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民參保。二是出臺(tái)靈活便捷的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷政策，讓廣大群眾獲得看得見的實(shí)惠，吸引居民參保。通過采取這些行之有效的形式，我縣參保率逐年提高。xxxx年，全縣城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)xxxxxx人，參保率達(dá)xxx.xx%，全市排名第一位。

　　3、基金運(yùn)行安全有效。x城鄉(xiāng)醫(yī)保基金：xxxx年收入xxxxx.xx萬元，支出xxxxx.xx萬元，結(jié)余xxxx.xx萬元。目前，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金累計(jì)結(jié)余xxxx萬元。x職工醫(yī)�；�金：xxxx年收入xxxx.xx萬元，支出xxxx.xx萬元，超支xxx.xx萬元。目前，全縣職工醫(yī)�；�金累計(jì)結(jié)余xxxx萬元。

　　4、精準(zhǔn)扶貧支撐有力。為貫徹落實(shí)縣委、縣政府打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的要求，確保健康扶貧各項(xiàng)政策和決策部署落地落實(shí)。我們主要抓了以下幾項(xiàng)工作：一是確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。根據(jù)縣扶貧辦提供的名冊(cè)，確保應(yīng)參保建檔立卡貧困人口全員參保，按時(shí)錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)并做好標(biāo)識(shí)。二是對(duì)建檔立卡貧困人口的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由縣財(cái)政全額代繳，切實(shí)減輕建檔立卡貧困人口的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。三是實(shí)施建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用傾斜支付。對(duì)建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷采取一站式服務(wù)，結(jié)合醫(yī)療救助，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)行政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保傾斜支付。xxxx年，全縣貧困人口基本醫(yī)療報(bào)銷提高xx%，共xxxx人次，提高部分金額xxx萬元；大病保險(xiǎn)報(bào)銷xxxx人次，報(bào)銷金額xxx.x萬元；扶貧特惠保覆蓋率xxx%，報(bào)銷xxxx人次，報(bào)銷金額xxx萬元；貧困人口縣域內(nèi)住院xxxx人次，報(bào)銷金額xxx萬元，綜合報(bào)銷比例xx.xx%。

　　5、就醫(yī)結(jié)算“便民化”。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保群眾，出院時(shí)直接通過“一站式”信息化平臺(tái)在醫(yī)院結(jié)賬。在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保群眾，出院后攜帶身份證、診斷證明、住院發(fā)票等相關(guān)證明到縣醫(yī)保事務(wù)經(jīng)辦中心大廳報(bào)賬，一次性全部辦理，報(bào)銷費(fèi)用直接匯入個(gè)人“一卡通”賬戶。xxxx年，新開通村衛(wèi)生室聯(lián)網(wǎng)xx家，全縣具備條件的xxx家村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)xxx%聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保服務(wù)真正打通最后一公里。

　�。ǘ�）堅(jiān)持民生為大，著力解決群眾的實(shí)際困難。

　　1、“一站式”結(jié)算便民利民。

　　由醫(yī)保部門牽頭，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及結(jié)算平臺(tái)，有機(jī)整合各部門的數(shù)據(jù)、政策、資金和經(jīng)辦資源，建設(shè)了“一站式”結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了健康扶貧“一攬子政策保障、一張卡看病就醫(yī)、一站式即時(shí)結(jié)算、一張單明示待遇”，讓農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)保優(yōu)惠政策應(yīng)享盡享，真正實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”。xxxx年醫(yī)療救助參保資助xxxx人，金額xxxxxxx元 ；政府兜底住院報(bào)賬xxxx人次，支付金額xxxxxxx.xx元；醫(yī)療救助住院報(bào)賬xxxx人次，支付金額xxxxxxx.xx元；醫(yī)療救助門診報(bào)賬xxxxx人次，支付金額xxxxxx.xx元。我縣“一站式”結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)啟動(dòng)早、覆蓋廣、運(yùn)行好，受到省市領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)和群眾的充分認(rèn)可。

　　2、評(píng)審手續(xù)簡(jiǎn)便化。

　　自去年x月份以來，我們按照上級(jí)要求，精簡(jiǎn)辦事材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限，努力實(shí)現(xiàn)“一件事一次辦”。涉及群眾的經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，辦理材料均不超過x種。特殊病種待遇資格有效期延長(zhǎng)為x年，尿毒癥透析治療、腎（肝）移植術(shù)后抗排異、惡性腫瘤的門診醫(yī)療待遇資格有效期延長(zhǎng)x年，有效期內(nèi)不需參加資格復(fù)審。年滿xx歲的老人不需參加特殊病種待遇資格復(fù)審。

　　3、醫(yī)保卡便民新舉措。

　　一是免費(fèi)補(bǔ)卡制卡。從去年x月份以來，減免醫(yī)�？ㄑa(bǔ)卡制卡費(fèi)用，對(duì)所有丟失、損壞醫(yī)�？ǖ膮⒈Ｈ艘宦擅赓M(fèi)補(bǔ)卡。二是方便住院。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，患者無需用醫(yī)保卡，用身份證即可辦理住院手續(xù)。省外異地就醫(yī)的群眾，可憑社�？ó�(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，備案后可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接結(jié)算，減少就醫(yī)墊付資金的壓力。三是推行電子醫(yī)�？ā＝衲陙�，按照國家醫(yī)保局的要求，我們正在大力推行全國統(tǒng)一通用的電子醫(yī)�？ǎ�目前我縣已有x萬多人申請(qǐng)了電子醫(yī)�？ā�

　�。ㄈ�）加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

　　自成立以來，我局采取有效舉措，切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員欺詐騙保行為“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，全力維護(hù)參保群眾的“救命錢”。主要措施有：

　　1、廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，營造濃厚氛圍。積極開展 “打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。在今年x月xx日的全縣專項(xiàng)整治工作會(huì)上，播放了省醫(yī)保局打擊欺詐騙保宣傳片。會(huì)后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織全體醫(yī)務(wù)人員觀看了宣傳片。印刷醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)兩萬余冊(cè)，打擊欺詐騙保宣傳折頁x萬余份，相關(guān)海報(bào)、展板、橫幅xxx副，提高了人民群眾對(duì)醫(yī)保政策和欺詐騙保危害性的認(rèn)識(shí)。在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和公共場(chǎng)所公布了打擊欺詐騙保的舉報(bào)投訴電話，暢通舉報(bào)投訴渠道，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。

　　2、加大監(jiān)管力度，形成高壓態(tài)勢(shì)。今年來，我們共出動(dòng)xx臺(tái)車次，人員xxx人次，對(duì)縣內(nèi)xx家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查。對(duì)查清查實(shí)的違規(guī)行為，依照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采取警示約談、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算等手段從嚴(yán)、從快處理。目前已警示約談協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，終止協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，立案查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家，移送公安機(jī)關(guān)案件x家，已追回違規(guī)資金xxx萬元，拒付違規(guī)資金xx.xx萬元，行政處罰到位資金xxx萬元。

　　二、存在問題

　�。ㄒ唬┙�(jīng)辦人員亟須補(bǔ)充。一方面，原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心加原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心編制總數(shù)為xx個(gè)，去年全縣機(jī)構(gòu)改革后，兩醫(yī)保中心合并整合為縣醫(yī)療保障事務(wù)中心，縣編辦核定編制xx人，相比編制數(shù)減少x個(gè)。另一方面，縣醫(yī)保中心現(xiàn)有在編在崗xx人，空編x個(gè)，監(jiān)管人員和財(cái)務(wù)人員非常緊缺，現(xiàn)有的xx名工作人員不但要承擔(dān)近xx萬參保人員醫(yī)保服務(wù)工作，而且還要負(fù)責(zé)全縣約xx個(gè)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)賬審核、一站式結(jié)算、監(jiān)管、撥付等工作，工作任務(wù)非常繁重。

　　（二）籌資壓力逐年增大。近幾年，城鄉(xiāng)居民籌資政策變化快，xxxx年征繳主體由醫(yī)保部門改為稅務(wù)部門。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)年年提標(biāo)，由xxxx年xx元/人逐年提高到xxxx年xxx元/人，每年人均增加xx元，群眾難以理解和接受，導(dǎo)致群眾家庭成員選擇性參保，增加了醫(yī)�；�金收繳難度。此外，加上我縣為勞動(dòng)力輸出大縣，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年輕人在外打工寄來的錢過日子，舍不得繳納參保資金，更無力為其親屬代繳參保資金。

　　（三）機(jī)制體制尚需完善。自省市縣各級(jí)醫(yī)保局成立以來，出臺(tái)了一系列政策，制定了一系列管理辦法，醫(yī)保體制改革取得了一定成效，但在醫(yī)�；�金監(jiān)督制度體系上還不夠完善，需要進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)制體制建設(shè)，制定更加明確的監(jiān)管制度、監(jiān)管細(xì)則、監(jiān)管手段、監(jiān)管法律法規(guī)，確保基層醫(yī)保部門監(jiān)管工作有章可循，有規(guī)可依。

　�。ㄋ模┗�金監(jiān)管難度增加。新形勢(shì)下，醫(yī)療情況復(fù)雜多變，容易滋生騙�，F(xiàn)象。一方面，部分沒有參保群眾通過用親戚朋友的醫(yī)�？�冒名頂替看病，甚至部分參保群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方串通勾結(jié)騙保時(shí)有發(fā)生。另一方面，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保政策上打折扣，在執(zhí)行上“打擦邊球”，如部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建檔立卡貧困戶住院治療上仍然存在 “小病大治、無病大養(yǎng)”，過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

　　三、xxxx年工作打算

　　xxxx年是“十四五”的開局之年，也是醫(yī)�；�金執(zhí)行市級(jí)統(tǒng)籌動(dòng)態(tài)管理和“醫(yī)共體”改革試點(diǎn)的關(guān)鍵之年，我局將從以下三個(gè)方面開展工作：

　　1、多措并舉，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保征繳工作。

　　參保擴(kuò)面工作是醫(yī)保工作的重中之重，是提高醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵，是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。一方面，加大宣傳力度，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、手機(jī)短信、印發(fā)宣傳資料等有效形式，宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民參保，另一方面，采取有效舉措，創(chuàng)新繳費(fèi)途徑，提高醫(yī)保事務(wù)經(jīng)辦服務(wù)水平，切實(shí)做到便民利民，確保xxxx年全縣城鄉(xiāng)居民參保率超過xx%。

　　2、強(qiáng)化基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

　　一是建立健全監(jiān)管機(jī)制。建立聯(lián)席會(huì)議制度，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保持高壓態(tài)勢(shì)，加大震懾力度，努力形成部門協(xié)同、群眾參與、社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)。二是積極探索監(jiān)管新方式，創(chuàng)新監(jiān)督管理手段。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。

　　3、推進(jìn)改革，著力提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　以“一件事一次辦”改革為總抓手，進(jìn)一步理順體制機(jī)制，優(yōu)化辦事流程，提高辦事效率，讓群眾少跑腿。配合國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心建設(shè)，加快建設(shè)醫(yī)保信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與稅務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接和互聯(lián)互通。采取有效舉措，進(jìn)一步完善醫(yī)保“一站式”結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，使醫(yī)�；�金監(jiān)管更加科學(xué)有效、群眾辦事更加方便快捷。

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