xxxx年以來(lái)，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和x區(qū)局的精心指導(dǎo)下，x市醫(yī)療保障局緊緊圍繞中央“六穩(wěn)”“六保”工作部署，進(jìn)一步完善制度、深化改革、夯實(shí)基礎(chǔ)，把便民惠民、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)作為工作努力方向，推動(dòng)醫(yī)療保障工作的健康向好發(fā)展。現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。
一、xxxx年工作情況
（一）推進(jìn)“黨建引領(lǐng)”工程，干部隊(duì)伍展現(xiàn)新風(fēng)貌
部署開展了黨建引領(lǐng)脫貧攻堅(jiān)、黨建引領(lǐng)基金監(jiān)管、黨建引領(lǐng)醫(yī)保制度改革、黨建引領(lǐng)醫(yī)保作風(fēng)建設(shè)、黨建引領(lǐng)為民辦實(shí)事等活動(dòng)，促進(jìn)黨員干部勇于擔(dān)當(dāng)、勇挑重?fù)?dān)，當(dāng)好廣大參保人“代言人”和醫(yī)�；�“守護(hù)者”，推動(dòng)業(yè)務(wù)工作走上新臺(tái)階。今年來(lái)，我局先后在全區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)切換工作會(huì)議、全區(qū)醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)工作推進(jìn)會(huì)及全區(qū)醫(yī)藥價(jià)格和藥品耗材采購(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上做經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言，有x名黨員獲得市級(jí)表彰。
（二）推進(jìn)“醫(yī)保助力”工程，多線作戰(zhàn)統(tǒng)籌發(fā)力
一是助力“防疫戰(zhàn)疫”。第一時(shí)間向我市定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付專項(xiàng)醫(yī)�；饃xxx萬(wàn)元，全市xx名新冠肺炎確診和疑似患者共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用xx.xx萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷xx.xx萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分則由財(cái)政資金予以兜底解決，患者不需要負(fù)擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用。二是助力“復(fù)工復(fù)產(chǎn)”。實(shí)施階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，共為xxxx家企業(yè)單位減征xxxx.xx萬(wàn)元。廢止醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店總量控制政策，降低準(zhǔn)入門檻，激發(fā)創(chuàng)業(yè)激情。xxxx年，全市申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家，申報(bào)定點(diǎn)零售藥店xxx家，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，申請(qǐng)及新增數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出去年同期。
（三）推進(jìn)“醫(yī)保強(qiáng)基”工程，保障水平有力提升
一是抓好全民參保工作。截至xxxx年xx月xx日，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)合計(jì)xxxxxxx萬(wàn)人，參保繳費(fèi)率達(dá)到xx.xx%。二是鞏固大病保險(xiǎn)。預(yù)撥xxxx萬(wàn)元大病保險(xiǎn)保費(fèi)用于xxxx年度建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)賠付工作，預(yù)撥xxxxx萬(wàn)元大病保險(xiǎn)費(fèi)用于xxxx年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付工作，確保群眾大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付。三是抓好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。截至xx月xx日，全市建檔立卡貧困人口應(yīng)參保xxxxxx人，已參保xxxxxx人，參保率xxx%，建檔立卡貧困人口參保補(bǔ)助已全部落實(shí)到位，住院報(bào)銷比例達(dá)到xx%，門診特殊慢性病報(bào)銷比例達(dá)xx.xx%。xxxx年全市醫(yī)療救助資金資助貧困人口參保支出達(dá)xxxx.xx萬(wàn)元，住院和門診醫(yī)療救助xxxxxx人次，醫(yī)療救助資金支出達(dá)xxxx.xx萬(wàn)元，有力解決貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題。
（四）推進(jìn)“醫(yī)保改革”工程，惠民力度日益增強(qiáng)
一是深化醫(yī)保支付改革。在全市xx家公立二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）付費(fèi)方式改革、在港南區(qū)基層衛(wèi)生院開展按人頭付費(fèi)試點(diǎn)、在覃塘區(qū)實(shí)行縣域醫(yī)共體分工協(xié)作模式醫(yī)�？傤~付費(fèi)、完善全市精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、群眾三方共贏。二是推動(dòng)藥品集中采購(gòu)改革。先后開展了三個(gè)批次的帶量采購(gòu)，總采購(gòu)量xxxx萬(wàn)片（粒、袋、支），采購(gòu)金額xxxx萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格單品種最大降幅達(dá)到xx%，平均降幅xx.xx%，減少藥品費(fèi)用支出xxxxx萬(wàn)元，為群眾減輕了上億元的用藥負(fù)擔(dān)。三是做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄整理和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)督管理工作。對(duì)我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的xxx個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)價(jià)，提價(jià)費(fèi)用由醫(yī)保買單，不增加群眾開支。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的監(jiān)督檢查，確保執(zhí)行規(guī)范。四是推動(dòng)國(guó)家談判藥品在基層落地。開通國(guó)家談判藥品、特藥納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥“雙渠道”管理，試行“處方藥店”，進(jìn)一步優(yōu)化xxx種外購(gòu)藥品辦理流程，讓“救命藥”買得上、買得起，讓患者用藥更便利、更省心。五是全面取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，減少群眾xxxx多萬(wàn)元就醫(yī)費(fèi)用。
（五）推進(jìn)“基金安全”工程，監(jiān)管能力穩(wěn)步增強(qiáng)
一是優(yōu)化兩定機(jī)構(gòu)源頭管理。重新出臺(tái)了我市新的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)協(xié)議及考核辦法，運(yùn)用《協(xié)議》處理各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，其中暫停醫(yī)保協(xié)議x家、警示約談xx家、拒付（追回）醫(yī)保資金xxx家次、責(zé)令限期整改xx家次、通報(bào)批評(píng)xx家次。二是保持基金嚴(yán)管高壓執(zhí)法態(tài)勢(shì)。對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx家、定點(diǎn)零售藥店xxx家xxx%完成全覆蓋檢查考核，并聯(lián)合市衛(wèi)健委重點(diǎn)對(duì)全市二級(jí)及以上的xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了自查自糾監(jiān)督檢查。全年共計(jì)拒付（追回）醫(yī)保資金xxxx.xx萬(wàn)元，為xxxx年拒付（追回）金額的x.xx倍。三是構(gòu)建基金社會(huì)共治機(jī)制。聘請(qǐng)醫(yī)�；鹕鐣�(huì)義務(wù)監(jiān)督員xx名，與衛(wèi)健委建立了聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，并引入第三方力量積極參與數(shù)據(jù)分析，逐漸建立起醫(yī)�；鹕鐣�(huì)共治機(jī)制。四是探索實(shí)施基金稽核智能監(jiān)控方式。于xx月份部署在專科醫(yī)院開展醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)管試點(diǎn)工作，計(jì)劃明年x月份上線試運(yùn)行。
（六）推進(jìn)“醫(yī)保經(jīng)辦”工程，服務(wù)水平有所提升
一是打造醫(yī)保“最多跑一次”改革品牌。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”作用，將xx個(gè)高頻醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)推行網(wǎng)上經(jīng)辦，網(wǎng)辦率達(dá)xx%，業(yè)務(wù)提速達(dá)xx%，采取“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，真正實(shí)現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”。二是大力推進(jìn)服務(wù)下沉。將企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記工作職能下放至城區(qū)醫(yī)保局，實(shí)現(xiàn)開辦企業(yè)x.x個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)工商登記的同時(shí)，即時(shí)辦結(jié)醫(yī)保參保登記。將轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明、異地就醫(yī)備案、慢性病待遇資格確認(rèn)、談判藥及特殊用藥審批、醫(yī)保結(jié)算單據(jù)打印等服務(wù)事項(xiàng)，下放到定點(diǎn)醫(yī)院辦理，更好的方便廣大參保群眾辦理業(yè)務(wù)。三是提升異地就醫(yī)便捷結(jié)算服務(wù)水平。全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，xxxx年為異地參保人員提供醫(yī)保服務(wù)xxxxxx人次，涉及醫(yī)保費(fèi)用xxxx萬(wàn)元。
二、存在問(wèn)題
一是監(jiān)管機(jī)制尚需完善。目前還存在監(jiān)管手段單一、監(jiān)管范圍有缺失、調(diào)查取證難度大等問(wèn)題，尤其是異地就醫(yī)管理缺乏有效的監(jiān)管，減低了對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約和震懾力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院、誘導(dǎo)住院等欺詐騙保行為還或多或少地存在。二是我市部分醫(yī)保政策跟不上當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的發(fā)展，特別是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療的政策上存在漏洞，需要進(jìn)一步完善。
三、xxxx年工作計(jì)劃
（一）聚焦群眾期盼，打好“民生改善”立體戰(zhàn)
一是做細(xì)做實(shí)醫(yī)療待遇保障。對(duì)照國(guó)家醫(yī)保待遇清單，全面梳理醫(yī)保待遇政策，研究清理規(guī)范措施，確保政策銜接和平穩(wěn)過(guò)渡。二是鞏固醫(yī)保扶貧成效。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保扶貧從五重保障過(guò)渡到三重保障，保持醫(yī)保扶貧政策總體穩(wěn)定，通過(guò)減輕建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而激發(fā)貧困地區(qū)貧困人口內(nèi)生動(dòng)力，激勵(lì)有勞動(dòng)能力的低收入人口勤勞致富。二是持續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。探索完善大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障水平、籌資機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范，探索將失獨(dú)失能老人、職業(yè)病患者等弱勢(shì)群體逐步納入醫(yī)療救助范圍，使基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助銜接緊密、精準(zhǔn)發(fā)力，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)。三是改革完善職工醫(yī)保政策。開展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)制，明確繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限和待遇享受條件，填補(bǔ)制度漏洞；重新明確生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保基金收支平衡；完善職工門診特殊慢性病制度，規(guī)范門診特殊慢性病待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度保障；重新制定公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療參保繳費(fèi)和待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)廣大干部職工合法權(quán)益。
（二）聚焦機(jī)制創(chuàng)新，打好“改革發(fā)展”攻堅(jiān)戰(zhàn)
一是將“最多跑一次”改革進(jìn)行到底。緊扣醫(yī)保辦事“零跑腿”的目標(biāo)要求，從參保群眾看病報(bào)銷“關(guān)鍵小事”入手，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)部流程，完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)，深入推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”，“掌上辦”，民生事項(xiàng)“一證通辦”，讓數(shù)據(jù)多跑腿，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。二是深化藥品耗材集中采購(gòu)改革。跟蹤督促公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和x區(qū)藥品集中采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果，落實(shí)藥品帶量采購(gòu)等政策措施，促使藥品總費(fèi)用合理下降。三是深入推進(jìn)藥價(jià)保聯(lián)動(dòng)改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總體原則，進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。
�。ㄈ┚劢够鸱�(wěn)定，打好“基金監(jiān)管”持久戰(zhàn)
一是建立健全監(jiān)督檢查制度。健全醫(yī)保經(jīng)辦日常巡查、專項(xiàng)檢查和醫(yī)保行政部門飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查相結(jié)合的綜合檢查制度。二是建立醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，確保檢查公平、公正、公開。三是建立綜合監(jiān)管制度。建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)、公安等多部門的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席機(jī)制和部門協(xié)調(diào)規(guī)范，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，聯(lián)合懲戒。四是保持打擊欺詐騙保的高壓治理。持續(xù)加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員違規(guī)違約、欺詐騙保行為的稽核檢查和查處力度。五是加強(qiáng)醫(yī)�；鹬腔郾O(jiān)管建設(shè)。完善基金監(jiān)管方式，完善信息化建設(shè)，引入第三方大數(shù)據(jù)監(jiān)控分析服務(wù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息化手段加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管。
�。ㄋ模┚劢贯t(yī)保提質(zhì)增效，打好“醫(yī)保支付”轉(zhuǎn)型戰(zhàn)
一是加強(qiáng)醫(yī)�？傤~預(yù)算管理。圍繞控制醫(yī)�；鹂偙P子，強(qiáng)化醫(yī)�；鹬С鲈鏊俸椭С隹傤~“兩控管理”，完善醫(yī)�；痤A(yù)算核定、盈虧分擔(dān)、年終結(jié)算、績(jī)效評(píng)價(jià)等操作規(guī)范。二是深化疾病診斷相關(guān)分組（ DRG ）付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步控制基金支出快速增長(zhǎng)。三是推進(jìn)基層門診按人頭付費(fèi)。總結(jié)港南試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步理清思路，結(jié)合縣域醫(yī)共體“把患者留在基層”的改革要求，發(fā)揮醫(yī)�；鸬碾p向引導(dǎo)作用。
�。ㄎ澹┚劢龟�(duì)伍建設(shè)，打好“基礎(chǔ)提升”陣地戰(zhàn)
一是抓好機(jī)關(guān)黨的建設(shè)。全面落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，持續(xù)推進(jìn)黨組織規(guī)范化建設(shè)，以黨建帶群團(tuán)，以黨建促業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，用扎實(shí)的黨建工作推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。二是強(qiáng)化干部隊(duì)伍能力提升。多種途徑強(qiáng)化干部思想政治、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，優(yōu)化激勵(lì)考核機(jī)制，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，充分激發(fā)干部干事創(chuàng)業(yè)內(nèi)生動(dòng)力，錘煉一支有新氣象、新?lián)?dāng)、新作為的醫(yī)保干部隊(duì)伍。三是落實(shí)裝備保障。加強(qiáng)與黨委政府的請(qǐng)示匯報(bào)，加強(qiáng)與相關(guān)部門的聯(lián)系溝通，在辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)施、執(zhí)法裝備上加大投入，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供物力保障。
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