縣醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下步工作打算

　　xxxx年全縣醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆三中、四中、五中全會(huì)精神，按照上級(jí)醫(yī)療保障部門和縣委、縣政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，以貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》為核心，完善制度、健全機(jī)制、深化改革、優(yōu)化服務(wù)，不斷提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，推動(dòng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，各項(xiàng)工作有序開展，根據(jù)安排，現(xiàn)將工作開展情況匯報(bào)如下。

　　一、工作開展情況

　�。ㄒ唬┖葑ヂ鋵�(shí)，序時(shí)推進(jìn)各項(xiàng)民生工程工作

　　一是創(chuàng)新方式，圓滿完成xxxx年城鄉(xiāng)居民參保任務(wù)。在以往上門收費(fèi)、手工開票、手工錄入征收方式的基礎(chǔ)上，開通網(wǎng)上繳費(fèi)功能，凡我縣戶籍人口無論身處何地均可通過微信公眾號(hào)、皖事通APP等網(wǎng)上繳費(fèi)方式進(jìn)行繳費(fèi)，線上繳費(fèi)達(dá)x.x億元，線上繳費(fèi)率達(dá)xx%以上，不僅方便外出務(wù)工人員參保，數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量也得到了保證，較手工繳費(fèi)信息錯(cuò)誤率大大降低，xx縣城鄉(xiāng)居民系統(tǒng)參保人數(shù)xxx.x萬人，占市級(jí)下達(dá)任務(wù)（xxxxxxx人）的xxx.xx%，超額完成年度參保任務(wù)。二是應(yīng)保盡保，大病保險(xiǎn)參保實(shí)現(xiàn)參保人群全覆蓋。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合理有效銜接，大病保險(xiǎn)制度覆蓋全體參保居民，大病保險(xiǎn)保障水平穩(wěn)步提高，截至目前，大病保險(xiǎn)共賠付xxxxx人次，金額xxxx.xx萬元，賠付比例xx.xx %。三是穩(wěn)步推進(jìn)、切實(shí)做好醫(yī)療救助工作。制定《xx縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案》，完善制度，嚴(yán)格程序，規(guī)范操作，各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作有序開展，穩(wěn)步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)資助困難群眾參保全覆蓋，住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，切實(shí)減輕了困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。截至目前，全縣共資助困難人員參保xxxxxx人次，代繳資金xxxx.x萬元。直接救助xxxxx人次，資金xxxx.xx萬元。

　�。ǘ�）創(chuàng)優(yōu)服務(wù)，有效保障參�；颊哚t(yī)療待遇

　　一是規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。以“行風(fēng)建設(shè)提升年”活動(dòng)為抓手，不斷提升服務(wù)群眾的能力和水平。按照《x省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程（試行）》《x省醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)規(guī)范（試行）》及市局文件要求，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南，積極規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理工作各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的辦理規(guī)則與工作程序。二是強(qiáng)化窗口管理。嚴(yán)格落實(shí)“六統(tǒng)一”和“四最”的要求，出臺(tái)首問負(fù)責(zé)制、一次性告知制等九項(xiàng)制度，加強(qiáng)窗口管理，提升服務(wù)質(zhì)量。三是創(chuàng)新工作方式。積極推行網(wǎng)上辦、掌上辦、預(yù)約辦、延時(shí)辦，為辦事群眾提供更多的選擇，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，拓寬辦事渠道，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。四是優(yōu)化報(bào)銷流程 。參�；颊咴谑袃�(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可持醫(yī)�？�、醫(yī)保電子憑證或身份證直接刷卡結(jié)算各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇；參�；颊叩绞型舛�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案后，直接持社�？ɑ蛏矸葑C刷卡結(jié)算各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等待遇實(shí)現(xiàn)一窗口受理、一單制結(jié)算、一站式辦結(jié)，極大地方便了參�；颊呦硎芨黜�(xiàng)保險(xiǎn)待遇。截至目前，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)分別為x.x萬人、x.x萬人、xxx.x萬人；xxxx年上半年，征收各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用xxxxxx萬元；支出各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇xxxxx萬元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為xx.xx%，普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為xx.xx%。

　�。ㄈ�）持續(xù)發(fā)力，構(gòu)筑脫貧人口醫(yī)療保障防護(hù)網(wǎng)

　　一是落實(shí)脫貧人口綜合醫(yī)保待遇。加大醫(yī)保政策落實(shí)力度，持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障助力脫貧攻堅(jiān)成果，全面對(duì)接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，為脫貧人口構(gòu)筑更加穩(wěn)固的醫(yī)療保障防護(hù)網(wǎng)。截至目前，全縣共享受“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策的已脫貧患者xxxxx人次，城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金支付xxxx.xxxx萬元、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xxxx.xxxx萬元 、醫(yī)療救助補(bǔ)償xxxx.xxxx萬元、政府兜底xxxx人次xxx.xxxx萬元，住院實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到xx.xx%；脫貧人口慢性病“xxx”補(bǔ)償xxxxx人次xxx.xxxx萬元，慢性病門診補(bǔ)償比xx.xx%，切實(shí)減輕了脫貧人口的就醫(yī)壓力。二是全面實(shí)施參保代繳政策。脫貧人口資助參保費(fèi)用納入政府財(cái)政預(yù)算，確保脫貧人口應(yīng)保盡保。xxxx年全縣脫貧人口資助參保xxxxx人，資助資金xxxx.xx萬元，實(shí)現(xiàn)脫貧人口參保全覆蓋。三是扎實(shí)開展動(dòng)態(tài)調(diào)整和信息核查工作。定期進(jìn)行脫貧人口數(shù)據(jù)核查和動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)補(bǔ)錄新增脫貧人口參保信息，確保脫貧人口能夠及時(shí)享受健康脫貧政策。截至目前，補(bǔ)錄脫貧人口參保信息xxx人，修改脫貧人口屬性xxx人，退出脫貧人口xxxx人，保證了脫貧人口參保信息的精準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋。四是做好集中排查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)幫扶工作。制定《xx縣醫(yī)療保障局鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果集中排查和健全防止返貧致貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)幫扶機(jī)制實(shí)施方案》，并組織實(shí)施。建立部門篩查預(yù)警機(jī)制，按月篩查醫(yī)保結(jié)算信息，并將核查結(jié)果反饋有關(guān)部門；建立因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加大醫(yī)療救助力度，及時(shí)將符合政策的人員納入醫(yī)療救助幫扶范圍；優(yōu)化慢性病幫辦服務(wù)，簡(jiǎn)化辦理流程，及時(shí)鑒定辦證。

　　（四）強(qiáng)力推進(jìn)，專項(xiàng)治理醫(yī)保違法違規(guī)行為

　　一是精心部署。下發(fā)《關(guān)于立即開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理“回頭看”工作的通知》，制定《xxxx年全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》，由分管副縣長(zhǎng)組織召開全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作會(huì)議，對(duì)專項(xiàng)治理工作進(jìn)行安排部署；二是分組包保。制定《xx縣醫(yī)�；�金監(jiān)管包保督查工作方案》，由局領(lǐng)導(dǎo)及兩中心負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)行分組包保制度，按照我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理治理工作方案及相關(guān)制度，按月對(duì)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任；三是精準(zhǔn)篩查。按照省市統(tǒng)一部署，將檢查重點(diǎn)確定為平時(shí)舉報(bào)線索集中的、專項(xiàng)治理行動(dòng)中違規(guī)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析篩查，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)全面檢查，為工作有序開展夯實(shí)基礎(chǔ)；四是全面檢查。通過配合檢查、飛行檢查、交叉互查、包保檢查、突擊夜查等多種方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋、地毯式檢查。五是創(chuàng)新監(jiān)管。實(shí)行派駐監(jiān)督，由縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向兩個(gè)醫(yī)共體牽頭單位擇優(yōu)選派x名醫(yī)保監(jiān)督員，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管關(guān)口前移，強(qiáng)化基金使用全過程監(jiān)管；強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，面向社會(huì)公開選聘x名縣級(jí)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、媒體人員參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。落實(shí)智能監(jiān)控建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。xxxx年截止x月底，通過醫(yī)保基金稽查、自查自糾、日常醫(yī)務(wù)審核扣款，全縣共追回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)資金xxx.xx萬元；暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)x家，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家；通報(bào)批評(píng)xx家。

　�。ㄎ澹┩怀鲋攸c(diǎn)，不斷推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)保改革政策落地見效

　　一是積極推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行工作。充分調(diào)動(dòng)信息技術(shù)力量，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造工作，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)積極穩(wěn)妥推進(jìn)xx項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，為統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)上線奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是落實(shí)好國(guó)家、省組織的藥品和耗材集中采購(gòu)工作。組織實(shí)施國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品帶量采購(gòu)在我縣的落地實(shí)施，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)、使用國(guó)家集采和省談判的藥品、高值耗材，進(jìn)一步降低醫(yī)�；�金支出，惠及廣大患者。截止目前，完成第一批和第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)保量采購(gòu)工作，做好第三、四、五批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)報(bào)量和采購(gòu)工作。三是積極推進(jìn)支付方式改革。按照市局統(tǒng)一部署，組織縣域內(nèi)x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DIP付費(fèi)試點(diǎn)，積極推進(jìn)DIP付費(fèi)方式改革國(guó)家試點(diǎn)工作。四是規(guī)范非乙類醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)程序。明確我縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx萬元以下非乙類醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)程序，截止目前，共受理x家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)x臺(tái)xx萬以上xx萬以下醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)申請(qǐng)，已進(jìn)入縣公共資源交易服務(wù)中心集中采購(gòu)。

　�。�六）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作

　　一是嚴(yán)格“三藥”銷售管理。xxxx年新冠肺炎疫情以來，嚴(yán)格定點(diǎn)藥店感冒藥、退燒藥和腹瀉藥銷售管理，實(shí)行持證購(gòu)藥，實(shí)名制登記管理，每天定時(shí)統(tǒng)計(jì)并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別報(bào)縣疫情防控指揮部辦公室和市醫(yī)療保障局，統(tǒng)一信息使用。二是組織開展疫情防控督查。x月xx日起，我省x市、x市連續(xù)報(bào)告新增新冠肺炎確診病例后，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店疫情防控管理，縣醫(yī)保局x分組對(duì)全縣xxx家定點(diǎn)藥店進(jìn)行了全覆蓋檢查，現(xiàn)場(chǎng)填寫檢查記錄xxx多份，發(fā)出《整改通知書》xx多份，通過督查檢查，定點(diǎn)藥店防控意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。三是及時(shí)撥付疫苗接種費(fèi)用。截至目前，已支付縣內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫苗接種費(fèi)用xxxxxx人次計(jì)xxxxxx元。

　�。ㄆ撸┘訌�(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，法治建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)

　　緊緊圍繞縣委、縣政府科學(xué)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)和諧，積極開展黨建和意識(shí)形態(tài)工作，明確各股室、事業(yè)單位積極配合，牢牢掌握意識(shí)形態(tài)工作的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)、主動(dòng)權(quán)、管理權(quán)和話語權(quán)，切實(shí)把意識(shí)形態(tài)和黨建工作擺上了重要日程。深入開展“三個(gè)以案”警示教育“回頭看”，引導(dǎo)黨員干部學(xué)黨史、悟思想、辦實(shí)事、開新局，深刻理解學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記考察x及在扎實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)三角一體化發(fā)展座談會(huì)上講話精神，推進(jìn)學(xué)習(xí)常態(tài)化、制度化建設(shè)。扎實(shí)推進(jìn)開展文明創(chuàng)建工作，文明意識(shí)得到加強(qiáng)。堅(jiān)持以黨的建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，以黨的十九大、十九屆四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，扎實(shí)開展法治政府建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹總書記全面依法治國(guó)新理念新思想新戰(zhàn)略，做到依法行政、依法管理，加強(qiáng)法治宣傳力度，落實(shí)普法責(zé)任制，努力創(chuàng)造和諧穩(wěn)定、積極向上的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展法治環(huán)境。

　　二、存在的問題

　　（一）基層機(jī)構(gòu)不健全。醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作以及醫(yī)療救助工作，以前分別由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦承擔(dān)初審、上報(bào)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集錄入工作，以上職能劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局后，由于縣醫(yī)保局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有辦事機(jī)構(gòu)，群眾辦事十分不便。

　�。ǘ�）基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻。我縣脫貧人口門診、住院人次較多，醫(yī)療費(fèi)用支出過大；縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，參保患者外出就醫(yī)較多，加大了監(jiān)管的難度，增加了基金的風(fēng)險(xiǎn)。

　　三、下步工作謀劃

　�。ㄒ唬┏掷m(xù)開展好黨史學(xué)習(xí)教育和“我為群眾辦實(shí)事”活動(dòng)。結(jié)合開展黨史學(xué)習(xí)教育，進(jìn)一步加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)保治理和服務(wù)能力。按照“行風(fēng)建設(shè)提升年”活動(dòng)方案，分步實(shí)施，進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)辦理規(guī)范化、流程化，努力提升服務(wù)效率；圍繞群眾“急難愁盼”問題，開展“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)，切實(shí)為參保群眾辦實(shí)事、解難題。

　�。ǘ�）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，采取智能監(jiān)控，建立綜合監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制等方式，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，切實(shí)取得專項(xiàng)治理實(shí)效。

　�。ㄈ�）推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域改革。按照省市統(tǒng)一部署，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域改革，進(jìn)一步完善藥品招標(biāo)采購(gòu)政策，保障患者用藥需求；落實(shí)DIP醫(yī)保支付方式改革任務(wù)，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)工作。

　　（四）夯實(shí)醫(yī)療保障基礎(chǔ)工作。繼續(xù)做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，通過擴(kuò)大范圍，簡(jiǎn)化手續(xù)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算備案率和結(jié)算率；分類制定xxxx年度醫(yī)療保障部門牽頭實(shí)施的x項(xiàng)民生工程實(shí)施方案和考評(píng)辦法，強(qiáng)化工作績(jī)效評(píng)價(jià)，確保各項(xiàng)民生工程任務(wù)順利完成。

　�。ㄎ澹┳龊脁xxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作。進(jìn)一步改進(jìn)籌資辦法、拓寬繳費(fèi)渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉(xiāng)居民參保籌資水平，擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面。

　�。�六）鞏固醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。按照省市統(tǒng)一部署，優(yōu)化調(diào)整現(xiàn)行健康脫貧綜合醫(yī)保政策，在堅(jiān)持基本醫(yī)保制度普惠性的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果。穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，堅(jiān)持分類管理，分層保障，精準(zhǔn)發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。建立防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。

　�。ㄆ撸┏掷m(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政工作。以“三個(gè)以案”警示教育為抓好，堅(jiān)持以黨的建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，切實(shí)加強(qiáng)黨的思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、反腐倡廉建設(shè)、制度建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政工作。

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