醫(yī)療保障局醫(yī)保工作上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

　　xxxx年上半年，區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，創(chuàng)新工作機(jī)制，改進(jìn)工作作風(fēng)，完善醫(yī)療保障制度，確保醫(yī)保工作平穩(wěn)有序推進(jìn)，現(xiàn)將xxxx年上半年有關(guān)工作匯報如下:

　　一、所做主要工作

　　（一）機(jī)構(gòu)改革穩(wěn)步推進(jìn)

　　自x月xx日組建區(qū)醫(yī)療保障局以來，按照機(jī)構(gòu)改革要求及時抓好班子配備、集中辦公、人員轉(zhuǎn)隸、資產(chǎn)和印章刻制等工作，全局工作人員思想穩(wěn)定，工作激情高，各項工作穩(wěn)步推進(jìn)。

　　（二）醫(yī)保扶貧有序運行

　　今年共為xxxxx名城鄉(xiāng)貧困人口代繳醫(yī)療保費xxxx萬元，實現(xiàn)了全區(qū)城鄉(xiāng)貧困人口參保全覆蓋；規(guī)范“四道醫(yī)療保障線”補償順序，每道醫(yī)療保障線不成為下一道醫(yī)療保障線的前置條件，貧困人口住院報賬比例控制xx%左右。

　　xxxx年x-x月份，全區(qū)城鄉(xiāng)貧困人口住院補償 xxxxx人次，醫(yī)療總費用 xxxx.xx萬元，四道醫(yī)療保障線合計補償xxxx.xx 萬元，報銷率為 xx.xx%；個人自付xxx.xx 萬元，自付比為 x.xx%。

　　（三）基金監(jiān)管更加有力

　　為確保醫(yī)保基金安全運行，我局對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店不定期實施稽核檢查，稽核檢查根據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑似異常數(shù)據(jù)和投訴舉報線索，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞醫(yī)�；�金支付的住院費用展開，重點查處掛床或冒名住院、放寬入院指征、分解住院、不合理用藥、不合理檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費等醫(yī)療違規(guī)行為。對定點藥店重點檢查藥品進(jìn)銷存臺賬、是否串換藥品、醫(yī)保支付單日限額、單味中藥飲片不予支付、藥店接口流水和醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對等行為。會同區(qū)衛(wèi)健委共同聘請xx名區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)專家，作為全區(qū)首批醫(yī)療保障醫(yī)學(xué)專家?guī)斐蓡T，參與對醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)的稽核工作，做到讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，緩解了我局缺乏專業(yè)人員的困境。

　　通過嚴(yán)查細(xì)管，約談定點醫(yī)院x家，定點藥店x家，解除醫(yī)保定點協(xié)議藥店x家，追回醫(yī)�；�金xx.x萬元，

　�。ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)更加便捷

　　優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)到xx區(qū)外x市范圍內(nèi)公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)送電子版登記表到區(qū)醫(yī)保局，由區(qū)醫(yī)保局安排專人在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，參保人員不用來我局即可在就診醫(yī)院刷醫(yī)�？ńY(jié)算。

　　維持零星報銷網(wǎng)點。零星報銷網(wǎng)點由原來僅xx區(qū)人民醫(yī)院一家增加到xx家，參保人員可自主選擇xx區(qū)人民醫(yī)院、xx區(qū)婦保院或戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近報銷。

　　（五）“暖心基金”更加溫暖

　　為切實解決“因病致貧、因病返貧”問題，進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保障制度，我區(qū)設(shè)立了醫(yī)療保障“暖心基金”。“暖心基金”補償范圍及標(biāo)準(zhǔn)：x、城鄉(xiāng)貧困人口經(jīng)“四道醫(yī)療保障線”報賬后，報賬比例不足xx%，補足xx%的差額部分。x、非貧困人口城鄉(xiāng)居民住院（不含生育及意外傷害）經(jīng)醫(yī)保保障、民政醫(yī)療救助后，醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用年度內(nèi)個人自負(fù)金額累計達(dá)到x萬元以上部分補償xx%。“暖心基金”補償起付線按年度累計，年補償封頂線x萬元。截止x月，共籌資xxx萬元，撥付補償資金xxx.x萬元，補償xxx人次。

　�。�六）為民服務(wù)更加有效

　　進(jìn)一步全面梳理醫(yī)�；�本公共服務(wù)事項和經(jīng)辦流程，積極推行告知承諾制，按照“能簡則簡”的原則，大力精簡各類辦事證明材料，推動更多事項網(wǎng)上辦理，最大限度方便群眾辦事。我局在去年取消的x類xx項精簡材料清單基礎(chǔ)上，今年又取消了x項事項證明材料。對取消調(diào)整的證明事項材料，一律不再要求參保單位或參保群眾提供。對取消調(diào)整證明事項所涉及的業(yè)務(wù)，及時修訂了有關(guān)政策文件，優(yōu)化了辦事流程，更新了辦事指南，確保了相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦平穩(wěn)順利。同時加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外塑形象，提高為民服務(wù)水平。

　　二、主要做法

　�。ㄒ唬╄b定快。組織專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)對門診特殊慢性病進(jìn)行現(xiàn)場鑒定。門診特殊慢性病認(rèn)定周期在原來xx天縮短至xx天的基礎(chǔ)上，與區(qū)衛(wèi)健委一起組織區(qū)人民醫(yī)院專家到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行現(xiàn)場鑒定，極大地方便了慢性病患者。

　�。ǘ�）辦結(jié)快。為提高醫(yī)保報賬和資金撥付效率，規(guī)范審批流程，多次組織學(xué)習(xí)《關(guān)于實行醫(yī)保報賬限時辦結(jié)制度的通知》，讓制度入腦入心，讓工作提速提效。

　�。ㄈ�）繳費快。xxxx年x月至x月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期，繼續(xù)利用微信繳費，讓參保人員隨時隨地可繳費參保，極大方便了群眾。

　�。ㄋ模┎樵兛�。年初在全省率先開發(fā)建立貧困戶住院報賬查詢系統(tǒng)，在“xx區(qū)醫(yī)保”微信公眾號設(shè)立了貧困戶住院報賬查詢模塊，每月定期更新數(shù)據(jù)，只要輸入貧困戶住院患者身份證號碼即可查詢住院報銷待遇享受情況。

　　三、存在的問題

　�。ㄒ唬┎块T共享數(shù)據(jù)信息尚未完善。

　�。ǘ�）基金安全存在隱患。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在過度治療、過度檢查、過度用藥等行為。

　�。ㄈ�）統(tǒng)籌地區(qū)外零星報銷錄入方式非常耗時，錄入時需將住院費用清單所有項目都要錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，工作量大，效率低，報賬進(jìn)度慢。

　�。ㄋ模┽t(yī)保隊伍建設(shè)有待加強(qiáng)。區(qū)醫(yī)保局事多人少，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員更少，要監(jiān)管xx家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、xx家定點藥店，力不從心。

　　四、xxxx年下半年工作計劃

　�。ㄒ唬┳龊酶母餀C(jī)構(gòu)。一是根據(jù)市里的統(tǒng)一安排，做好職能劃轉(zhuǎn)工作，將工傷保險征繳、待遇享受職能劃轉(zhuǎn)至區(qū)人社局。二是根據(jù)區(qū)里統(tǒng)一部署，推進(jìn)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革，將事業(yè)性質(zhì)的原區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)管理局改革到位。

　�。ǘ�）做好醫(yī)保扶貧工作

　　繼續(xù)做好“四道醫(yī)療保障線”工作，努力做好醫(yī)療保障“暖心基金”和“四道醫(yī)療保障線”一站式結(jié)算中心的正常運行工作，使醫(yī)保扶貧成為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的有力保障。

　�。ㄈ�）做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)和零星報銷工作

　　加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)和零星報銷工作，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升服務(wù)效率，精簡備案手續(xù)。

　�。ㄋ模┳龊没�金監(jiān)管工作

　　加強(qiáng)對醫(yī)保目錄外費用的監(jiān)管，實行專人審批制，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字審批才能使用；進(jìn)一步完善規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理，發(fā)揮醫(yī)療保險在線智能監(jiān)控審核系統(tǒng)作用，提高監(jiān)管水平和效率；與區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合行動開展醫(yī)務(wù)監(jiān)督，整治醫(yī)療亂象，查處典型案件，提高威懾力；進(jìn)一步完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，建立健全基金預(yù)算、決算制度，加強(qiáng)醫(yī)�；�金的預(yù)算、分析、控制、決算和稽核、檢查工作，確�；�金的安全運行。

　�。ㄎ澹┳龊脭�(shù)據(jù)信息共享工作

　　與公安、民政等部門積極溝通，在平臺上實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，簡化辦事程序，讓辦事群眾享受到利民、便民、快捷、方便的服務(wù)。

　�。�六）做好醫(yī)保政策宣傳工作

　　通過微信公眾號、x手機(jī)報（xx版）、宣傳手冊、電視新聞、精準(zhǔn)扶貧政策明白卡等方式面向社會宣傳醫(yī)保政策；通過駐村工作隊及幫扶干部對貧困戶做好“四道醫(yī)療保障線”政策宣傳工作；通過各級醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在居民看病、購藥時，告知、宣傳相關(guān)政策。

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