縣醫(yī)療保障局工作總結(jié)和工作思路

　　今年以來(lái)，xx縣醫(yī)保局始終把落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任作為首責(zé)，深入學(xué)習(xí)黨的十九大、十九屆五中全會(huì)精神和習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，全面貫徹落實(shí)全國(guó)、省、市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，在規(guī)范管理上下功夫，進(jìn)一步完善制度、深化改革、夯實(shí)基礎(chǔ)，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)療保障工作健康向好發(fā)展�，F(xiàn)將工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：

　　一、xxxx年工作開(kāi)展情況

　　x-xx月份，全縣職工醫(yī)�；�金收入xxxxx萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)xx.x%，支出xxxxx.xx萬(wàn)元，同比下降xx%，當(dāng)期結(jié)余xxxx.xx萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入xxxxx萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)x.xx%，支出xxxxx.xx萬(wàn)元，同比下降xx%，當(dāng)期結(jié)余xxxxx.xx萬(wàn)元，醫(yī)�；�金運(yùn)行總體平穩(wěn)。

　　（一）聯(lián)防聯(lián)控，全面打贏疫情防控狙擊戰(zhàn)

　　我局在做好常態(tài)化疫情防控和支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)上下功夫。一是保障救助資金到位。對(duì)收治醫(yī)院預(yù)撥資金新型冠狀病毒感染肺炎救治專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保基金xxx萬(wàn)元，減輕墊付壓力，確保患者不因費(fèi)用影響就醫(yī)。同時(shí)，增加新型冠狀病毒核酸和抗體檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、發(fā)熱門(mén)診患者等重點(diǎn)人群進(jìn)行全員檢測(cè)。二是保持藥價(jià)充足穩(wěn)定。建立巡查小組，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的抗病毒藥品、口罩、消毒用品等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，管控趁機(jī)哄抬物價(jià)、醫(yī)用耗材價(jià)格等違規(guī)行為，保證市場(chǎng)供應(yīng)充足、穩(wěn)定。三是扶持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。開(kāi)展階段性減征和緩繳企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工作，惠及全縣xxxx余家企業(yè)，階段性減征x-x月份職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)xxxx萬(wàn)元。同時(shí)，開(kāi)設(shè)醫(yī)保服務(wù)專(zhuān)線、醫(yī)保窗口微信群，引導(dǎo)企業(yè)和市民進(jìn)行“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，減少人群聚集，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　（二）凝心聚力真抓實(shí)干，確保完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)

　　1、推進(jìn)醫(yī)保改革工作。一方面推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。以“控基金”和“提質(zhì)量”為雙目標(biāo)，實(shí)施基金支出總額預(yù)算管理，開(kāi)展住院費(fèi)用按DRGs付費(fèi)方式，在全縣xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式，病組入組率達(dá)xxx%。截止x月底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)余額達(dá)xxxx.x萬(wàn)元，職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)余額達(dá)xxxx.x萬(wàn)元。開(kāi)展門(mén)診按人頭付費(fèi)改革。引導(dǎo)基層簽約醫(yī)生主動(dòng)為參保人提供全過(guò)程健康管理。聯(lián)合衛(wèi)健、財(cái)政等部門(mén)制定對(duì)醫(yī)共體醫(yī)院的相關(guān)考核辦法，編排xxxx年醫(yī)共體門(mén)診按人頭總額預(yù)算金額，與醫(yī)共體簽訂門(mén)診按人頭付費(fèi)改革醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。另一方面深化藥品集中采購(gòu)制度的改革。全力確保國(guó)家藥品帶量采購(gòu)落實(shí)，做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍第一批、第二批的實(shí)施工作。配合省局做好醫(yī)用耗材和部分仿制藥帶量采購(gòu)工作，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)采購(gòu)率力爭(zhēng)達(dá)到xxx%，國(guó)家談判藥品xx個(gè)藥品執(zhí)行率達(dá)到xxx%。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管。一是加強(qiáng)醫(yī)�；�金績(jī)效管理。全力做好醫(yī)�；�金決算和預(yù)算編制工作，開(kāi)展基金運(yùn)行分析，及時(shí)預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于支出增速過(guò)快的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開(kāi)展約談。二是建立和完善醫(yī)�；�金監(jiān)管制度。建立和完善協(xié)議管理制度，在全市率先制定《xx縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》，規(guī)定x月x日起民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品目錄中無(wú)醫(yī)保支付價(jià)的中成藥，醫(yī)�；�金不予以支付，一定程度上減少了醫(yī)�；�金支出。x月份，全縣定點(diǎn)民營(yíng)診所（門(mén)診部）醫(yī)�；�金支出xxx.xx萬(wàn)元，比x月份減少xxx.xx萬(wàn)元，降幅達(dá)xx.xx%。三是持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。深入實(shí)施基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”綜合監(jiān)管體系，高質(zhì)量開(kāi)展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)。截止xx月底，共巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議xx家，告誡xx家，解除協(xié)議x家，移送公安x家，追繳違規(guī)資金并處違約金共計(jì)xxx.xx萬(wàn)元；查處個(gè)人欺詐騙保行為xx例，移送公安x例，追回醫(yī)�；�金xx.xx萬(wàn)余元。開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；�金行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作，經(jīng)自查，共涉及違規(guī)金額xxx.xx萬(wàn)元。四是建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)。建立陽(yáng)光智能審核系統(tǒng)、進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)調(diào)配合的大數(shù)據(jù)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制體系。通過(guò)上傳的病案數(shù)據(jù)與陽(yáng)光智能監(jiān)管平臺(tái)比對(duì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用進(jìn)行全面審核，加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床診療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用。至xx月底，全縣智能審核系統(tǒng)共審核單據(jù)xxx余萬(wàn)條，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)，最終扣款xxx萬(wàn)元。

　　3、深化“最多跑一次”改革。一是打造標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)體系。醫(yī)保經(jīng)辦著力在制度、環(huán)境、規(guī)程、督評(píng)上形成標(biāo)準(zhǔn)化體系。逐步增加醫(yī)保窗口個(gè)數(shù)，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。截止xx月底，新增醫(yī)保窗口x個(gè)，辦件量xxxxx件。二是推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)擴(kuò)面延升。充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)銀聯(lián)通、鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)平臺(tái)作用，加強(qiáng)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)市民“就近辦”、“家門(mén)口辦”。優(yōu)化“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”事項(xiàng)流程，受理率達(dá)到xx%以上。三是提升經(jīng)辦服務(wù)水平。推進(jìn)全病種刷卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)特殊病種（規(guī)定病種）省內(nèi)異地就醫(yī)刷卡結(jié)算；擴(kuò)大異地定點(diǎn)，符合條件的有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)院全部納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化，實(shí)現(xiàn)與滬、蘇、皖地區(qū)異地就醫(yī)門(mén)診結(jié)算互聯(lián)互通；全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)就醫(yī)購(gòu)藥過(guò)程全程電子化。

　　4、推進(jìn)醫(yī)�；菝裾�策落實(shí)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)�；菝窭�民理念，以醫(yī)保扶貧工作為重點(diǎn)，推動(dòng)解決貧困人口“兩不愁、三保障”。一是全面落實(shí)醫(yī)療救助政策。出臺(tái)《xx縣醫(yī)療救助工作實(shí)施細(xì)則》，持續(xù)鞏固醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)xxx%，符合條件困難群眾資助參保率達(dá)xxx%，“一站式”結(jié)算實(shí)現(xiàn)率為xxx%，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救、即時(shí)結(jié)報(bào)。截止xx月底，全縣資助貧困人口參保x.xx萬(wàn)人，資助個(gè)人繳費(fèi)參保xxx萬(wàn)元；醫(yī)療救助xxxx人，直接救助金額xxx.xx萬(wàn)元。一站式結(jié)算xxxxx人次，直接助金額xxx.xx萬(wàn)元，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助三個(gè)百分百的目標(biāo)。二是確保參保擴(kuò)面全覆蓋。今年是實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一扣繳的第一年。年初，縣醫(yī)保局全面協(xié)助縣稅務(wù)部門(mén)，做好征繳政策宣傳和指導(dǎo)服務(wù)，并積極推行就近辦、網(wǎng)上辦、掌上辦，方便群眾繳費(fèi)，超額完成了省下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。xxxx年，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到xx.xx萬(wàn)人，參保率達(dá)xx.xx%。三是提升城鄉(xiāng)居民慢性病門(mén)診待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的高血壓、糖尿病等慢性病患者在參保地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用限額提高xxx元/人.年。

　　（三）壓實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)

　　xx縣醫(yī)保局將全面從嚴(yán)治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過(guò)程，突出管好關(guān)鍵人、管到關(guān)鍵處、管住關(guān)鍵事、管在關(guān)鍵時(shí)，持之以恒規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。一是加強(qiáng)廉政教育。與分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人層層簽訂黨風(fēng)廉政責(zé)任狀，通過(guò)召開(kāi)黨風(fēng)廉政專(zhuān)題會(huì)、講廉政黨課、學(xué)習(xí)政策法規(guī)、開(kāi)展廉政約談等形式，不斷增強(qiáng)全局干部職工廉潔從政的思想自覺(jué)和行動(dòng)自覺(jué)，筑牢反腐倡廉的思想防線。二是完善機(jī)制建設(shè)。建立健全《基金財(cái)務(wù)管理制度》等內(nèi)控管理制度，進(jìn)一步完善支付政策，明確崗位職責(zé)，做到分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管，從制度上把控業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度機(jī)制。三是強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)防控。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和效果導(dǎo)向，高度重視醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和漠視侵害群眾利益問(wèn)題，聚集醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)、作風(fēng)建設(shè)等重點(diǎn)領(lǐng)域，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治。

　　二、存在的問(wèn)題及建議

　　一是醫(yī)療保障工作人員嚴(yán)重不足。我縣需管理各類(lèi)參保人員近xx萬(wàn)人，涉及醫(yī)保基金x億多元，管理縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店xxx家。由于服務(wù)監(jiān)管對(duì)象多，工作面寬量大，工作人員嚴(yán)重不足。今年縣委編委會(huì)已研究同意縣醫(yī)保局下屬事業(yè)單位xx縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障服務(wù)中心增加事業(yè)編制x名（其中審批編制x名、人才專(zhuān)編x名），我局現(xiàn)有機(jī)構(gòu)核定編制xx人，編外xx人，但仍存在編制短缺情況。建議工作人員編制數(shù)按統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際服務(wù)對(duì)象多少來(lái)合理定編。

　　二是醫(yī)保信息系統(tǒng)存在較大安全隱患。目前，醫(yī)保使用的信息系統(tǒng)仍是原先與人力社保局共用的五險(xiǎn)系統(tǒng)，機(jī)房、設(shè)備老舊，存在很大的安全隱患。此外，省市縣（市區(qū)）信息沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一開(kāi)發(fā)和集中管理，信息管理難度大，基層醫(yī)保信息建設(shè)面臨專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏、機(jī)房維護(hù)難、重復(fù)投資等問(wèn)題。建議縣財(cái)政加大醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)投入。

　　三是執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)療保障部門(mén)作為機(jī)構(gòu)改革新組建的執(zhí)法部門(mén)，對(duì)于行政執(zhí)法工作缺少規(guī)范化培訓(xùn)，辦理涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的行政案例經(jīng)驗(yàn)缺乏，且可參照的基金監(jiān)管方面的法律法規(guī)較少。建議縣里統(tǒng)一組織加強(qiáng)行政執(zhí)法等相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行政監(jiān)管能力建設(shè)，打造一支專(zhuān)業(yè)的基金監(jiān)管隊(duì)伍。

　　三、xxxx年工作思路

　　xxxx年，是十四五開(kāi)局之年，我們將以黨的十九大精神和習(xí)近平總書(shū)記考察x時(shí)重要講話精神為指引，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，努力推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得新突破。

　�。ㄒ唬┳コ青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。做好xxxx年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳工作，繼續(xù)加大傳宣傳力度，不斷擴(kuò)寬宣傳渠道，充分借助新聞發(fā)布會(huì)、文化禮堂、微信公眾號(hào)等載體對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作的目的、意義、保障作用、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)流程等進(jìn)行宣傳，提高廣大群眾參保積極性和醫(yī)保政策知曉度、滿意度。落實(shí)困難群眾參保費(fèi)用資助政策，確保困難群眾應(yīng)保盡保，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民參保率。

　�。ǘ�）抓醫(yī)�；菝裾�策落實(shí)。全面落實(shí)醫(yī)療救助政策，提高醫(yī)療救助人員的待遇，加強(qiáng)與民政部門(mén)對(duì)接，精準(zhǔn)識(shí)別困難對(duì)象，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，做好困難群眾住院救助和門(mén)診救助應(yīng)就盡救。深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“最多跑一次”改革，進(jìn)一步推廣醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)全國(guó)跨省異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。

　�。ㄈ�）抓醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員DRGs教育培訓(xùn)和輿論引導(dǎo)，不斷提升業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)DRGs付費(fèi)方式得到定點(diǎn)醫(yī)院的理解和支持。

　　（四）抓醫(yī)�；�金監(jiān)管。按照《x省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃（xxxx～xxxx年）》文件要求，開(kāi)展以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點(diǎn)的專(zhuān)項(xiàng)治理，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店檢查全覆蓋，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查全覆蓋。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)案件的處罰力度，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)�；�金的行為，充分發(fā)揮參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺(jué)性和主動(dòng)性，營(yíng)造全社會(huì)齊抓共管的良好氛圍，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全。

　�。ㄎ澹┳ジ刹筷�(duì)伍建設(shè)。堅(jiān)持抓班子、帶隊(duì)伍、促團(tuán)結(jié)，嚴(yán)守政治、組織、廉潔等各項(xiàng)紀(jì)律，不斷增強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)的自覺(jué)性和緊迫性，努力打造一支忠誠(chéng)可靠、能干實(shí)事、風(fēng)清氣正的醫(yī)保鐵軍。

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