一年來，x市醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)確把握x市北部生態(tài)發(fā)展區(qū)的定位，始終牢記囑托、感恩奮進(jìn)，堅守初心、勇?lián)姑�，砥礪奮進(jìn)、攻堅克難，竭力推動我市醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)，做好全市參保人的代言人和利益維護(hù)者，努力為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)，致力于以醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。全面實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋，整合醫(yī)療保險及醫(yī)療救助，在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助（含二次救助）市級統(tǒng)籌及異地聯(lián)網(wǎng)一站式即時結(jié)算，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格管理，扎實推進(jìn)藥品集中采購改革，落實擴(kuò)大抗癌藥納入醫(yī)保報銷范圍，持續(xù)加大醫(yī)�；鸨O(jiān)管力度，在日常監(jiān)管基礎(chǔ)上多次開展專項整治行動，規(guī)劃部署醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，制定醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)方案、推進(jìn)xx化醫(yī)療保障融合發(fā)展等等，各項工作取得一定成效。
一、工作亮點
�。ㄒ唬┓e極破解醫(yī)保領(lǐng)域城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)難題，在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助異地“一站式即時結(jié)算”。
1.先易后難，穩(wěn)步實施，逐項推動醫(yī)療救助和醫(yī)療保障重大便民舉措落地。
x月底，實現(xiàn)了醫(yī)療救助市內(nèi)一站式結(jié)算。x月x日，我市在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助省內(nèi)、跨省異地一站式結(jié)算。基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。x月xx日，全面實現(xiàn)了醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，并制定了二次救助政策，對特困（含孤兒）、低保、建檔立卡三類人員的住院及門診費用進(jìn)行“二次救助”，與醫(yī)療救助待遇同步執(zhí)行，統(tǒng)一并提高了全市醫(yī)療救助待遇水平。xx月xx日，新的醫(yī)療救助系統(tǒng)及二次救助新算法正式上線，至此，醫(yī)療救助（含二次救助）與醫(yī)療保險同步實現(xiàn)了市內(nèi)、省內(nèi)及跨省“一站式”結(jié)算。
2.直面問題，聚焦難點，逐一回應(yīng)解決關(guān)系群眾切實利益的醫(yī)保領(lǐng)域熱點難點問題。
（1）直面群眾看病貴，群眾看病貴、因病致貧、因病返貧問題，大幅提高救助水平，幫助群眾切實減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一是擴(kuò)大了救助范圍。住院、門診特定病種費用及在定點門診的普通門診費用，納入醫(yī)療救助范圍。二是提高了部分群體救助比例。特困供養(yǎng)人員按照xxx%的比例救助；低保對象、建檔立卡貧困對象按照xx%的比例給予救助；低收入救助對象（含低收入家庭中重度殘疾人）按照xx%的比例給予救助；三是年度限額提升幅度高達(dá)xxx%。特困供養(yǎng)人員和孤兒不設(shè)醫(yī)療救助年度限額，其他救助對象醫(yī)療救助年度限額為xx萬，超出限額須召開聯(lián)席會議研究通過后可給予救助。為群眾尤其是困難群眾解決了大額醫(yī)療費用的燃眉之急和后顧之憂，有效防范“因病致貧、因病返貧”。四是增加了二次救助待遇。特困供養(yǎng)人員全額救助，不設(shè)置二次救助年度支付限額；最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困對象按xx%進(jìn)行救助，二次救助年度限額為x萬元。二次救助待遇與醫(yī)療救助待遇同步執(zhí)行，從政策上解決了原來x月底第一次醫(yī)療救助待遇調(diào)整，全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，解決了部分縣市區(qū)極少數(shù)特殊群體待遇低于原有待遇的問題，全市醫(yī)療救助待遇相關(guān)待遇穩(wěn)步提升。五是開通重點醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“綠色通道”，允許中途參保，實行“先登記參保、后補(bǔ)助繳費”，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。
�。�2）直面信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于政策制定，政策落地不順暢問題，加班加點做好二次救助上線工作。
我市醫(yī)療救助于x月xx日依托社保信息系統(tǒng)實現(xiàn)一站式結(jié)算，但由于我市社保信息系統(tǒng)屬于省人社大集中系統(tǒng)，二次救助系統(tǒng)上線需經(jīng)省相關(guān)部門同意并在確保不影響其他地市的情形下上線，因此更新測試時間較長。為加快進(jìn)度，我市醫(yī)保、社保部門帶著系統(tǒng)開發(fā)公司加班加點，xx月xx日當(dāng)晚連夜做好信息系統(tǒng)改造上線工作，新的醫(yī)療救助系統(tǒng)及二次救助新算法正式上線，并密切關(guān)注醫(yī)院反饋動向，實現(xiàn)了二次救助政策的平穩(wěn)上線運行。
�。▁）直面農(nóng)村尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)不便問題，簡化醫(yī)療救助報銷程序，實現(xiàn)一站式結(jié)算。醫(yī)療救助對象直接在本市或異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院支付應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用即可，相較于原來結(jié)算完基本醫(yī)療保險、大病（補(bǔ)充）醫(yī)療保險后再登陸醫(yī)療救助系統(tǒng)重新結(jié)算或回到戶口所在地的醫(yī)療救助窗口進(jìn)行零星報銷，群眾直接在醫(yī)院的結(jié)算窗口就可完成全部結(jié)算，不需要多次跑腿。結(jié)算速度也大幅提升，原有程序耗時大概需要半個小時以上，如零星報銷可能花費幾天甚至幾個月時間，實現(xiàn)一站式即時結(jié)算后，系統(tǒng)自動計算，用時僅需幾秒鐘，服務(wù)用時縮短了幾百倍，極大的便利了群眾，讓身處邊遠(yuǎn)地區(qū)的群眾享受到跟在城市一樣便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)保公共服務(wù)均等化，提升醫(yī)保公共服務(wù)可及性、便利性、公平性，有效推動醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。
�。�3）直面原本醫(yī)療救助過程監(jiān)管難的問題，通過系統(tǒng)直接計算待遇，避免人工因素，防范化解風(fēng)險。
�。ǘ┐罅χС謝省級職教城（x）建設(shè)
從參保繳費、異地就醫(yī)一站式直接結(jié)算、醫(yī)保宣傳和政策解析、普通門診服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、辦事咨詢綠色通道等多個方面，切實為職教城教職員工和學(xué)生提供有效醫(yī)療保障及優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。尤其是參保繳費方面，提供微信、網(wǎng)站、自助終端自助繳費、銀行批量自動扣款、窗口繳費等多種繳費渠道，切實便利教職員工及學(xué)生參保繳費，并調(diào)整從未在我市參加過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的新生參保政策，新生在xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定征繳期間內(nèi)進(jìn)行參保繳費的，可從xxxx年x月x日起享受我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
二、主要措施及成效
（一）全面深化改革，以改革創(chuàng)新為著力點讓群眾生活更美好。醫(yī)保局的成立，將過去分散在發(fā)改、人社、衛(wèi)健、民政等部門與醫(yī)保相關(guān)的職能進(jìn)行了整合統(tǒng)一，這僅僅是深化醫(yī)保改革的一個新起點。組建成立以來，全體醫(yī)保干部職工，始終堅定改革再出發(fā)的決心，按照“改革讓生活更美好”的理念，大力傳承和弘揚“x經(jīng)驗”中蘊含的改革創(chuàng)新精神，繼續(xù)全面深化醫(yī)保領(lǐng)域改革。
1.推進(jìn)藥品集團(tuán)采購改革。以人民健康為中心，緊密結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，積極穩(wěn)妥推進(jìn)藥品集團(tuán)采購改革，從最突出的問題著眼，聚焦群眾關(guān)切度高、涉及群眾切身利益的藥價貴、救命藥及部分平價常用藥短缺問題，從最具體的工作抓起，通堵點、疏痛點、消盲點，在前期大量調(diào)研的基礎(chǔ)上，落實好上級關(guān)于全面推廣藥品集團(tuán)采購的工作要求，制定藥品集團(tuán)采購實施方案，通過政策層面的設(shè)計來充分發(fā)揮藥品集團(tuán)采購降藥價、保供應(yīng)的靈活便捷優(yōu)勢作用，完善我市藥品供應(yīng)制度，提升藥品供應(yīng)保障能力，降低藥品采購價格，促進(jìn)合理用藥，推動實現(xiàn)集約化配送，建立對藥企、配送企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約約束機(jī)制，解決好我市藥品采購中存在藥價貴、部分藥品缺貨、隨意提價、藥品配送慢及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期長，回款慢等問題，逐步減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運行和群眾的用藥保障。目前，該方案已經(jīng)按照規(guī)范性文程序報送市政府審批，現(xiàn)已進(jìn)入實施準(zhǔn)備階段：已組建專家?guī)�、成立專家組，正在選定藥品采購平臺（xx日已召開專家遴選平臺會議），下一步將繼續(xù)推進(jìn)確定x市藥品采購目錄，落實擔(dān)保銀行、召開醫(yī)療機(jī)構(gòu)動員大會，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)參加培訓(xùn)等相關(guān)工作。
2.深化三醫(yī)聯(lián)動改革。積極配合衛(wèi)健部門因地制宜推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善資源和利益共享機(jī)制，醫(yī)療保險基金與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體牽頭單位提供相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)作為收入分配依據(jù)。按照國家、省和市精準(zhǔn)扶貧、鄉(xiāng)村振興和強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的要求，推進(jìn)和實現(xiàn)分級診療和小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣措施，醫(yī)療保險政策從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付比例、門診統(tǒng)籌結(jié)算及病種分值考核指標(biāo)等方面，傾斜和支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，有效解決基層群眾看病貴、看病難問題。
（二）改進(jìn)工作作風(fēng)、防范化解重大風(fēng)險，助力x高質(zhì)量發(fā)展。
1.扎實開展改進(jìn)工作作風(fēng)，優(yōu)化營商環(huán)境“百日攻堅行動”。對標(biāo)工作任務(wù)清單，建立“x個x”制度，逐項落實“百日攻堅行動”專項工作任務(wù)。以百日攻堅為契機(jī)，結(jié)合我局工作職責(zé)，堅持二八定律，把xx%的精力放在xx%的重點工作、重大事項、關(guān)鍵問題上。堅持以零差錯零容忍的態(tài)度對待市委市政府重點工作、重大項目、安全生產(chǎn)等重點任務(wù)，扎實推進(jìn)藥品集團(tuán)采購、醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧、理順醫(yī)療保險經(jīng)辦、打擊欺詐騙保、醫(yī)療救助、生育保險和職工醫(yī)保合并實施、落實安全生產(chǎn)工作等重點工作，確保工作流程無疏漏，工作成效無瑕疵，推動各項工作取得實效。
2.開展“百項疏堵”行動。省政府“百項疏堵”行動中涉及醫(yī)保的共xx項，經(jīng)自查，其中x個我市不存在該情況，x個已整改，包括基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移材料提交問題、醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不順暢問題、醫(yī)療救助異地一站式結(jié)算問題、轉(zhuǎn)院醫(yī)保手續(xù)辦理問題、特定病種門診年審問題、門診特殊病種證件辦理問題、門特報銷問題、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦理參保繳費相關(guān)手續(xù)問題等，剩余的x個問題為部分解決但需省統(tǒng)籌解決，包括生育保險資料提交及在線辦理問題及醫(yī)保異地報銷難問題。
3.落實安全生產(chǎn)及維穩(wěn)工作要求。落實我市關(guān)于重大突發(fā)事件處置“四個一”機(jī)制和全國全省全市“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制的有關(guān)工作要求，制定并印發(fā)了《x市醫(yī)療保障領(lǐng)域重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（試行）》《x市醫(yī)療保障局信訪工作制度（試行）》及《x市醫(yī)保系統(tǒng)信訪保障工作實施方案及應(yīng)急預(yù)案》，建立健全突發(fā)事件應(yīng)急處置機(jī)制及信訪隱患排查防范化解機(jī)制，全面提高全市醫(yī)療保障系統(tǒng)應(yīng)對和處置各類突發(fā)事件和信訪風(fēng)險的能力，最大限度地預(yù)防和減少重大突發(fā)事件及群體上訪、越級上訪事件，防范化解醫(yī)療保障領(lǐng)域重大風(fēng)險，維護(hù)社會穩(wěn)定。
4.加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管。認(rèn)真履行監(jiān)管工作職能，監(jiān)督管理納入醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，為醫(yī)�；鸬陌踩椒�(wěn)有效運行。xxxx年x-x月，共派出xxxx人/次開展巡查；核實參保人就診信息xxxxx條，核查案件xxxx宗，其中發(fā)現(xiàn)xxx宗存在可疑情況，經(jīng)核實不納入基本醫(yī)療保險待遇支付范圍的共xx宗，共涉醫(yī)療總費用xxx.xx萬元，病種分值分?jǐn)?shù)xxxxx.xx分，處罰和責(zé)令退回的金額共計xx.xx萬元，協(xié)議懲罰性違約金xx.xx萬元。先后開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動、醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理、精神病收治亂象專項整治行動等，委托第三方專家對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案進(jìn)行抽查評審，對存在問題的病案作出扣款處理，xx月份，我市再次掀起打擊欺詐騙保統(tǒng)一行動。市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健局、社保局等部門突擊檢查全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并配合省醫(yī)保局的飛行檢查，利用大數(shù)據(jù)對碰，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為，以確保醫(yī)�；鸢踩行н\行。同時根據(jù)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，正在制定和修改相關(guān)醫(yī)療保險政策，從根本上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)黨的建設(shè)，堅決維護(hù)以習(xí)近平同志為核心的黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，毫不動搖加強(qiáng)黨對一切工作的領(lǐng)導(dǎo)。
局黨組嚴(yán)格落實管黨治黨政治責(zé)任，嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，努力涵養(yǎng)風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。機(jī)構(gòu)組建以來，高度重視黨建工作，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市直工委的有力指導(dǎo)下，迅速成立黨支部，實現(xiàn)了黨建工作從無到有，從開拓探索到逐步規(guī)范的轉(zhuǎn)變。黨支部成立以來，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話精神及相關(guān)文件要求，以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，把堅決維護(hù)習(xí)近平總書記在黨中央和全黨的核心地位作為第一位的政治要求，為入珠融灣和全面建成小康社會提供有力的政治保障。著力深化理論武裝，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，扎實推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化，認(rèn)真開展“不忘初心、牢記使命”主題教育。堅持黨建工作和業(yè)務(wù)工作一起謀劃、一起部署、一起落實、一起檢查，有效發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
我市“不忘初心、牢記使命”主題教育啟動以來，我局高度重視，迅速行動，第一時間把思想和行動統(tǒng)一到中央、省委和市委的決策部署上來，緊緊圍繞“守初心、擔(dān)使命、找差距、抓落實”xx字總要求，立足醫(yī)保實際情況，緊扣“快、實、改”三字訣，以高度的政治責(zé)任感迅速啟動、高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)“不忘初心、牢記使命”主題教育。
將學(xué)習(xí)教育貫穿始終，x月xx日，市局召開主題教育動員部署會后，立即于x月xx日開展了第一期集中封閉學(xué)習(xí)，截止xx月xx日已完成全部三期主題教育集中封閉學(xué)習(xí)，完成了“習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的重大意義”“增強(qiáng)開創(chuàng)我市醫(yī)療保障事業(yè)使命擔(dān)當(dāng)”“加強(qiáng)黨的政治建設(shè)，堅決做到“兩個維護(hù)”“習(xí)近平關(guān)于不忘初心、牢記使命重要論述”“貫徹新發(fā)展理念，推動高質(zhì)量發(fā)展”“深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話和指示批示精神”六個專題學(xué)習(xí)，并認(rèn)真落實集中學(xué)習(xí)、個人自學(xué)和學(xué)習(xí)心得體會交流相關(guān)要求，市局班子成員及清城分局、清新分局班子成員均提交了書面學(xué)習(xí)心得體會。同時，落實主題教育第一議題制度要求，將主題教育作為第一議題，逢會必學(xué)，組織黨支部開展了多次主題教育學(xué)習(xí)活動，確保學(xué)習(xí)教育貫穿始終，突出重點，全員覆蓋。
扎實開展調(diào)研并積極轉(zhuǎn)化調(diào)研成果。局領(lǐng)導(dǎo)班子分別圍繞醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、藥品集團(tuán)采購、防范化解醫(yī)保領(lǐng)域重大風(fēng)險，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革x個專題，帶隊到英德、陽山、連南、連州開展調(diào)研。xx月xx日召開調(diào)研成果集體交流會，交流情況，初步梳理調(diào)研報告，并在此基礎(chǔ)上分別給大家上了專題黨課。xx月中旬，清城分局突出“新發(fā)展理念引領(lǐng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展”、“著力破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，打好醫(yī)保扶貧攻堅戰(zhàn)”兩個主題，到清城區(qū)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街）開展了調(diào)研。
把“改”字貫穿始終，切實做好檢視問題、整改落實。聚焦醫(yī)保體系建設(shè)、醫(yī)保目錄制定調(diào)整、藥品耗材招采改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)�；鸨O(jiān)管等直接關(guān)系群眾切身利益的民生熱點難點問題，扎實開展“x+N”專項整治工作，對醫(yī)保部門黨員干部在思想、政治、組織、作風(fēng)等方面可能存在的突出問題，以刀刃向內(nèi)、自我革命的精神，開展鍥而不舍的斗爭。初步查擺問題合計xx個，立行立改，已完成整改的x個（包括貧困人口常見病、慢性病看不起問題、醫(yī)保扶貧政策延續(xù)性和持續(xù)性問題、支持職教城問題、醫(yī)療救助政策落地），需長期推進(jìn)但已取得階段性成果的x個（包括配合鄉(xiāng)村振興工作、加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)自身建設(shè)、）。其中，醫(yī)療救助工作在全省率先實現(xiàn)了異地一站式即時結(jié)算，相關(guān)經(jīng)驗材料已分別被巡回指導(dǎo)組及市政府秘書六科作為攻堅克難案例報送市委主題教育辦。
三、存在的主要問題和困難
目前，反應(yīng)最強(qiáng)烈，最突出的問題就是未能組建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局人員嚴(yán)重不足，尤其是缺乏執(zhí)法隊伍，權(quán)責(zé)清單尚未明晰，導(dǎo)致醫(yī)保政策制定后比較難落實。
除此之外，在醫(yī)保管理體制方面，也存在醫(yī)保市級統(tǒng)籌層次較低，需積極配合省推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌、醫(yī)保從統(tǒng)一的社保體系中分離，部門間數(shù)據(jù)銜接還有待理順、醫(yī)保與生育保險合并實施未正式落地等問題。
在醫(yī)保籌資和醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制方面：醫(yī)�；I資及待遇增長帶來的基金收入被醫(yī)療機(jī)構(gòu)大規(guī)模擴(kuò)張及部分藥品價格飛漲侵蝕，xxxx年至xxxx年，醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)連年提高，x年來醫(yī)保收入及支出年均增長分別為xx.xx%及xx.xx%，但如此大幅的醫(yī)保投入和支出并沒有讓群眾明顯的感覺到醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕，僅僅是抵消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大規(guī)模擴(kuò)張及部分藥品價格飛漲的沖擊，參保人次均住院支付增長維持了平穩(wěn)，由xxxx年的xxxx.xx元增長至xxxx年的xxxx.xx元，僅增加x.xx%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支撐能力不足突出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保xxxx、xxxx年已經(jīng)連續(xù)兩年出現(xiàn)赤字，截止xxxx年底累計結(jié)余可支付月數(shù)僅為x.x個月，已低于x個月的風(fēng)險警戒線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從改革初期人均財政補(bǔ)助xx元逐年增加到目前人均財政補(bǔ)助xxx元，財政補(bǔ)助占比過高，籌資結(jié)構(gòu)過度依賴財政，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費也不斷攀升，xxxx年需繳費xxx元，已引發(fā)了部分群眾的不理解。同時還存在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間待遇與籌資關(guān)系失衡，待遇調(diào)整機(jī)制有待進(jìn)一步規(guī)范等問題。 在醫(yī)保風(fēng)險防控及法治建設(shè)方面，缺乏專門的醫(yī)療保障法律，只有過去頒布的勞動法和社會保險法中對醫(yī)療保險有一些比較原則的、粗線條的規(guī)定，缺乏有關(guān)醫(yī)保的專項法規(guī)，法治化的醫(yī)保治理機(jī)制尚未形成，給醫(yī)療監(jiān)管工作的開展和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰帶來不確定性和風(fēng)險性。藥品價格虛高，財政投入、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、薪酬分配等與公立醫(yī)院發(fā)展需求不相適應(yīng)導(dǎo)致公立醫(yī)院偏離公益性軌道，加重了群眾負(fù)擔(dān)。民營醫(yī)院不規(guī)范診療行為突出，亟待嚴(yán)厲整治。
四、xxxx年工作安排
一是提高政治站位，加強(qiáng)黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)。 發(fā)揮“不忘初心、牢記使命”主題教育活動成效，要求全體醫(yī)保系統(tǒng)干部職工繼續(xù)牢記囑托，感恩奮進(jìn)，堅守初心，勇?lián)姑�，加�?qiáng)對干部職工的教育管理，著力提高干部職工的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)控管理，扎實抓好全市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)。按照省局的統(tǒng)一部署，開展全市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作，并結(jié)合作風(fēng)建設(shè)，提高工作效率和工作質(zhì)量，從嚴(yán)要求自己、做到廉潔自律，打造一支政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)過硬的醫(yī)保隊伍。
二是貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和中央省市重要決策部署，扎實做好上級部署的各項工作。高標(biāo)準(zhǔn)扎實推進(jìn)省政府“百項疏堵行動”、市政府新一輪改進(jìn)工作作風(fēng)，優(yōu)化營商環(huán)境“百日攻堅行動”、安全生產(chǎn)工作、綜治維穩(wěn)、巡視整改、市重點項目工作、創(chuàng)文、精準(zhǔn)扶貧等重點工作。
三是做好擴(kuò)面征繳等醫(yī)保中心工作。健全部門協(xié)同工作機(jī)制，配合稅務(wù)部門扎實做好醫(yī)保參保擴(kuò)面及基金征繳工作；協(xié)調(diào)有關(guān)地方及部門，確保居民醫(yī)保市、縣級財政補(bǔ)助及時足額到位；按要求做好醫(yī)�；鹕辖狻⑨t(yī)保支付監(jiān)管、基金支出管理，提高醫(yī)保經(jīng)辦效能，健全醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，做好參保人員信息采集錄入，報表和基金運行分析報送等基礎(chǔ)工作。
四是落實藥品集團(tuán)采購實施方案。及時跟進(jìn)市政府對《x市推進(jìn)藥品集團(tuán)采購實施方案》的審定工作，方案正式出臺后，迅速組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按方案要求全面實施，并配合省積極開展藥品“x+x”集中采購和使用擴(kuò)圍工作。
五是推進(jìn)醫(yī)用耗材電子平臺采購工作。根據(jù)《x省醫(yī)療保障局 x省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好醫(yī)用耗材網(wǎng)上交易工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔xxxx〕x號）要求和我市的醫(yī)用耗材采購現(xiàn)狀制定網(wǎng)上采購工作方案，認(rèn)真落實省局的工作要求。
六是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在省局開展全省醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策效果評估工作結(jié)束，把我市的評估結(jié)果反饋回來后，根據(jù)評估情況再對我市的醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行調(diào)整，鞏固完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
七是做好收集和受理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增服務(wù)項目工作。根據(jù)《x省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)）〔xxxx〕x號）要求，受理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目的申請，對受理的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申請材料的符合性和完整性進(jìn)行審查，對通過的項目，報省醫(yī)療保障局審核；未通過的項目，及時書面反饋申報單位。
八是持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管工作。把好醫(yī)療保險監(jiān)管關(guān)，堵塞各種漏洞，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，積極開展打擊欺詐騙保專項整治工作。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全面整治，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全相關(guān)制度，確保醫(yī)�；鸢踩�
九是完善信息系統(tǒng)建設(shè)。在現(xiàn)有的“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”和“病案預(yù)審系統(tǒng)”基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善智能審核系統(tǒng)，添加“醫(yī)療行為生物識別風(fēng)控（人臉識別）、藥品耗材（進(jìn)、銷、存）監(jiān)控、智慧醫(yī)保服務(wù)平臺（經(jīng)辦服務(wù)滿意度評價）等智能監(jiān)控功能。建設(shè)大數(shù)據(jù)決策支持平臺，采集和集成醫(yī)保報銷、病案等數(shù)據(jù)，利用“大數(shù)據(jù)+人工智能”技術(shù)，通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能等深度數(shù)據(jù)挖掘算法，搭建醫(yī)�；鹁�(xì)化管理大數(shù)據(jù)決策支持平臺，構(gòu)建數(shù)據(jù)規(guī)范、醫(yī)保基金精細(xì)化管理、醫(yī)保報銷異常智能監(jiān)測管理應(yīng)用體系。
十是強(qiáng)化政策宣傳落實。針對醫(yī)療救助政策，制定統(tǒng)一的經(jīng)辦流程、標(biāo)準(zhǔn)和宣傳解釋口徑，發(fā)揮縣級局的作用，加強(qiáng)對基層工作人員的培訓(xùn)，確保政策在執(zhí)行過程中不走形不變樣。
十一是完善各項醫(yī)療保障政策。按照省局的實施意見，配合和推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌、落實生育保險與職工醫(yī)療保險合并實施、積極推進(jìn)長期護(hù)理險等；對我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策進(jìn)行梳理及修訂，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系；綜合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位意見，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療費用結(jié)算辦法，并做好實施效果追蹤分析工作。
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