市區(qū)醫(yī)療保障局工作總結(jié)及工作計劃

　　xxxx年，xx區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委、區(qū)政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九屆四中、五中全會精神和習(xí)近平總書記重要講話精神，嚴(yán)格按照機(jī)構(gòu)改革要求，緊抓改革重點，積極開創(chuàng)“新醫(yī)保、新形象、新作為”的良好局面。

　　一、xxxx年工作開展情況

　�。ㄒ唬﹫猿�黨建引領(lǐng)，夯實醫(yī)保工作基礎(chǔ)

　　一是保障人員力量。目前局機(jī)關(guān)班子成員x名，一正三副，共有干部職工xx人，人員編制xx名（在崗xx人），編外聘用協(xié)議制人員xx名。內(nèi)設(shè)x個科室：局機(jī)關(guān)辦公室、待遇保障科、醫(yī)藥管理服務(wù)科、綜合監(jiān)管科。x個二級機(jī)構(gòu)：區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心，設(shè)中心主任和副主任各一名，主任由黨組成員兼任。二是堅持黨建引領(lǐng)。堅決落實“堅持黨對一切工作的領(lǐng)導(dǎo)”基本方略，于xxxx年x月召開黨員大會，成立局機(jī)關(guān)黨支部，凝聚黨員xx人，開展活動xx余次。不斷壓實主體責(zé)任，完善領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，堅持“一崗雙責(zé)”，支援社區(qū)和企業(yè)開展疫情防控工作，全面落實醫(yī)保扶貧政策，不斷優(yōu)化營商環(huán)境。三是完善內(nèi)部制度。全面推進(jìn)管理規(guī)范化，制定和完善黨組、機(jī)關(guān)內(nèi)部管理、學(xué)習(xí)制度，做到人手一冊，堅持以制度辦事、以制度管人，制定了《xx區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度》、《xxxx年醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作要點》，嚴(yán)格推行一次性告知制、落實服務(wù)承諾制和限時辦結(jié)制等切實可行的制度，進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)。四是推進(jìn)各項事業(yè)。加強(qiáng)建議提案辦理工作，今年我局辦理建議x件，人大代表滿意率xxx%。夯實網(wǎng)格力量，班子成員確定每月網(wǎng)格走訪日，聯(lián)點網(wǎng)格小區(qū)，及時化解基層矛盾。全面理順機(jī)構(gòu)改革各項職能和市局下放xx項職能，組織人事落實到位，黨風(fēng)廉政加快推進(jìn)、文明創(chuàng)建落實有力、宣傳思想和意識形態(tài)不斷推進(jìn)、綜合治理防治有效、信訪維穩(wěn)保持穩(wěn)定、財務(wù)管理規(guī)范有序、法制建設(shè)順利推進(jìn)、工會、團(tuán)委、婦聯(lián)等群團(tuán)等工作穩(wěn)步推進(jìn)。

　　（二）落實基本政策，保障全民參保待遇

　　一是與稅務(wù)、人社等部門進(jìn)行多方聯(lián)動，保障全民參保需求。目前我區(qū)已建成以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，生育保險、大病互助、大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌為補(bǔ)充的全民醫(yī)保制度。截至xxxx年底，全區(qū)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和生育保險參保人數(shù)分別為xx.xx萬人次、xx.xx萬人次、xx.xx萬人次，參保人數(shù)逐年增多，參保覆蓋率穩(wěn)定在xx%以上。二是落實門診統(tǒng)籌和“兩病”待遇，解決小病慢病門診需求。我區(qū)共有xx家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“兩病”門診費用納入醫(yī)保報銷范圍，截至xxxx年底，高血壓政策用藥保障就診患者xxxx人，支付金額xx.xx萬元，糖尿病政策用藥保障就診患者xxx人，支付金額xx.xx萬元，高血壓普通門診就診患者xxxx人，支付金額xx.xx萬元，糖尿病普通門診就診患者xxx人，支付金額xx.xx萬元。三是簡化異地就醫(yī)程序，解決異地就醫(yī)需求。充分實現(xiàn)省內(nèi)、市內(nèi)、跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保直接結(jié)算，無需參保人員墊付費用，群眾就醫(yī)便捷性和可及度大大提高。截至xxxx年底，異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)直接結(jié)算總?cè)藬?shù)xxxx人，現(xiàn)場辦理異地安置就醫(yī)人數(shù)xxx人。異地就醫(yī)、生育等費用審核xxxx筆，支出xxx.x萬元；公費醫(yī)療支出xxx.xx萬元。四是落實藥品帶量采購，減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。落落實國家藥品集中帶量采購和使用等改革政策，對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項督查。xxxx年開展了三批次xxx種國家中選藥品的集中采購，截至xxxx年底，轄區(qū)協(xié)議管理的xx家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時超額完成第一批國家藥品集中采購合同量的xxx.xx%，第二批國家藥品集中采購合同期從xxxx年x月至xxxx年x月，目前已完成合同的xxx.xx%，第三批剛開始實施。大量醫(yī)保目錄藥品通過集中帶量采購，大幅度降低藥品價格，提高了群眾看病就醫(yī)需求。

　　（三）打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)�；�金安全

　　一是嚴(yán)守準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范機(jī)構(gòu)經(jīng)營行為。加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，建立健全協(xié)議醫(yī)療服務(wù)考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。xxxx年有xx家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，新增x家一級綜合醫(yī)院申請了新增普通住院協(xié)議。二是堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。在區(qū)紀(jì)委的全程監(jiān)督下，聯(lián)合中國人壽x分公司完成xx家住院協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。對轄區(qū)內(nèi)xx家協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)了違反醫(yī)保協(xié)議行為處理通知書，共追回違約違規(guī)費用xx.xx萬元。對轄區(qū)內(nèi)xxx家協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做到了xxx%全覆蓋檢查，對于有違規(guī)行為的xxx家機(jī)構(gòu)做到xxx%處理。開展打擊欺詐騙保自查自糾行動，xx街道xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等x家住院協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動退款，總金額x.xx萬元。三是開展專項宣傳，形成工作合力。開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，印制x萬余份宣傳手冊、醫(yī)保政策問答手冊、宣傳購物袋等資料，分發(fā)至全區(qū)xx個街道及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。進(jìn)社區(qū)（村）xx次，參與群眾xxxx余人次；微信自媒體、微博宣傳共xxx次，發(fā)送短信xxxx條。全區(qū)xxx家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與了宣傳活動，形成了打擊欺詐騙保的強(qiáng)大震懾力。

　�。ㄋ模﹫猿志珳�(zhǔn)施策，保障貧困人口待遇

　　一是精準(zhǔn)落實醫(yī)保扶貧相關(guān)政策。全面實施全區(qū)貧困人口參保xxx%資助的參保待遇、基本醫(yī)療報銷比率提高xx%、大病保險起付線降低xx%、報銷比率提高x%、綜合報銷比例提高至xx%的“一站式結(jié)算”待遇、門診醫(yī)療救助項目增加至xx種的門診救助待遇、邊緣貧困戶參保補(bǔ)貼xx%的參保待遇等政策，集中開展扶貧和醫(yī)療救助政策宣傳活動x次，發(fā)放宣傳資料x萬余份，面向街道、社區(qū)培訓(xùn)xxx余人次，走訪街道和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx余次。自醫(yī)保扶貧工作開展以來，共為xxx名建檔立卡脫貧人口建立城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系，在“一站式信息化結(jié)算”的總?cè)藬?shù)為xxxx人次，結(jié)算醫(yī)療總費用為xxxx.xx萬元，報銷總金額為xxxx.xx萬元。二是加大困難群體醫(yī)療救助力度。對符合醫(yī)療救助條件的但未申請救助的困難群體進(jìn)行摸底建檔，減輕貧困人口家庭醫(yī)療壓力，提高資金使用效率，xxxx年醫(yī)療救助共計辦理xxxx人次，支出xxx.xx萬元。三是提高精神障礙患者救助水平。xxxx年精神障礙患者救助xxxx人次，支出藥物救助金額xx.xx萬元，住院救助xxx人次，支出救助金額xx.xx萬元。疫情期間針對xxxx名精神病人進(jìn)行上門發(fā)藥，共計結(jié)算資金xxx.xx萬元。四是指導(dǎo)和督促街道開展醫(yī)療扶貧。將醫(yī)療幫扶納入民生工程，xxxx年共計醫(yī)療幫扶xxx人，使用資金xx.xx萬元。

　　（五）提升經(jīng)辦水平，塑造醫(yī)保良好形象

　　一是傾力打造人民群眾滿意的政務(wù)服務(wù)窗口。xxxx年將原外駐的區(qū)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)窗口搬遷至xx區(qū)政務(wù)服務(wù)大樓一樓，高標(biāo)準(zhǔn)配備設(shè)施設(shè)備，全方位優(yōu)化服務(wù)硬件，開設(shè)了x個對外服務(wù)窗口，窗口實現(xiàn)了從“專項窗口”向“綜合窗口”的轉(zhuǎn)變，全面提升了窗口服務(wù)水平。二是為企業(yè)和辦事群眾提供高效便捷的服務(wù)。將“放管服”列為政務(wù)服務(wù)工作重點，堅持“一件事一次辦”、把“最多跑一次，最好零跑腿”落到實處，精簡辦事材料，優(yōu)化服務(wù)流程，加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“掌上辦”、“網(wǎng)上辦”，大力宣傳異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人員在“智慧人社”和“我的x”APP內(nèi)直接申請異地就醫(yī)備案，實現(xiàn)異地就醫(yī)費用醫(yī)保直接結(jié)算，大幅提高異地就醫(yī)便捷性。三是積極參與文明創(chuàng)建志愿服務(wù)活動。今年全局人員參與文明創(chuàng)建守點，在醫(yī)保窗口設(shè)立“志愿服務(wù)崗”，大力弘揚志愿服務(wù)精神，熱情接待每一位前來辦事群眾，提供“一門式、一窗式”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

　　二、目前存在的問題

　　（一）人員力量不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高。目前我局事業(yè)編制xx個，但到位僅xx人。醫(yī)保工作與人社、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，業(yè)務(wù)體系龐大且復(fù)雜，工作人員大多接觸醫(yī)保工作時間不長，歷練不夠。街道、社區(qū)工作中的原低保專干將醫(yī)保業(yè)務(wù)交給其他工作人員，基層力量難以保證專業(yè)性和穩(wěn)定性。

　　（二）面上監(jiān)管壓力大。醫(yī)保監(jiān)管主要根據(jù)服務(wù)協(xié)議，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣、數(shù)量多、違法違規(guī)行為多樣化，基金監(jiān)管工作量極大，且取證困難，難以對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成有效制約。

　　三、xxxx年工作計劃

　　（一）夯實黨建引領(lǐng)。始終把黨的政治建設(shè)放在首位，落實全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，打造廉潔高效的醫(yī)保隊伍。進(jìn)一步強(qiáng)化黨建工作，加強(qiáng)意識形態(tài)教育，堅持繼續(xù)每月開展一次“主題黨日”活動，每月不少于一次的黨組學(xué)習(xí)，全面落實優(yōu)化營商環(huán)境、法治建設(shè)、“十大民生工程”等各項工作任務(wù)。嚴(yán)格落實全面從嚴(yán)治黨的主體責(zé)任，落實“三重一大”事項集體決策，建立健全廉政風(fēng)險防控制度，確保醫(yī)療保障工作風(fēng)清氣正。

　　（二）提升經(jīng)辦質(zhì)量。在上級部門的支持下開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)，不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)上辦理，“一件事一次辦”探索精細(xì)化管理服務(wù)。擴(kuò)大“與你醫(yī)微”活動影響，加大經(jīng)辦流程宣傳，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　（三）打擊欺詐騙保。繼續(xù)加大打擊力度，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率xxx%、違法違規(guī)行為查處率xxx%、舉報投訴查處率xxx%。全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化巡查、檢查，進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，強(qiáng)化打擊手段，形成社會震懾，并在區(qū)人大代表、政協(xié)委員中聘請打擊欺詐騙保特約監(jiān)督員，聘請一批社會志愿者參與日常監(jiān)督。建立醫(yī)保違法違規(guī)曝光機(jī)制，逐步形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好局面。

　　（四）推進(jìn)帶量采購。抓好帶量采購藥品工作的管理，做好第一批帶量采購工作的考核。配合上級醫(yī)保部門進(jìn)一步擴(kuò)大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的調(diào)研，進(jìn)一步優(yōu)化準(zhǔn)入流程，簡化程序，讓符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)盡可能納入?yún)f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，方便參保人員就近看病拿藥。

　　（五）鞏固扶貧成果。繼續(xù)落實健康扶貧各項政策要求，實現(xiàn)參保率xxx%、結(jié)算平臺資金到位率xxx%和報銷比例不低于xx% 的三個考核指標(biāo)。確保扶貧政策持續(xù)穩(wěn)定，完善健康扶貧“一站式”結(jié)算，為全區(qū)貧困人口提供更為便捷的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。合理引導(dǎo)貧困人口心理預(yù)期，引導(dǎo)社會輿論合理解讀扶貧初心，謹(jǐn)慎綜合施策，防止當(dāng)前因貧困人口報銷比例過高，出現(xiàn)過度醫(yī)療、容易被定點醫(yī)院拉攏虛假住院套取醫(yī)保基金等新問題，持續(xù)開展特殊困難群體醫(yī)療幫扶活動，進(jìn)一步減輕困難家庭醫(yī)療壓力。

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