今年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業(yè)務主管部門的精心指導下，我局優(yōu)化工作思路，全面貫徹落實上級有關文件精神和工作安排，擔當作為、狠抓落實，做好醫(yī)保服務經(jīng)辦工作，抓好醫(yī)保基金運行管理、完善基本醫(yī)療服務體系，強化定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，杜絕基金不合理支出，醫(yī)療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項工作任務。
一、工作開展情況
�。ㄒ唬C構組建進展順利，帶好隊伍夯實基礎。按照縣委、縣政府關于機構改革的統(tǒng)一部署，我局于x月x日正式掛牌成立，在機構組建過程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開展，干勁不減。在全局營造團結奮進的工作格局，人人參與其中，形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，一級抓一級，層層抓落實的良好局面。
（二）醫(yī)療保障體系進一步完善，保障水平顯著提高
1基本醫(yī)療服務體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫(yī)保定點醫(yī)療機構xx家，定點藥店xxx家，定點衛(wèi)生室xxx余家，定點機構遍布城鄉(xiāng)，基本形成成布局合理、服務多樣、質量優(yōu)良的基本醫(yī)療保險服務體系，提高醫(yī)療服務管理水平和基金使用效率，更好地滿足了參保人員基本醫(yī)療需求。隨著醫(yī)療救助職能的整合到位，醫(yī)保托底的功能進一步完善。
2醫(yī)藥機構醫(yī)療質量和服務水平顯著提升。x月xx日，我局召開了由各定點醫(yī)療機構、各醫(yī)保零售藥店、各定點衛(wèi)生室負責人共xxx余人參加的定點醫(yī)藥機構管理工作會議，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務工作進行了再梳理、再強調，要求各定點醫(yī)藥機構嚴格履行服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保居民享受高質量的醫(yī)保服務進一步夯實了管理基礎。
3醫(yī)療保險集中征繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保xxxxx余人，基金征繳x億余元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保xxxxxx人，個人繳納參保費用近x億元，各級財政補助x億余元，圓滿完成了集中征繳任務。自x月x日起，醫(yī)保基金征繳職能已移交稅務部門，我局積極配合稅務部門做好征繳職能劃轉工作及持續(xù)做好參保登記業(yè)務工作，保證參保居民不因職能劃轉影響正常參保享受待遇。
4做好特殊困難群體醫(yī)療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯(lián)、民政局等部門對接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項醫(yī)保待遇，增強醫(yī)療救助的托底保障作用，助力打贏我縣脫貧攻堅戰(zhàn)。今年以來，共比對貧困人口x萬余人。
5做好特優(yōu)群體及建國前老黨員醫(yī)療保障工作。對建國前老黨員和受升級表彰的“優(yōu)秀黨員”、“擔當作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等實現(xiàn)補充醫(yī)療保障，按現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定報銷醫(yī)療費用后，個人自付費用實行全額報銷、托底保障、個人費用零負擔。截止目前，做好xx余人次個人信息確認工作，確保待遇享受不漏一人。
（三）逐步提高經(jīng)辦服務水平，規(guī)范基金撥付，基金運行情況平穩(wěn)
1強化政策落實，為基金運行管理做好保障。一分部署，九分落實，堅持把抓好政策落實作為醫(yī)療保障工作的總抓手，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策。
2完善一線窗口服務細節(jié)。進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務的精細度、便捷度、滿意度，盡快走上科學、高效、順暢，將熱情融入服務全過程，開通電話、微信等多種外地就醫(yī)轉診備案模式，有效簡化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業(yè)務方便、查詢信息方便、報銷費用方便。今年以來，共為參保群眾辦理轉診手續(xù)人xxxx余人次。
3切實做好基金撥付工作。xxxx年x-x月份，辦理職工慢性病xxxx人次，居民慢性病xxxx人次，特殊病種xxx人次。市內聯(lián)網(wǎng)住院結算xx.xx萬人次，支付費用xxxxx萬元，其中居民醫(yī)保支付xxxxx萬元，職工醫(yī)保支付xxxxx萬元；異地備案聯(lián)網(wǎng)住院結算xxxx人次，支付費用xxxx萬元；零星報銷xxxx人次，支付費用xxxx萬元。
4做好慢性病管理工作。順利完成xxxx年春季城鎮(zhèn)職工門診慢性病復核鑒定工作，經(jīng)復核鑒定患有規(guī)定慢性病的參保人員職工新增病種人員xxx人，病種復檢人員xxx人。xxxx年上半年門診慢性病用藥即時結算人數(shù)xxxxx人，醫(yī)療費總額xxxxxxx元，支付金額xxxxxxx.xx元。xxxx年上半年完成居民門診慢性病審批xxxx例次，門診特殊病種審批xxx例次。
（四）基金監(jiān)管工作力度不減，標準不降、勁頭不松。
1扎實開展日常巡查抽查工作。采取定期檢查、專項檢查、飛行檢查等多種措施對各定點醫(yī)療機構進行檢查，促進定點醫(yī)藥機構的服務質量和服務水平的提高。xxxx年以來，采用不打招呼，直奔醫(yī)保服務一線的方式，已完成多次抽查工作，防止定點機構在改革時期放松服務質量，對定點機構約束作用明顯。截至目前，共檢查定點醫(yī)療機構xx家次，定點藥店xx家次，合計定點醫(yī)療主動退回及不予支付違規(guī)醫(yī)療費用xxxxxx.xx元。
2做好xxx工作。按照市局統(tǒng)一部署，對xx縣、xx縣開展xxx工作。對xxx縣區(qū)反饋我縣的違規(guī)問題，我局依據(jù)《服務協(xié)議》等相關法律法規(guī)、政策規(guī)定進行了處理，下達了整改通知書xx份，約談定點醫(yī)療機構xx家，給予x家定點藥店暫停聯(lián)網(wǎng)結算的處理。
3持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。x月xx日上午xx點，xx縣“打擊欺詐騙保行為維護醫(yī)�；鸢踩�”集中宣傳月活動在人民廣場舉行啟動儀式。縣財政局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)管局相關負責同志，定點醫(yī)藥機構醫(yī)師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計xxx余人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動拉開序幕，打擊欺詐騙保專項治理全面鋪開。我局加大對定點醫(yī)藥服務機構的監(jiān)督檢查和飛行檢查力度，實行xxx%全覆蓋檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為“零容忍”、出重拳、狠打擊。
x月xx日，召開打擊欺詐騙保工作推進會，對工作進行再部署，再落實，保證行動開展質量。
4推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的監(jiān)管模式。加快推動醫(yī)療保險移動稽核系統(tǒng)上線運行，xxxx年xx月底前，實現(xiàn)醫(yī)療基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全過程監(jiān)管轉變，由粗放化監(jiān)管向精細化監(jiān)管的轉變。
（五）堅持黨建引領，履行全面從嚴治黨職責
1加強政治建設。建立健全理論學習制度，認真學習習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平總書記重要講話、重要指示批示精神，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，牢固樹立“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”，以“兩個維護”引領落實，以落實成效體現(xiàn)“兩個維護”。每周四下午作為全局固定學習日，學習各項理論政策，更新知識儲備。
2加強基層黨組織建設。在涉改部門中第一批成立黨支部，及時開展組織生活，完善組織、制度、責任、考核“四個體系”，發(fā)揮好黨員先鋒模范作用和基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用。
3加強黨風廉政建設。醫(yī)保部門是權力、資金、利益比較集中的部門，容易成為“圍獵”對象。我局認真落實黨風廉政建設責任制，以創(chuàng)建市醫(yī)療保障系統(tǒng)統(tǒng)一部署的“塑魂賦能·共筑和諧”黨建品牌建設為契機，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問題。
二、存在問題
1點醫(yī)療機構監(jiān)管壓力不斷加大。定點醫(yī)藥機構違規(guī)醫(yī)療行為更加隱蔽，增加了監(jiān)管難度。部分違規(guī)費用難以被及時發(fā)現(xiàn)，導致醫(yī)保基金流失。
2保基金監(jiān)管隊伍人力不足，缺乏專業(yè)培訓。我局基金監(jiān)管隊伍人員嚴重不足，劃轉從事監(jiān)督工作的人員只有x名，雖然設置了專門的監(jiān)督科室并且抽調公司工作人員合署辦公，但監(jiān)督人員承擔了很多其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，分身乏術，無法保證工作質量。醫(yī)�；鸨O(jiān)管人員缺乏統(tǒng)一的專業(yè)培訓，監(jiān)管專業(yè)化有待提高，監(jiān)管手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫(yī)�；鹦袨椋瑹o法對被監(jiān)管定點機構或參保人員進行有效監(jiān)管。
三、下一步工作打算
1化改革、積極探索，完善醫(yī)保支付體系。一是深化醫(yī)療服務價格改革。組織實施公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目差別化價格政策，促進分級診療制度改革。鼓勵醫(yī)療機構提供多層次、個性化醫(yī)養(yǎng)服務產(chǎn)品。二是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進總額控制下以按病種收付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。貫徹執(zhí)行全市統(tǒng)一的按病種付費工作方案。三是推行職工長期護理保險制度。完善籌資辦法和運行機制，制定護理對象認定、護理事項界定、護理機構確定的標準規(guī)范。四是擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面。年內新增兩家異地聯(lián)網(wǎng)結算定點機構，實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶就醫(yī)購藥省內“一卡通行”。五是規(guī)范醫(yī)�；鹬Ц�，確保醫(yī)�；疬\行安全。逐步細化服務協(xié)議、完善付費總額控制工作，推進醫(yī)保支付方式改革，嚴格基金撥付程序，加強病歷材料審核。
2續(xù)提高基金監(jiān)管水平，實現(xiàn)醫(yī)保服務全過程監(jiān)測。充分利用信息化監(jiān)管的作用，強化對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務行為的監(jiān)控。加強對數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析，著重對重點數(shù)據(jù)的增長、動態(tài)等異常情況進行分析，有效控制各種欺詐騙取醫(yī)�；疬`規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。通過逐步完善制度設計，加強與相關司法部門的聯(lián)動機制建設，加大查處、打擊力度，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫(yī)�；疬\行安全。
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