2022年度全縣醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作開展情況

　　xxxx年以來，xx縣醫(yī)療保障局緊緊圍繞醫(yī)保基金安全運(yùn)行主線，結(jié)合新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育，根據(jù)省、市關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的總體部署，扎實(shí)推進(jìn)我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作�，F(xiàn)將工作開展情況及下一步工作安排報(bào)告如下：

　　一、主要工作開展情況

　�。ㄒ唬└叨戎匾�、周密部署。xxxx年xx月xx日，新京報(bào)獨(dú)家發(fā)布《x太和多家醫(yī)院疑騙保：沒病變“腦梗”，有人一年免費(fèi)住院x次》以來，xx縣醫(yī)保局高度重視，深刻領(lǐng)會(huì)加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管、維護(hù)基金安全工作的重要性和迫切性。

　　1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。為全面提升我縣醫(yī)�；�金監(jiān)管水平和工作效率，一是成立領(lǐng)導(dǎo)小組。縣醫(yī)保局成立了以局主要負(fù)責(zé)人為組長、分管負(fù)責(zé)人為副組長、機(jī)關(guān)職能股室及下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。抽調(diào)業(yè)務(wù)精干人員組建醫(yī)�；�金監(jiān)管工作專班，實(shí)行周調(diào)度、月總結(jié)，多次召開專題會(huì)議研究部署、協(xié)調(diào)解決醫(yī)保基金監(jiān)管工作中重大問題；二是根據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等文件，參照省內(nèi)其他市、縣的做法，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管工作實(shí)際，及時(shí)報(bào)告縣編委批準(zhǔn)設(shè)立“xx縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理中心”，核實(shí)編制x名，監(jiān)管中心的成立進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)管組織保障和隊(duì)伍建設(shè)。

　　2.加強(qiáng)宣傳、營造輿論氛圍。以國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》生效為契機(jī)，印發(fā)了《xx縣醫(yī)療保障局宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉活動(dòng)實(shí)施方案》，以“宣傳貫徹條例，加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題，開展集中宣傳和培訓(xùn)活動(dòng)，通過開展廣場(chǎng)宣傳、“七進(jìn)”活動(dòng)、專題講座、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等形式多樣的宣傳活動(dòng)，著力營造“人人知法、人人守法”社會(huì)氛圍。xxxx年共組織開展大型廣場(chǎng)宣傳活動(dòng)x次，累計(jì)發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳折頁、海報(bào)xxxx余份；開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員政策培訓(xùn)xxx余人次。

　　3.建章立制、完善監(jiān)管體系。一是報(bào)請(qǐng)縣政府同意建立xx縣《醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度》，進(jìn)一步明確聯(lián)席會(huì)議的主要任務(wù)、組織機(jī)構(gòu)、責(zé)任分工及工作要求，構(gòu)建了我縣醫(yī)保基金齊抓共管的高效運(yùn)行機(jī)制；二是研究制定了《xxxx年xx縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》，進(jìn)一步明確了工作目標(biāo)、突出了監(jiān)管重點(diǎn)，細(xì)化了專項(xiàng)治理內(nèi)容及問題清單；三是完善修訂了《xx縣醫(yī)保局醫(yī)�；�金監(jiān)管工作制度》《xx縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控制度》《xx縣醫(yī)保局基金監(jiān)管約談工作制度》《xx縣醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員工作制度》《xx縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定考核制度》《xx縣醫(yī)保局案件審理委員會(huì)工作制度》等一系列監(jiān)管工作制度。通過健全和完善制度，構(gòu)建了我縣醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制。

　　4.齊抓共管、形成合力。一是建立監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。定期不定期召開專題會(huì)議，分析研判醫(yī)療保障基金監(jiān)管形勢(shì)，研究醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問題，制定有關(guān)政策措施，促進(jìn)部門協(xié)作配合、信息共享；二是接受紀(jì)檢監(jiān)督。主動(dòng)向駐部門紀(jì)檢組報(bào)告，提請(qǐng)紀(jì)檢人員參與和指導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，進(jìn)一步嚴(yán)明醫(yī)保監(jiān)管工作規(guī)范和紀(jì)律要求，充分發(fā)揮紀(jì)檢監(jiān)督作用；三是開展聯(lián)合檢查。積極協(xié)調(diào)縣衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督等部門，抽調(diào)行業(yè)專家對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)合檢查。突出對(duì)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等 “三假”欺詐騙保和�？漆t(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。xxxx年醫(yī)保專項(xiàng)治理工作開展以來，已完成對(duì)全縣xxx家醫(yī)藥單位的現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋；四是發(fā)揮審計(jì)作用、助力基金監(jiān)管。與縣審計(jì)部門、縣人社部門協(xié)作配合，提取了重點(diǎn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)xx項(xiàng)xxxx條疑點(diǎn)信息，開展大數(shù)據(jù)分析研判，切實(shí)提升基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)和質(zhì)量。

　　截至xx月xx日，已完成對(duì)區(qū)域內(nèi)xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查全覆蓋，縣域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保典型案例。累計(jì)查處xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，重點(diǎn)約談x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停刷卡整頓x家次，排查處理參保人違規(guī)x人次，拒付（追回）醫(yī)�；�金xxx.xx萬元（其中處罰x.xx萬元）。

　�。ǘ�）聚焦問題整改、強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。一是對(duì)照專項(xiàng)治理發(fā)現(xiàn)的問題落實(shí)整改。根據(jù)專項(xiàng)治理工作要求，對(duì)照問題清單和現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估情況，對(duì)x家縣級(jí)交叉互查單位及排名前xx的重點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入排查，堅(jiān)決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴(yán)懲一起、曝光一例，確保醫(yī)�；�金安全；二是對(duì)照縣人大調(diào)研關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)�；�金執(zhí)法監(jiān)督的建議。進(jìn)一步擴(kuò)大專項(xiàng)治理范圍，強(qiáng)化醫(yī)保基金執(zhí)法檢查，將全縣xx家定點(diǎn)藥店、xx家村級(jí)衛(wèi)生室全部納入本次專項(xiàng)治理范圍，堅(jiān)決做到不留隱患、不留死角、不留盲區(qū)，以自我革命的決心、以刮骨療毒的勇氣，守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

　　二、存在問題

　�。ㄒ唬┍O(jiān)管能力不足。一是監(jiān)管人員不足。醫(yī)保工作涉及面廣、參保就醫(yī)量大，僅靠縣醫(yī)保局現(xiàn)有人員和力量，難以保證監(jiān)管的深度及持續(xù)性；二是醫(yī)療行為的不確定性、復(fù)雜性和專業(yè)性，目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)的監(jiān)管人員，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)診療行為很難做出明確的界定，造成醫(yī)保基金監(jiān)管工作難度大，不能高效率地核查出醫(yī)�；�金違規(guī)使用行為。三是監(jiān)管手段單一。由于受限于醫(yī)保信息化建設(shè)滯后等客觀因素的影響，基層醫(yī)保監(jiān)管方式仍留在現(xiàn)場(chǎng)排查和海量數(shù)據(jù)比對(duì)等稽核模式上，全省醫(yī)保智能審核系統(tǒng)尚處于開發(fā)和測(cè)試階段，醫(yī)保監(jiān)管智能化、信息化沒有充分得到利用。

　�。ǘ�）部門作用發(fā)揮不明顯。一是信息不暢通。目前醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)、人社等部門部門的信息基礎(chǔ)平臺(tái)相對(duì)獨(dú)立，數(shù)據(jù)分散管理，互通機(jī)制不健全，信息資源共享不及時(shí)、利用率不高；二是醫(yī)保基金監(jiān)管合力不夠。國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。因此維護(hù)醫(yī)�；�金安全，不僅是醫(yī)保一個(gè)部門的責(zé)任和義務(wù)，通過國家醫(yī)保審計(jì)反饋問題的分析，我們相關(guān)聯(lián)席單位在落實(shí)和維護(hù)醫(yī)保基金安全上，協(xié)調(diào)配合不夠，作用發(fā)揮不明顯，監(jiān)管合力不強(qiáng)。

　�。ㄈ�）政策宣傳深入不夠。一是在醫(yī)保政策宣傳過程中，面對(duì)醫(yī)保服務(wù)對(duì)象的特殊性，存在宣傳方式不夠靈活多樣、聚焦問題不夠典型、宣傳力度和廣度還不夠，導(dǎo)致醫(yī)保政策宣傳效果不理想，群眾知曉率不高；二是對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員的宣傳教育還不到位，從業(yè)人員自覺參與醫(yī)�；�金監(jiān)督與自我監(jiān)督的意識(shí)還不強(qiáng)。

　　三、下一步工作措施

　�。ㄒ唬┨岣哒�治站位。一是充分認(rèn)識(shí)管好用好醫(yī)�；�金的重要意義。醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，是老百姓最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，管好用好醫(yī)保基金是黨中央作出的重大部署、是增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感的重要保障；二是深刻領(lǐng)會(huì)省、市醫(yī)保基金安全工作會(huì)議精神，清醒認(rèn)識(shí)到我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨的新形勢(shì)、存在的新問題，堅(jiān)持把醫(yī)保基金的安全高效運(yùn)行和人民群眾的醫(yī)療保障作為當(dāng)前重要政治任務(wù)；三是聚焦醫(yī)�；�金監(jiān)管工作中突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要以太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案為鏡鑒，舉一反三，重拳出擊，以高度的政治自覺、有力的舉措強(qiáng)化我縣醫(yī)�；�金監(jiān)管工作，堅(jiān)決將醫(yī)�；�金監(jiān)管工作始終貫穿于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全過程，堅(jiān)決杜絕此類問題在我縣發(fā)生。

　　（二）加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能力建設(shè)。一是加快推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍的建設(shè)，充實(shí)和引進(jìn)專業(yè)人才，著力提升醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)能力和監(jiān)管水平；二是積極引入第三方加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管。建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人才儲(chǔ)備和購買服務(wù)。不斷提升醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

　�。ㄈ�）強(qiáng)化部門協(xié)同配合。一是堅(jiān)持和完善《醫(yī)�；�金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度》建設(shè)，建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門信息共享機(jī)制，及時(shí)通報(bào)重要工作進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)的問題，加大欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作力度；二是充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì)，深挖欺詐騙保犯罪行為，加強(qiáng)“行刑銜接”，為查處欺詐騙保大案要案奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；三是聯(lián)合曝光典型案件，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力，形成有力警示震懾氛圍。通過協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)發(fā)揮職能部門協(xié)同配合作用，構(gòu)建了我縣醫(yī)�；�金齊抓共管的高效運(yùn)行機(jī)制。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳。一是聚焦群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，通過開辦專題培訓(xùn)、印制宣傳單、制作服務(wù)指南等多方位、多角度宣傳方式，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，真正做到讓更多的群眾了解醫(yī)保、參加醫(yī)保、享受醫(yī)保，將黨的惠民政策滲透到為群眾辦好事、辦實(shí)事之中去；二是結(jié)合醫(yī)保監(jiān)管中的突出問題及違規(guī)典型案例，強(qiáng)化醫(yī)保從業(yè)人員的宣傳教育，著力牢固醫(yī)保從業(yè)人員法治意識(shí)和底線意識(shí)，自覺抵制并主動(dòng)檢舉醫(yī)保欺詐騙保行為，推動(dòng)形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的社會(huì)氛圍。

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