醫(yī)院管理年活動(dòng)方案

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，按照20__年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議部署和省衛(wèi)生廳要求，20__年我市將繼續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。今年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，醫(yī)院管理年活動(dòng)要圍繞保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用，提高服務(wù)效率，改善服務(wù)體驗(yàn)，積極推動(dòng)公立醫(yī)院改革，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)提供有力的支撐。在總結(jié)20__年-20__年醫(yī)院管理年活動(dòng)的基礎(chǔ)上，制定本年度醫(yī)院管理年活動(dòng)方案。

　　一、活動(dòng)目的及范圍

　　貫徹落實(shí)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，引導(dǎo)和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，重視內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，努力讓群眾看好病，維護(hù)群眾的健康權(quán)益。

　　活動(dòng)范圍包括全市各級(jí)各類醫(yī)院，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

　　二、重點(diǎn)工作

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

　　1. 各級(jí)各類醫(yī)院要堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理。

　　2. 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

　　3. 堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開展門診預(yù)約診療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)體驗(yàn)。

　　4. 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

　　5. 完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

　�。ǘ�）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

　　6. 各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

　　7. 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。

　　8. 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告。

　　9. 全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

　　10. 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

　　11. 實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

　　12. 建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

　�。ㄋ模﹥�(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

　　13. 門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。認(rèn)真組織實(shí)施門急診病歷“一本通”工作，服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

　　14. 門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

　　15. 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

　　16. 以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

　�。ㄎ澹├^續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

　　17. 各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效，確保20__年各項(xiàng)病人安全目標(biāo)（見附件1）落到實(shí)處。

　�。�六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

　　18. 進(jìn)一步開展對(duì)六項(xiàng)單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改進(jìn)。六項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)見附件（“單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)”適用于二級(jí)及以上醫(yī)院，重點(diǎn)是三級(jí)甲等醫(yī)院。）。

　�。ㄆ撸┖侠硎褂每咕�藥物。

　　19. 醫(yī)院有落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)的制度，并認(rèn)真組織實(shí)施。

　　20. 認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，通過處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

　　21. 以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

　�。ò耍┘訌�(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

　　22. 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

　　23. 制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

　　24. 提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

　　25. 對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

　　三、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┕ぷ鞑渴痣A段（20__年6月）

　　1、市衛(wèi)生局印發(fā)通知和活動(dòng)方案，對(duì)20__年全市醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)工作進(jìn)行部署。

　　2、各縣區(qū)衛(wèi)生局和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂本轄區(qū)、本單位20__年醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案，部署本轄區(qū)、本單位醫(yī)院管理年活動(dòng)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20__年6月-20__年1月）

　　各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20__版）》及醫(yī)院管理年活動(dòng)年度重點(diǎn)工作，按照本單位醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，并進(jìn)行全面自查。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)、考核，推進(jìn)醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展。

　�。ㄈ�）督導(dǎo)總結(jié)階段（20__年2月）

　　1、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施醫(yī)院管理年活動(dòng)情況進(jìn)行全面總結(jié)，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。

　　2、各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院管理年活動(dòng)開展情況以縣（區(qū)）為單位書面報(bào)我局醫(yī)政處。

　　3、我局將適時(shí)組織對(duì)各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動(dòng)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查或抽查，對(duì)醫(yī)院開展年度重點(diǎn)工作情況進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)、檢查和指導(dǎo)，確保實(shí)施效果。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓制度落實(shí)。20__年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)院要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，狠抓各項(xiàng)措施的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障病人安全。各縣（區(qū)）衛(wèi)生局和市管各醫(yī)院要在6月30日前將活動(dòng)方案、部署安排情況報(bào)我局醫(yī)政處，電話：__；郵箱：__。

　�。ǘ�）深化管理年活動(dòng)形式和內(nèi)容，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度。各地要按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20__年版）》、《20__-20__年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》及醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，落實(shí)20__年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　�。ㄈ�）認(rèn)真開展總結(jié)分析，提高醫(yī)院管理年工作效力。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院管理年開展情況認(rèn)真總結(jié)，量化檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果，并與加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作和年度各項(xiàng)重點(diǎn)工作相結(jié)合，全面加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。20__年2月15日前，各縣區(qū)衛(wèi)生局及市管各醫(yī)院對(duì)實(shí)施醫(yī)院管理年活動(dòng)情況進(jìn)行全面總結(jié)，書面報(bào)我局醫(yī)政處。

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