關(guān)于“病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范執(zhí)行”(1)2

關(guān)于病歷處方質(zhì)量整改情況的報告

一、組織病歷書寫規(guī)范教育培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量管理。我院為強化病歷質(zhì)量意識，提高思想重視程度，深入宣教病歷質(zhì)量的重要性與必要性，我院組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范。

針對“門診病歷和住院病歷存在的幾項明顯不足（門診病歷封面缺漏項、字跡潦草、病史簡單；住院病歷部分無委托書和身份證復(fù)印件）”等問題，對相關(guān)科室和個人進(jìn)行了教育和指正，并對今后的病歷書寫提出了具體的規(guī)范要求。為了提高門診病歷首頁填寫的完整性，我院制定了以下流程，首先收費人員在收費的時候告知病人病歷上的各項都要填寫完整，其次由導(dǎo)醫(yī)臺人員再查看病歷填寫的完整與否，沒有完整的幫忙完善，最后病人到門診看病，接診醫(yī)師再查看一下病歷填寫是否完整，這樣就大大減少了門診病歷首頁不完整的情況。同時，醫(yī)務(wù)科不定期對門診病歷住院病歷進(jìn)行抽查，及時總結(jié)反饋，旨在提高病歷書寫質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。

針對“新住院病案首頁啟用不及時”的問題，我院醫(yī)務(wù)科和信息科積極督辦，做好了HIS系統(tǒng)的更新，嚴(yán)格按照新病案首頁的格式和字體要求，做好了規(guī)范的電子模板，目前已完成了投入使用。

二、提高抗菌藥物合理應(yīng)用意識，提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平。我院根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件要求，進(jìn)一步完善了院內(nèi)制度，加大抗菌藥物合理使用考核力度，做到有錯必糾，規(guī)范管理。

針對“個別病例抗菌藥物使用時間過長”的問題，我院組織全體醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)人員進(jìn)行了抗菌藥物合理使用的相關(guān)培訓(xùn)，增強自覺性和規(guī)范性，同時加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過程，通過制度落實和管理考核，將抗菌藥物的應(yīng)用嚴(yán)格控制在合理的使用劑量和使用時間范圍內(nèi)。

特此報告。

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201*年全市醫(yī)院工作會議匯報材料

狠抓質(zhì)量安全管理努力提升服務(wù)水平

南通市腫瘤醫(yī)院

201*年，市腫瘤醫(yī)院堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，深入開展“患者安全年”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”和“三好一滿意”等活動，改進(jìn)醫(yī)療管理，規(guī)范診療行為，查找安全隱患，努力提升醫(yī)療服務(wù)水平，取得較好成效。

一、以規(guī)范診治為目標(biāo)，大力改進(jìn)醫(yī)療管理

通過強化質(zhì)量安全意識，落實核心制度，加強腫瘤規(guī)范診治，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。全年入、出院診斷符合率99.8%，手術(shù)前、后診斷符合率99.6%，臨床主要診斷與病理診斷符合率100%，無菌手術(shù)切口甲級愈合率99.6%，無菌手術(shù)切口感染率為0。

強化質(zhì)量和安全意識。先后邀請東南大學(xué)、蘇州大學(xué)等單位的專家、教授就“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，切實防范醫(yī)療糾紛”、“腫瘤相關(guān)血栓防治指南”、“超級細(xì)菌與抗菌素合理使用”等做專題講座；重新修訂《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度匯編》，經(jīng)常深入臨床一線檢查醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握和執(zhí)行情況，及時進(jìn)行督促整改；開展核心制度競賽和百日醫(yī)

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療安全知識競賽，在全院掀起注重醫(yī)療質(zhì)量和安全的熱潮。

強化核心制度落實。進(jìn)一步強化院科兩級負(fù)責(zé)制，對重點部門、重點時間、重點人員進(jìn)行重點考核管理。通過強化交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難重危病人討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度等，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練考核，在省“三基”理論考試中獲全省三級�？漆t(yī)院第二名。

加強腫瘤規(guī)范診治。醫(yī)院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，對胃癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、肺癌等10個病種實施臨床路徑管理，有效地規(guī)范了腫瘤診治，提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率。放大會診中心優(yōu)勢，在原有多學(xué)科專家免費為病人會診的基礎(chǔ)上，規(guī)定特殊手術(shù)必須會診，定期組織對常見腫瘤進(jìn)行專項聯(lián)合檢查。全年利用會診中心平臺會診病人1271人次。專家會診中心在市局召開的“三好一滿意”系列活動之“滿意在會診、滿意在醫(yī)技”現(xiàn)場交流會中得到領(lǐng)導(dǎo)及專家的肯定，同時也被作為南通市兩大體系建設(shè)品牌向全市推薦。

二、以患者安全為目標(biāo)，大力加強質(zhì)量控制

以升級電子病歷系統(tǒng)為契機，加強質(zhì)量安全監(jiān)管，同時認(rèn)真開展抗菌藥物專項治理，加強院內(nèi)感染管理，防患于未然，查找并化解安全隱患，有效保障了醫(yī)療安全。

推行安全巡查與醫(yī)療預(yù)警報告制度，杜絕安全隱患。規(guī)

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定各科室嚴(yán)密關(guān)注病重病危、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、有糾紛苗頭、二次手術(shù)、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫(yī)療預(yù)警報告單，上報醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科每日安排一人值班，深入病區(qū)一線，發(fā)現(xiàn)安全隱患，加強與臨床一線的溝通。每日安全巡查制度實施以來，成功對多例疑難、復(fù)雜病例、手術(shù)進(jìn)行了溝通，化解了安全隱患。

升級電子病歷系統(tǒng)，加強質(zhì)量安全監(jiān)控。進(jìn)行時限節(jié)點質(zhì)控，如8小時內(nèi)完成首次病程錄、24小時內(nèi)完成入院錄、6小時完成搶救記錄等，有效加強運行病歷時效性；制訂并審核了近200個病歷模板，規(guī)范了病歷書寫的基本要求，提高了病歷書寫質(zhì)量，在省衛(wèi)生廳“病歷處方質(zhì)量及三合理”專項檢查中，病案甲級率達(dá)到100%；在新電子病歷系統(tǒng)中創(chuàng)新性增加了醫(yī)療安全監(jiān)控模塊；新增手術(shù)安全監(jiān)控，對高齡、二次手術(shù)、特殊患者等進(jìn)行術(shù)前監(jiān)控；新增危急值安全監(jiān)控，避免因處理延時導(dǎo)致的醫(yī)療差錯；新增抗菌素使用監(jiān)控，對抗菌素使用不合理的治療組及時干預(yù)；新增住院費用實時監(jiān)控，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及時進(jìn)行監(jiān)管。

開展抗菌藥物專項整治，建立長效管理機制。成立了專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組、專家指導(dǎo)組及抗菌素合理使用點評小組，定期分析門診及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評;召開了抗菌藥物合理使用動員大會及醫(yī)師大會，邀請院內(nèi)外專家作專題培訓(xùn)；完善技術(shù)支

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撐體系，修訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定，調(diào)整了抗菌藥物品種，對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)、數(shù)量，所有抗菌藥物由醫(yī)院采購中心嚴(yán)格按藥劑科制定的采購計劃實施采購，確保符合上級要求;靜脈藥物配置中心也有效促進(jìn)了抗菌藥物規(guī)范使用,臨床藥師對抗菌素使用的合理性進(jìn)行審核和把關(guān)，將不規(guī)范的醫(yī)囑退回整改。通過合理用藥軟件平臺，對每日抗菌藥物使用情況進(jìn)行動態(tài)觀察，對不合理用藥、超限期用藥予以警示和停止。通過專項整治活動的開展，醫(yī)院抗菌藥物品規(guī)、門急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物金額占比、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率、Ⅰ類切口手術(shù)前給藥時間符合率等控制指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

加強院內(nèi)感染管理,做好疾病防控工作。對全院員工進(jìn)行常態(tài)性感染管理及傳染病防治知識培訓(xùn)，利用會議交流、信息交流、明查暗訪等形式促進(jìn)員工對疾病防控知識的把握；認(rèn)真開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，努力做到人人過關(guān)；開展目標(biāo)性監(jiān)測工作，加強醫(yī)療廢物管理，在省衛(wèi)生廳醫(yī)療廢物專項督查中得98分，列小組第一名；加強疫情上報和管理考核工作，及時發(fā)現(xiàn)、處理6例鮑曼不動桿菌感染，有效遏制了疫情發(fā)展。全年上報法定傳染病139例，其中肺結(jié)核106例，病毒性肝炎10例，性病20例，艾滋病抗體陽性2例，按規(guī)定上報肺

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外結(jié)核34例；傳染病報告率100%，死亡報告率100%，污水及醫(yī)療垃圾規(guī)范處理率100%。

三、以患者滿意為目標(biāo)，大力改善醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)院以患者滿意為目標(biāo)，創(chuàng)新舉措，優(yōu)化流程，努力提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

立足腫瘤�？铺厣�，大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。一是以點帶面，穩(wěn)步推進(jìn)工程的實施。成立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定階段工作目標(biāo)，對示范病區(qū)實行A、B、C分類管理，將乳腺病區(qū)確定為A類病區(qū)，婦科病區(qū)為B類病區(qū)，保證患護(hù)比≥1：0.5，實施陪而不護(hù)。201*年全院病區(qū)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”比例達(dá)100%，病人對護(hù)理工作滿意度穩(wěn)步提升到95%以上，家屬陪護(hù)人數(shù)減少了約10%。二是夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提升服務(wù)內(nèi)涵。組織學(xué)習(xí)各項技術(shù)文件，組織培訓(xùn)考核，引導(dǎo)護(hù)士“貼近患者”服務(wù)，將基礎(chǔ)護(hù)理工作進(jìn)行了具體規(guī)定，對護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)技術(shù)操作比賽，提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平。要求臨床護(hù)士在工作中做到“三化四點六到位”，三化即護(hù)患溝通規(guī)范化、禮儀服務(wù)規(guī)范化、溫馨服務(wù)規(guī)范化；四點即為病人多做一點；為病人多講一點；讓病人方便一點；讓病人滿意一點；六到位即衛(wèi)生清潔到位、入院接待到位、規(guī)范服務(wù)到位、保護(hù)病人隱私到位、方便病人到位、全程服務(wù)到位。各示范病區(qū)結(jié)合專科特點，開展形式多樣的心理護(hù)理、健康教育新舉措：如首診腫瘤患者新病人“面對

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面現(xiàn)身說法”；手術(shù)患者“情景模擬健康教育”等等。各科開展形式多樣的�？铺厣�護(hù)理，乳腺病區(qū)開展了“四心”活動，婦科開展了“暖心工程”等。三是立足腫瘤�？铺厣�，助力�？瓢l(fā)展。成立了靜療、腫瘤、壓瘡、造口等專業(yè)小組，PICC集中換藥，實行全院專業(yè)資源共享。開展“年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動”，針對新畢業(yè)護(hù)士在臨床實踐中存在突出問題，強化崗位能力培訓(xùn)，有效提高年輕護(hù)士“溝通、技術(shù)、服務(wù)”三大綜合能力。完善護(hù)理人員五年規(guī)范化培訓(xùn)，已培養(yǎng)省級�？谱o(hù)士13名。

優(yōu)化服務(wù)流程，加強服務(wù)監(jiān)管，全面提升服務(wù)水準(zhǔn)。醫(yī)院因地制宜，適時修訂相關(guān)制度，為病人提供便捷、高效的診療服務(wù)。實行服務(wù)窗口和診室彈性工作制，合理調(diào)配服務(wù)力量；超聲、內(nèi)鏡、影像、檢驗等空腹檢查項目提前半小時開始檢查，減少病人等候時間；實行分層掛號、預(yù)約掛號，確保每位患者掛號、繳費時間控制在10分鐘以內(nèi)；取消原有的CT劃價制度，減少病人往返次數(shù)；開設(shè)方便門診，為慢性病、診斷明確、常規(guī)檢查的患者提供便捷服務(wù)；認(rèn)真實施“首診負(fù)責(zé)制”，堅持“一站式服務(wù)”，不推諉病人。在南北院掛號收費窗口、門診發(fā)藥窗口、采血窗口、影像科等窗口全面使用電子滿意度即時評價系統(tǒng)，杜絕窗口服務(wù)中少數(shù)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷淡、言語不文明、行為不規(guī)范等問題；開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)明星”及“愛心使者”評選活動，在服務(wù)窗口公示表彰，

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鼓勵優(yōu)質(zhì)服務(wù)；201*年在省廳對全省三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的暗訪中獲得278分，列全省第二名，在市衛(wèi)生局年輕護(hù)士護(hù)理技能大比武中獲得團(tuán)體二等獎。

質(zhì)量、安全、服務(wù)的同步提升，有力促進(jìn)了醫(yī)院兩個效益的提高。與上一年度相比，201*年醫(yī)院診療人次同比增長21.46%；出院病人同比增長16.5%；業(yè)務(wù)收入同比增長26.5%；出院病人平均住院日同比減少0.21日；藥占比同比下降4%。醫(yī)院被評為市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體。

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