臨床路徑與單病種質(zhì)量控制協(xié)調(diào)單

醫(yī)務(wù)部-臨床路徑與單病種質(zhì)量控制辦公室

為迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，現(xiàn)根據(jù)評(píng)審細(xì)則4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)要求，需要你科完成以下資料準(zhǔn)備：1.臨床路徑管理委員會(huì)組成（單病種質(zhì)量控制）2.臨床路徑管理制度（單病種質(zhì)量控制）3.臨床路徑工作管理流程（單病種質(zhì)量控制）

4.臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及其相應(yīng)職責(zé)（單病種質(zhì)量控制）5.臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施規(guī)劃和相關(guān)制度（單病種質(zhì)量控制）6.臨床路徑實(shí)施情況（學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、分批開(kāi)展路徑科室、覆蓋率、臨床路徑病種目錄）

7.臨床路徑工作各階段總結(jié)、分析、整改措施、整改成效記錄8.臨床路徑工作涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工，體現(xiàn)多部門(mén)分工協(xié)調(diào)機(jī)制。

9.各科室臨床路徑、單病種管理科室及實(shí)施病種目錄10.臨床路徑文本及單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

11.入路徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序，臨床路徑患者知情同意書(shū)

12.實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

13.臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

14.職能部門(mén)及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題，召開(kāi)醫(yī)療、護(hù)

理、質(zhì)控聯(lián)席會(huì)議記錄、總結(jié)、分析、改進(jìn)。15.臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度

16.臨床路徑及單病種質(zhì)量管理病例監(jiān)測(cè)規(guī)定與程序，

17.監(jiān)測(cè)平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。

18.每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行總結(jié)分析、入組率入組完成率達(dá)標(biāo)，療效，提出改進(jìn)措施，改進(jìn)成效

19.臨床路徑管理科室醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查情況20.對(duì)實(shí)施臨床路徑單病種質(zhì)量管理病種進(jìn)行療效、費(fèi)用、及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。

21.臨床路徑工作信息上報(bào)制度，工作流程。22.每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行總結(jié)、分析提出整改措施。

23.單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬，信息準(zhǔn)確，可追溯，相關(guān)措施落實(shí)情況，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)信息，信息準(zhǔn)確可靠，專(zhuān)職質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。24.有激勵(lì)措施，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)。

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呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作

實(shí)施方案

為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]99號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201*]56號(hào)）及昌吉州衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳〈關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知〉的通知》（昌州衛(wèi)發(fā)[201*]345號(hào)）的通知要求和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[201*]757號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[201*]909號(hào)）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[201*]376號(hào)）的要求，結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求和醫(yī)院實(shí)際，在原《呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上修改制定此方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)主任：王娟院長(zhǎng)主任醫(yī)師副主任：王紅副院長(zhǎng)副主任醫(yī)師

何玉輝副院長(zhǎng)副主任醫(yī)師

委員：張孝超醫(yī)務(wù)處主任副主任醫(yī)師

朱新玉護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師趙輝院感辦主任副主任護(hù)師周蓉質(zhì)控科主任主管護(hù)師湯磊網(wǎng)絡(luò)中心主任網(wǎng)絡(luò)工程師

李新煥經(jīng)管科主任

張新惠內(nèi)一科主任主任醫(yī)師孟永剛內(nèi)一科副主任主治醫(yī)師瑪依拉內(nèi)二科主任主治醫(yī)師楊春紅內(nèi)四科主任主治醫(yī)師宗新華內(nèi)四科副主任主治醫(yī)師王國(guó)江內(nèi)五科主任副主任醫(yī)師賈春花西域分院主任主治醫(yī)師古魯哈孜外一科主任副主任醫(yī)師魏光青外一科副主任主治醫(yī)師薛俊聯(lián)外二科主任主治醫(yī)師劉宏外三科主任副主任醫(yī)師常成蘭婦科副主任醫(yī)師盧瑛產(chǎn)科主任主治醫(yī)師于曉紅兒科主任副主任醫(yī)師張磊急診科副主任主治醫(yī)師張薛一門(mén)診主任主治醫(yī)師朱鴻雁眼耳鼻喉科主任主治醫(yī)師幸兵芬皮膚科主任副主任醫(yī)師梅江中醫(yī)科主任副主任醫(yī)師馬全貴麻醉科主任副主任醫(yī)師林雪藥劑科主任副主任藥師張瑋庭藥劑科臨床藥師主管藥師張秀珍檢驗(yàn)科主任主管檢驗(yàn)師張學(xué)玲功能科主任副主任醫(yī)師馬福生放射科主任主治醫(yī)師王靚病理科主任醫(yī)師

委員會(huì)下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)處，辦公室主任由張孝超兼任。

（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組

臨床路徑與單病種名稱(chēng)急性闌尾炎腹股溝疝下肢靜脈曲張膽囊結(jié)石股骨干骨折踝關(guān)節(jié)骨折鎖骨骨折輸卵管妊娠自然臨產(chǎn)陰道分娩計(jì)劃性剖宮產(chǎn)社區(qū)獲得性肺炎（成人）支氣管哮喘（非危重）慢性阻塞性肺疾病胃十二指腸潰瘍腦梗死非溶栓治療支氣管肺炎（兒童）帶狀皰疹急性心肌梗死急性心力衰竭圍甲狀腺切除術(shù)手術(shù)半月板摘除術(shù)期預(yù)子宮摘除術(shù)防感乳腺手術(shù)染病種分類(lèi)專(zhuān)家組組長(zhǎng)臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑何玉輝臨床路徑臨床路徑臨床路徑常成蘭臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑王紅臨床路徑臨床路徑臨床路徑馬全貴、趙輝孟永剛、張磊胡旭樺單病種單病種單病種古魯哈孜、薛俊聯(lián)、單病種趙輝單病種單病種劉宏、魏光青、常成蘭、張秀珍、林雪、張瑋庭楊春紅、王國(guó)江、瑪依拉、賈春花、宗新華、于曉紅、張薛、幸兵芬薛俊聯(lián)、馬全貴、馬福生盧瑛、米麗達(dá)、于曉紅古魯哈孜劉宏、魏光青、張學(xué)玲、王靚專(zhuān)家組成員翼狀胬肉切除+干細(xì)胞移植手術(shù)臨床路徑朱鴻雁張新惠（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)：王紅

成員：何玉輝、張孝超、古魯哈孜、張新惠、朱新玉、趙輝、周蓉、朱鴻雁、常成蘭、張瑋庭

（四）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組

科室內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)四科內(nèi)五科內(nèi)六科普外科骨科外三科婦科產(chǎn)科兒科五官科皮膚科組長(zhǎng)張新惠瑪依拉楊春紅王國(guó)江賈春花副組長(zhǎng)成員個(gè)案管理員胡旭樺葛新春宗新華魏亞麗張旭紅魏光青周建設(shè)李樂(lè)張亞男崔國(guó)泓袁勝勇劉麗娜許明明柯云華胡旭樺、孟永剛、霍芳李秋梅葛新春、周勝利、雷雪琴李斌霞宗新華、趙倩、夏緒梅蘇海燕魏亞麗、周江敏、孟興宇吳維萍宋艷紅張旭紅邱桂群魏光青古魯哈孜趙攀、王磊、李明晶孫彥萍薛俊聯(lián)劉宏常成蘭盧瑛于曉紅朱鴻雁幸兵芬張利周建設(shè)、丁涌、鮑琴趙玲李樂(lè)、張子陸、白曉燕鄭伶莉張亞男、李娜、丁立巖魏忠艷崔國(guó)泓、牛曉紅、寧海霞榮翠花袁勝勇、孫永峰、潘多娟張芳劉麗娜、潘多華馬生秀努爾古麗、許明明、劉婷三、工作職責(zé)

（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)1、制訂本院臨床路徑與單病種實(shí)施計(jì)劃和相關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；3、確定實(shí)施臨床路徑與單病種病種；4、審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；5、組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；6、審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組職責(zé)

1、根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；

2、規(guī)范所負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)1、對(duì)臨床路徑與單病種的實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑與單病種的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3、對(duì)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進(jìn)措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；

3、結(jié)合臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；

4、參與臨床路徑（或單病種）的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（五）個(gè)案管理員職責(zé)

1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；2、牽頭臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的起草工作；3、指導(dǎo)每日臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質(zhì)量控制表格的正確填寫(xiě)，加強(qiáng)與患者的溝通；

4、根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

（六）科室和相關(guān)部門(mén)職責(zé)

1、執(zhí)行科室：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪(fǎng)及健康教育工作。

2、醫(yī)務(wù)處：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過(guò)程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用對(duì)照組方法進(jìn)行定期效果評(píng)估。

3、病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床路徑（或單病種）的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室臨床路徑（或單病種）上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

4、網(wǎng)絡(luò)中心：協(xié)助解決各病區(qū)臨床路徑（或單病種）上報(bào)鏈接問(wèn)題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取臨床路徑（或單病種）上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

5、護(hù)理部：組織制定臨床路徑（或單病種）護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

6、院感辦：深入臨床科室，指導(dǎo)、檢查臨床醫(yī)務(wù)人員，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

7、藥劑科：制定臨床路徑（或單病種）的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

8、麻醉科：負(fù)責(zé)制定臨床路徑（或單病種）手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

9、臨床醫(yī)生：確認(rèn)病人是否進(jìn)入臨床路徑（或單病種）質(zhì)控管理，并在醫(yī)囑中注明；臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標(biāo)、流程、評(píng)價(jià)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制，并把此項(xiàng)工作作為核心工作；進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，是否合乎管理的預(yù)期進(jìn)度。

10、護(hù)士：準(zhǔn)備好臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表格、送發(fā)檢驗(yàn)單等；監(jiān)測(cè)表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育；協(xié)定和執(zhí)行出院計(jì)劃；有變異時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)討論并加以處理；加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控。

四、臨床路徑（或單病種）的確定與制訂（一）選擇實(shí)施臨床路徑（或單病種）的病種1、常見(jiàn)病、多發(fā)��；

2、治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；

3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推

薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。

（二）臨床路徑（或單病種）診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目

醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

（三）臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單，單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格。

1、醫(yī)師版臨床路徑表單

醫(yī)師版臨床路徑表單是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)（附件1）。

2、患者版臨床路徑告知單

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單（附件2）。

3、臨床路徑實(shí)施流程圖（附件3）4、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)（附件4）

5、單病種質(zhì)量控制表格包括患者信息、診療時(shí)間、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量（附件5）。

五、臨床路徑（或單病種）的實(shí)施（一）臨床路徑（或單病種）實(shí)施流程

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑（或單病種）的準(zhǔn)入評(píng)估；

2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑（或單病種）確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

5、醫(yī)師版臨床路徑表單（或單病種質(zhì)量控制表格）中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

（二）進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的患者應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足的條件診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程（或單病種質(zhì)量控制表格）和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑（或單病種）：

1、在實(shí)施臨床路徑（或單病種）的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)�治療方案的�?/p>

2、在實(shí)施臨床路徑（或單病種）的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑（或單病種）的；

3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑（或單病種）實(shí)施的情況。（三）臨床路徑（或單病種）變異的處理

臨床路徑（或單病種）變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑（或單病種）程序或在臨床路徑（或單病種）接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。

3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。

4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑（或單病種）中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

六、臨床路徑（或單病種）評(píng)價(jià)與改進(jìn)

（一）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

（二）實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本（或單病種質(zhì)量控制表格）的制訂、臨床路徑（或單病種）實(shí)施的記錄、臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑（或單病種）的記錄等。

（三）手術(shù)患者的臨床路徑（或單病種）實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。

（四）非手術(shù)患者的臨床路徑（或單病種）實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。

七、工作目標(biāo)

通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐18個(gè)臨床路徑和6個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院信息化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范臨床路徑和單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取半年內(nèi)18個(gè)臨床路徑和6個(gè)單病種的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求的A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

八、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理辦法

（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：是多學(xué)科、多科室、多專(zhuān)業(yè)協(xié)作完成的診療過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證臨床路徑與單病種質(zhì)量的控制盡快達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求的A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，需要各科

室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及職能后勤的跨部門(mén)合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門(mén)壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各專(zhuān)科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析科室工作中存在的未能達(dá)到臨床路徑與單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

2、逐步建立和完善我院臨床路徑與單病種質(zhì)量控制體系。（1）由醫(yī)務(wù)處協(xié)同臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會(huì)通報(bào)、限期整改、納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。

（2）加強(qiáng)臨床路徑與單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)已經(jīng)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

（3）各臨床科室要高度重視臨床路徑與單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成臨床路徑與單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫(xiě)臨床路徑與單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作順利開(kāi)展。

（二）實(shí)施流程

1、患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)病種的臨床路徑與單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，將“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”置于病歷首頁(yè)前夾入病歷。

2、主管醫(yī)師、護(hù)士在病歷書(shū)寫(xiě)同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫(xiě)“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項(xiàng)。

3、患者出院時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)該患者的“臨床路徑表單與

單病種質(zhì)量控制表格”，匯總后交科室個(gè)案管理員。個(gè)案管理員每個(gè)月3日前將上一月報(bào)表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)處；患者病歷歸檔病案室，“病種質(zhì)量匯總表”由科室個(gè)案管理員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔在本科室。

（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑與單病種管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。

2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。九、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控管理的配套規(guī)定

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定》和我院《抗生素分級(jí)使用制度》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

（二）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實(shí)行危重、疑難病人討論制度和重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批制度。

（三）控制院內(nèi)感染。醫(yī)院感染管理按院感辦要求執(zhí)行。（四）臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定下發(fā)執(zhí)行。

十、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)。各有關(guān)科室務(wù)必要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵

照要求對(duì)本科室病種的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，并由科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。管理委員會(huì)每季度組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種各項(xiàng)指標(biāo)的變動(dòng)情況，進(jìn)行病種質(zhì)控管理效果評(píng)價(jià)。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督。院內(nèi)公布試點(diǎn)科室、試點(diǎn)病種和流程，設(shè)舉報(bào)投訴電話(huà)，定期聽(tīng)取意見(jiàn)和建議。建立并落實(shí)出院病人回訪(fǎng)制度，收集患者的反饋信息并在全院及時(shí)通報(bào)。

（四）嚴(yán)格考核。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人及科室職稱(chēng)評(píng)聘、評(píng)優(yōu)晉級(jí)和勞務(wù)分配等直接掛鉤。對(duì)跨科室收治病人未按專(zhuān)科專(zhuān)治原則，或未按規(guī)定執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)控的個(gè)人和科室按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。

本方案于201*年12月1日開(kāi)始執(zhí)行。附件1：臨床路徑表單（醫(yī)師版）附件2：患者臨床路徑告知單（患者版）附件3：臨床路徑實(shí)施流程圖附件4：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)附件5：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制表附件6：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表附件7：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制匯總表（月報(bào)）附件8：醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度

附件9：醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)表附件10：醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

呼圖壁縣人民醫(yī)院

二一二年十一月二十日

附件1

××××臨床路徑表單（醫(yī)師版）

適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：天日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情□無(wú)□有，原因：變異1、記錄2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

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住院第1天（手術(shù)日）住院第2天（手術(shù)日或術(shù)后第1天）□無(wú)□有，原因：1、2、白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班附件2

××××患者診療計(jì)劃告知書(shū)（患者版）

您好！歡迎您到呼圖壁縣人民醫(yī)院××科就診！

為了提高我們的醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，為您提供更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，我科對(duì)需××××的患者引入了當(dāng)前臨床路徑的管理方式，從您入院開(kāi)始，每天都有一個(gè)詳細(xì)的診療計(jì)劃，從而保證我們服務(wù)的完整性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。同時(shí)需要您及家屬緊密配合，使診療計(jì)劃順利完成。

本次××××住院，預(yù)計(jì)您的住院時(shí)間約為××天，住院期間診療計(jì)劃為：

第一階段：即××階段，為了使您能夠順利進(jìn)行××××治療，在這個(gè)階段里，您需要配合完成××××的檢驗(yàn)和檢查，比如您需要查××××等，醫(yī)生會(huì)向您詢(xún)問(wèn)一些情況并為您查體，您需要配合完成××××同意書(shū)等簽字手續(xù)，醫(yī)護(hù)人員還會(huì)向您介紹我科的一些基本情況、病房制度等。

第二階段：即××階段，在這個(gè)時(shí)期，您將進(jìn)行××××治療，請(qǐng)您不要緊張，我們有經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和先進(jìn)的儀器設(shè)備，還會(huì)對(duì)您定時(shí)進(jìn)行有關(guān)生命體征的監(jiān)測(cè)，請(qǐng)您遵照醫(yī)護(hù)人員的安排，配合治療。

第三階段：即××階段，為了使您早日康復(fù)，在這個(gè)階段里，您將繼續(xù)××××，醫(yī)護(hù)人員將向您詳細(xì)說(shuō)明飲食、活動(dòng)、處置等注意事項(xiàng)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，介紹辦理出院手續(xù)的方法和程序，出院后應(yīng)該注意的事項(xiàng)以及來(lái)我科復(fù)診的時(shí)間等。只要您沒(méi)有其他不適的反應(yīng)，您就可以準(zhǔn)備辦理出院了。

希望您把滿(mǎn)意帶走，把寶貴的意見(jiàn)和建議留下！祝您平安、健康！

如您已了解以上內(nèi)容，請(qǐng)簽字：年月日

呼圖壁縣人民醫(yī)院××科

附件3

臨床路徑實(shí)施流程圖

患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄

臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)

部分退出臨床路徑

依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議

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附件4

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類(lèi)家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。

（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1、到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2、到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3、需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類(lèi)藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。

（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

二、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）

（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果。三、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；

（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

1、甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.52、半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6

3、子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.74、乳腺手術(shù)：ICD-9-CM-3:85.4

附件5

單病種急性心梗死質(zhì)量控制表1、單病種急性心梗死質(zhì)量控制表

報(bào)告醫(yī)生：報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死第一診斷（主要診斷）BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷患者信息ICD-10（三位碼）：診斷名稱(chēng)：診斷名稱(chēng)：（次要診斷）ICD-10（三位碼）：住院號(hào)：出生日期：年月日姓名：費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)A門(mén)診B急診入院途徑C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他到院交通工具A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其他交通工具日時(shí)分發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分入院日期：年月日時(shí)分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）：年月日時(shí)分：年月日時(shí)分診療時(shí)間確診（NSTEMI的時(shí)間）溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)出院日期：年月日時(shí)1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹過(guò)程質(zhì)量林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過(guò)敏B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年月日時(shí)分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間：年月日時(shí)分AMI-2：實(shí)施2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否左心室功能評(píng)價(jià)2.2CDFA評(píng)價(jià)（首次）2.2.1LVEF測(cè)量值：%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動(dòng)脈高壓A是B否2.2.5肺動(dòng)脈收縮壓：mmHg2.2.6評(píng)價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行2.3危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)0-14分（入院48小時(shí)內(nèi)最高值）A2分：年齡65-74歲B3分：年齡≥75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHgE2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分級(jí))Ⅱ-Ⅳ級(jí)G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h總分值：（請(qǐng)輸入數(shù)字）2.4危險(xiǎn)評(píng)分方法(NSTEMI)0-7分（入院48小時(shí)內(nèi)最高值）A1分：年齡≥65歲B1分：≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線(xiàn)≥0.5mmG1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：（請(qǐng)輸入數(shù)字）2.5NSTEMI危險(xiǎn)分層A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組C高危險(xiǎn)組AMI-3.1溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）3.1.1溶栓治療的適應(yīng)證Ⅰ類(lèi)：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類(lèi)ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。Ⅱb-1類(lèi)：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類(lèi)：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。Ⅲ類(lèi)：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入AMI-3.2）A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2-4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動(dòng)脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血傾向。G近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。H近期（<3周）外科大手術(shù)。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天-2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動(dòng)性消化性潰瘍。M其他3.1.3溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱(chēng)：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲主要原因A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）3.1.5效果判定（溶栓治療后120分）A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落AMI-3.2：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應(yīng)證ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2補(bǔ)救性PCIA對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流0-2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高�；颊咭饬x更大。C其他3.2.3PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度3.2.5.1PCI主要靶血管LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)3.2.6PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺其他動(dòng)脈大出血/血腫動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無(wú)條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無(wú)床位C同類(lèi)患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問(wèn)題D其他3.3.3實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）4.1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)4.1.1住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌1.阿司匹林過(guò)敏2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2.1住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是B否

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禁忌癥者）4.2或用氯吡格雷4.3β-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.3.1住院24小時(shí)內(nèi)使用β-阻滯劑A是B否4.3.2β受體阻滯劑治療的禁忌證為A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級(jí))D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對(duì)禁忌證為A哮喘病史B周?chē)�血管疾病C胰島素依賴(lài)性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.4.1住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者D對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者E妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類(lèi)藥物4.5.1住院24小時(shí)內(nèi)使用A是B否4.5.2住院24小時(shí)之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）AMI-6：出院后使用阿司

5.1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類(lèi)藥物（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否匹林、β阻6.3β-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否滯劑、6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB、6.5他汀類(lèi)藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）7.1健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”）A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級(jí)）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長(zhǎng)期用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；AMI-7：為患者提供健康教育B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目標(biāo)1000mg）就控制125/75mmHg；C方案(1)降低膽固醇（Cholesterollowing）：首要目標(biāo):LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考慮β類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物、鼓勵(lì)增加ε-3脂肪酸的攝取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，β類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿�。―iabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類(lèi)食品；E方案(1)運(yùn)動(dòng)（Exercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育（Education）8.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療結(jié)果A痊愈B好轉(zhuǎn)C無(wú)效D自動(dòng)出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動(dòng)脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他8.4患者出院時(shí)狀態(tài)A生命體征穩(wěn)定B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)AMI-8：平均結(jié)果質(zhì)量住院日/住院費(fèi)用8.5風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴(lài)/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時(shí)去向A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種急性心力衰竭質(zhì)量控制表

報(bào)告醫(yī)生：報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信第一診斷（主要診斷）第二診斷（次要診斷）AICD-10I05-I09，+I50慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭ICD-10（三位碼）：ICD-10（三位碼）：診斷名稱(chēng)：診斷名稱(chēng)：姓名：A門(mén)診B急診C院內(nèi)入院途徑臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入息住院號(hào)：費(fèi)用出生日期：年月日A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他到院交通工具A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其他交通工具D不明到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分診療時(shí)間出院日期：年月日入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分心臟再同步化治療：年月日時(shí)分（CRT）ICD的時(shí)間：年月日時(shí)分（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫A是B否1.2CDFA評(píng)價(jià)（首次）1.2.1LVEF測(cè)量值：%（請(qǐng)輸入數(shù)字）1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米（請(qǐng)輸入數(shù)字）1.2.3左室室壁瘤A是B否過(guò)程質(zhì)量1.3NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，日�；顒�(dòng)無(wú)心衰癥狀Ⅱ級(jí)，日�；顒�(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀

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1.2.4肺動(dòng)脈高壓A是B否HF-1：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)1.2.5肺動(dòng)脈收縮壓：mmHg（請(qǐng)輸入數(shù)字）1.2.6評(píng)價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行1.46分鐘步行試驗(yàn)距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-3）HF-2：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥2.3延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他3.1ACE/ARB治療禁忌癥（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-4）AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）HF-3：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者D對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥3.3延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-5）HF-4：到達(dá)醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證

A哮喘病史B周?chē)�血管疾病C胰島素依賴(lài)性糖尿病D其他4.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥4.4延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他5.1適用A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應(yīng)用E其他5.2主要風(fēng)險(xiǎn)因素（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)入HF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）-221.0（男性）μmol/LHF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）（2.0-2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他5.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥5.4延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適6.1利尿劑+鉀劑A是B否6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否6.3β-阻滯劑A是B否應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示6.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3β-阻滯劑A是B否應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接8.1心臟再同步化治療（CRT）ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同步（目前進(jìn)入HF-9）標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群>120ms）（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-98.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實(shí)際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指征醫(yī)師職稱(chēng)：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱(chēng)：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師9.1入院評(píng)估內(nèi)容有記錄1.正確評(píng)估患者心功能情況和自理程度HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育2.正確描述患者癥狀、觀(guān)察并監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者體液潴留程度3.評(píng)估患者煙酒嗜好，可從入院就開(kāi)始進(jìn)行健康指導(dǎo)9.2住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄1.控制危險(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病（心肌損傷感染，酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過(guò)重心臟病（如血壓高、腎臟病、糖尿病

或先心病、甲亢、貧血等）的指導(dǎo)，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙、戒酒、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動(dòng)范圍及CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)2.在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、ICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生9.4出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄1.定期隨診和密切觀(guān)察2.指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見(jiàn)的藥物副作用3.教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結(jié)果痊愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡心源性死亡10.4風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史)A年齡65歲以上B糖尿�。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或HF-10：住院結(jié)果質(zhì)量日/住院費(fèi)用透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴(lài)/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制表

報(bào)告醫(yī)生：報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分姓名：患者信息費(fèi)用支付方方式住院號(hào)：A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保出生日期：年月日入院A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)途徑E其他發(fā)病日期：年月日診療時(shí)間入院日期：年月日出院日期：年月日手術(shù)起始時(shí)間：年月日時(shí)分手術(shù)終止時(shí)間：年月日時(shí)分手術(shù)名稱(chēng)與ICD-9-CM-3編碼過(guò)程質(zhì)量○甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5○半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3:80.6，○子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.7○乳腺手術(shù)ICD9-CM-3：85.4A青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）抗菌藥物選擇B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）E喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Fβ-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素A在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者B有記錄顯示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)選用其他抗抗程程中菌藥物的因素素C臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥D甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染

E其他手術(shù)前抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)時(shí)間（計(jì)A手術(shù)切皮前30min；B手術(shù)切片前1h算以麻醉記錄單時(shí)間為準(zhǔn)）使用首次抗菌藥物治療途徑手術(shù)時(shí)間術(shù)中追加用藥C手術(shù)切皮前1.5h；D手術(shù)切皮前2h；AimBivCivgttDpoA≤3小時(shí)B≥3小時(shí)術(shù)中出血量A≤1500mlB≥1500mlA術(shù)中給予第二劑抗菌藥物B術(shù)中未追加用藥術(shù)后預(yù)防性抗菌A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；B術(shù)后48小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；藥結(jié)束使用時(shí)間C術(shù)后72小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；D術(shù)后96小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；E術(shù)后120小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用；F術(shù)后120小時(shí)后繼續(xù)使用；術(shù)后72小時(shí)之后繼續(xù)使用原因A在主要診斷或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素B術(shù)前24-48小時(shí)因接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應(yīng)者E病程記錄中有上級(jí)醫(yī)生（高級(jí)職稱(chēng)）認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式A手工削刀刮毛B電動(dòng)刮刀C清潔D脫毛劑E清潔+刮毛+無(wú)菌巾包裹F不作手術(shù)術(shù)野準(zhǔn)備G其他方式手術(shù)切口愈合情況療效結(jié)果質(zhì)量AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合G深部感染A住院B轉(zhuǎn)科C死亡D自動(dòng)出院住院天數(shù)：_______天住院費(fèi)用總計(jì)住院費(fèi)______元藥費(fèi)_____元手術(shù)費(fèi)_______元附件6

單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表

確診病種名稱(chēng)姓名出生年月住院天數(shù)住院天數(shù)入院時(shí)間出院時(shí)間住院總費(fèi)用治療費(fèi)藥費(fèi)費(fèi)用手術(shù)費(fèi)耗材費(fèi)檢驗(yàn)費(fèi)醫(yī)學(xué)影像費(fèi)其他痊愈好轉(zhuǎn)診療結(jié)果無(wú)效有無(wú)并發(fā)癥死亡科室：主任簽字：上報(bào)日期：

性別科別死亡時(shí)間：死亡原因：附件7

單病種質(zhì)量控制匯總表（月報(bào)）姓名性別年齡住院號(hào)出院診斷是否符合是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□住院醫(yī)療預(yù)后天數(shù)費(fèi)用（治愈/好轉(zhuǎn)/致殘/死亡）科主任：日期：

附件8

呼圖壁縣人民醫(yī)院

臨床路徑與單病種管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的要求，現(xiàn)制定我院臨床路徑與單病種管理制度。

一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑與單病種管理工作，制定本制度。

二、我院成立臨床路徑與單病種管理委員會(huì)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組、臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。實(shí)施臨床路徑與單病種的臨床科室成立科室臨床路徑與單病種實(shí)施小組。

（一）臨床路徑管理與單病種委員會(huì)

由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門(mén)主任及臨床專(zhuān)家任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：

1、制訂本院臨床路徑與單病種實(shí)施計(jì)劃和相關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；3、確定實(shí)施臨床路徑與單病種病種；4、審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；5、組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；6、審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組

由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)及相關(guān)科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門(mén)主任及臨床專(zhuān)家任成員。專(zhuān)家組履行以下職責(zé)：

1、根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；

2、規(guī)范所負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)

任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人和部分專(zhuān)家任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：

1、對(duì)臨床路徑與單病種的實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑與單病種的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3、對(duì)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進(jìn)措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組

科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組由科主任任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，部分醫(yī)生、護(hù)士任組員。

1、實(shí)施臨床路徑（或單病種）的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（2）臨床路徑文本與單病種評(píng)價(jià)指標(biāo)所列診療項(xiàng)目的可行性、連續(xù)性有保障；

（3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。2、實(shí)施小組履行以下職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；

（3）結(jié)合臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；

（4）參與臨床路徑（或單病種）的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（5）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有主治或高年資住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：

①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質(zhì)量控制表格的正確填寫(xiě)，加強(qiáng)與患者的溝通；

④根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

三、選擇實(shí)施臨床路徑（或單病種）的病種原則1、常見(jiàn)病、多發(fā)��；

2、治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；

3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。

四、臨床路徑（或單病種）診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目

醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

五、根據(jù)我院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)、診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。

循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專(zhuān)家（專(zhuān)業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制訂臨床路徑（或單病種）的專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。

六、臨床路徑（或單病種）文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格。（一）臨床路徑表單（醫(yī)師版）：見(jiàn)《臨床路徑與單病種質(zhì)量管

理工作實(shí)施方案》附件1

（二）臨床路徑告知單（患者版）：見(jiàn)《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件2

（三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件4

（四）單病種質(zhì)量控制表：見(jiàn)《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件5

七、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）臨床路徑與單病種基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑與單病種主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。八、臨床路徑實(shí)施流程：見(jiàn)《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》附件3

九、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。

警告值是指患者在臨床路徑（或單病種）實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

十、臨床路徑（或單病種）工作的過(guò)程管理：

實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

十一、加強(qiáng)臨床路徑（或單病種）管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，建立臨床路徑信息管理系統(tǒng)和單病種質(zhì)控上報(bào)渠道。

附件9呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)表

科室：檢查人：檢查日期：年月日檢查內(nèi)容成立臨床路徑（或單病種）實(shí)組織施小組制度（10分）查看相關(guān)制度及文件的保存培訓(xùn)科室參加醫(yī)院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)（20科室培訓(xùn)與交流分）臨床組織學(xué)習(xí)考核患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)是否嚴(yán)格按照要求實(shí)施診療路徑實(shí)施（50分）患者入路徑（或單病種）率是否≥80%，出徑率是否≥70%退出路徑（或單病種）病例是否討論病種患者宣教工作整合醫(yī)療資源，促工作實(shí)施評(píng)估每月3日前上報(bào)科室資料總結(jié)（20患者變異情況分析總結(jié)及建議分）針對(duì)變異情況有自查修訂意見(jiàn)分值5分檢查方法查看臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組文本；提問(wèn)一名查看科室管理制度；查看醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件是否保5分患者信息登記等10分核對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)簽到表7分3分5分查看培訓(xùn)記錄，科室每月至少組織1次培訓(xùn)和交流查看科室組織學(xué)習(xí)資料、考核試卷提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員是否知曉本科室患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)無(wú)原因有一人一次不參加扣2分，主要人員不參加扣3分沒(méi)有培訓(xùn)記錄扣7分，記錄不全扣3分無(wú)學(xué)習(xí)資料或試卷扣3分不知道扣5分，回答不全扣2分不合理增加或減少的項(xiàng)目未作記錄一次扣3分，虛報(bào)變異原因的一次扣5分入路徑（或單病種）率不達(dá)標(biāo)扣5分，該入路徑?jīng)]有入路徑一次扣2分無(wú)記錄扣5分，無(wú)討論登記扣3分，記錄不全扣1分未對(duì)患者宣教1例扣2分未對(duì)存在的問(wèn)題提出可行的措施扣1-5分，提出措施未執(zhí)行扣1-5分不按時(shí)上報(bào)扣5分，資料不全扣3分，不準(zhǔn)確扣2分無(wú)本月書(shū)面路徑變異總結(jié)扣10分，內(nèi)容不全扣5分，未做到持續(xù)改進(jìn)扣5分未對(duì)表單的不合理項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行修訂的扣5分醫(yī)護(hù)人員是否知曉醫(yī)院及科室臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)組織機(jī)構(gòu)扣1分無(wú)管理制度扣1分，無(wú)文件保存扣1分；無(wú)實(shí)施存；查看臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組活動(dòng)登記本、小組活動(dòng)記錄、患者信息登記各扣1分扣分方法無(wú)小組名單扣2分；無(wú)小組職責(zé)扣2分；不熟悉扣分理由得分15分通過(guò)信息系統(tǒng)和下科室對(duì)出院病歷信息調(diào)查10分5分5分10分5分10分5分調(diào)取本月病種患者數(shù)量及入路徑（或單病種）患者數(shù)量及完成數(shù)如有退出患者，查看科室活動(dòng)登記本是否有記錄并進(jìn)行討論到病房詢(xún)問(wèn)患者調(diào)查科室是否就路徑（或單病種）執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，整合并利用醫(yī)療資源，提出應(yīng)對(duì)措施查看上報(bào)科室資料完整性和準(zhǔn)確性查看每月變異情況總結(jié)及建議的書(shū)面記錄，是否持續(xù)改進(jìn)查看有無(wú)對(duì)表單的修改內(nèi)容及相關(guān)記錄附件10

呼圖壁縣人民醫(yī)院

臨床路徑與單病種質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

各科室：

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全，順利推進(jìn)臨床路徑與單病種管理工作開(kāi)展，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)研究，特制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。

一、臨床路徑與單病種實(shí)施要求及檢查流程

1、各臨床科室確定的病種，原則上凡符合進(jìn)入臨床路徑或單病種的病例，必須進(jìn)入。順利完成路徑（或單病種）或變異未退出病例，在病程記錄后必須附有已執(zhí)行的臨床路徑表單、變異記錄單、單病種質(zhì)量控制表，由科室每月統(tǒng)一收集，與每月月報(bào)表同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處。變異、退出路徑（或單病種）病例在病程記錄中要有科室實(shí)施小組討論分析。

2、各臨床科室于次月3日前，由個(gè)案管理員上報(bào)臨床路徑病種登記表、臨床路徑病種相關(guān)非特異性指標(biāo)月評(píng)估表、未進(jìn)入臨床路徑病種登記表、臨床路徑變異退出登記表和單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表及單病種質(zhì)量控制匯總月報(bào)表。醫(yī)務(wù)處根據(jù)報(bào)表抽調(diào)臨床路徑（或單病種）病歷進(jìn)行檢查。

3、醫(yī)務(wù)處根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定，檢查臨床路徑表單和單病種質(zhì)量控制表執(zhí)行情況是否與病程記錄內(nèi)容相一致，確定臨床路徑（或單病種）實(shí)施的正確性和真實(shí)性。

4、臨床路徑軟件目前已完善，軟件暫時(shí)對(duì)單病種未開(kāi)放的科室要求人工打印單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表及單病種質(zhì)量控制匯總月報(bào)表并簽字。

二、獎(jiǎng)懲辦法

1、對(duì)臨床路徑（或單病種）執(zhí)行完整或執(zhí)行中有變異但未退出的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審查合格后，每例給予完成路徑（或單病種）醫(yī)師100元獎(jiǎng)勵(lì)。

2、次月3日前臨床科室未上報(bào)相關(guān)病種資料的，給予個(gè)案管理員100元罰款。

3、符合進(jìn)入臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)，但未進(jìn)入的病例，由我院臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組討論確定后，每例給予相應(yīng)科室100元罰款。

4、對(duì)進(jìn)入臨床路徑（或單病種）病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室的個(gè)人原因?qū)е峦顺龅�，每份給予100元罰款。

5、經(jīng)核實(shí)，臨床路徑（或單病種）表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內(nèi)容不一致，內(nèi)容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級(jí)病歷處罰。

6、醫(yī)務(wù)處每月按照《醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)表》（附件9）內(nèi)容考核科室，滿(mǎn)分100分，獎(jiǎng)勵(lì)執(zhí)行科室主任300元，每低1分，扣罰50元。

7、醫(yī)務(wù)處根據(jù)各科室開(kāi)展臨床路徑（或單病種）病種，對(duì)第一診斷為路徑（或單病種）病種數(shù)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算入路徑率。每月通報(bào)入路徑率倒數(shù)前3名的科室。

本辦法自201*年12月1日起執(zhí)行。

友情提示：本文中關(guān)于《臨床路徑與單病種質(zhì)量控制協(xié)調(diào)單》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，臨床路徑與單病種質(zhì)量控制協(xié)調(diào)單：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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