西燕鎮(zhèn)創(chuàng)建“全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣”工作計(jì)劃

西燕鎮(zhèn)創(chuàng)建“全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣”

工作計(jì)劃

根據(jù)上林縣人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)上林縣創(chuàng)建“全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣”工作實(shí)施方案的通知》（上政辦[201*]84號(hào)），為進(jìn)一步做好創(chuàng)建全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣工作，特制定工作計(jì)劃如下：

一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想。

創(chuàng)建“全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣”是一項(xiàng)惠民工程，我鎮(zhèn)堅(jiān)持以人為本、構(gòu)建和諧社會(huì)為目標(biāo)，采取政府主導(dǎo)、各村（社區(qū)）積極配合的工作方式，充分調(diào)動(dòng)各種資源，本著及時(shí)、方便原則，建立白內(nèi)障復(fù)明無(wú)障礙自然運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制。開(kāi)展創(chuàng)建“全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣”活動(dòng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)白內(nèi)障患者普遍實(shí)施復(fù)明手術(shù)，使貧困的白內(nèi)障患者得到及時(shí)治療和手術(shù)，幫助白內(nèi)障患者告別黑暗、重見(jiàn)光明、走向新生活，達(dá)到“康復(fù)一人，解放一家，影響一片”的社會(huì)效果。（二）工作目標(biāo)。

爭(zhēng)在201*年9月底前，實(shí)現(xiàn)對(duì)有康復(fù)需求的白內(nèi)障患者全部提供康復(fù)服務(wù)，同時(shí)，建立白內(nèi)障復(fù)明無(wú)障礙自然運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制，力爭(zhēng)達(dá)到發(fā)現(xiàn)一例、治愈一例、康復(fù)一例的目標(biāo)要求，認(rèn)真完成縣下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)。

二、健全組織，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)。

鎮(zhèn)成立“白內(nèi)障無(wú)障礙鎮(zhèn)”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，副鎮(zhèn)長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生

院副院長(zhǎng)、鎮(zhèn)殘聯(lián)理事長(zhǎng)、鎮(zhèn)殘聯(lián)協(xié)管員為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、實(shí)施步驟

（一）宣傳白內(nèi)障無(wú)障礙知識(shí)。

我鎮(zhèn)通過(guò)宣傳欄、白內(nèi)障知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷、發(fā)放知識(shí)手冊(cè)和下鄉(xiāng)走訪等方式，大力宣傳白內(nèi)障病癥的相關(guān)知識(shí)及縣政府對(duì)貧困白內(nèi)障患者實(shí)施復(fù)明手術(shù)的有關(guān)政策，救助減免規(guī)定等。與此同時(shí)，要求各村(社區(qū))包片的村干、村醫(yī)著重負(fù)責(zé)在本管轄范圍內(nèi)的宣傳活動(dòng)，大力普及白內(nèi)障防治知識(shí)，向患者及其家屬宣傳白內(nèi)障知識(shí)，使公眾對(duì)白內(nèi)障知識(shí)的知曉率達(dá)80%以上。（二）白內(nèi)障患者摸底、篩查。

成立基層調(diào)查小組。由鎮(zhèn)殘聯(lián)牽頭，衛(wèi)生部門(mén)參加，組成鄉(xiāng)鎮(zhèn)篩查領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)白內(nèi)障患者調(diào)查摸底工作；建立以村殘協(xié)和村醫(yī)組成的普查隊(duì)伍；開(kāi)展篩查業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)篩查人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，明確任務(wù)分工；抓好篩查登記造冊(cè)。篩查工作要逐村、逐戶、逐人，貧困白內(nèi)障患者由鎮(zhèn)殘聯(lián)負(fù)責(zé)匯總登記造冊(cè)，力爭(zhēng)做到一人不漏。

（三）白內(nèi)障患者輸送工作。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院在各村（社區(qū)）調(diào)查登記的基礎(chǔ)上進(jìn)行初步

篩查，同時(shí)組織在冊(cè)患者到指定地點(diǎn)，由眼科醫(yī)生復(fù)查確定手術(shù)適應(yīng)癥患者，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)殘聯(lián)進(jìn)行登記。并填寫(xiě)《貧困白內(nèi)障患者手術(shù)登記表》，報(bào)縣殘聯(lián)，確保貧困患者不被遺漏，并及時(shí)輸送到縣定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。。

（四）跟蹤回訪。患者手術(shù)返回后，鎮(zhèn)創(chuàng)建工作辦公室應(yīng)派員回訪，了解患者術(shù)后的生產(chǎn)、生活情況，及時(shí)收集患者的建議和要求，發(fā)現(xiàn)要及時(shí)處理。

（五）自查評(píng)估。要對(duì)照《創(chuàng)建全國(guó)白內(nèi)障無(wú)障礙縣檢查驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）創(chuàng)建情況進(jìn)行自查評(píng)估，并提交縣檢查驗(yàn)收。

西燕鎮(zhèn)人民政府201*年5月6日

擴(kuò)展閱讀：關(guān)于201*年繼續(xù)開(kāi)展創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)”工作的通知

成武殘201*2號(hào)

關(guān)于201*年繼續(xù)開(kāi)展創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)”工作的通知

各街道殘聯(lián)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

根據(jù)《成都市殘疾人工作“十一五”發(fā)展規(guī)劃》和201*年3月8日市委、市政府召開(kāi)的全市殘疾人工作會(huì)精神，201*年，我區(qū)將繼續(xù)開(kāi)展創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)”工作，為貧困和相對(duì)貧困白內(nèi)障患者實(shí)施白內(nèi)障免費(fèi)復(fù)明手術(shù)，這項(xiàng)工作是武侯區(qū)委、區(qū)政府惠民行動(dòng)之一，體現(xiàn)了黨和政府對(duì)貧困人群的關(guān)愛(ài)�，F(xiàn)將《武侯區(qū)創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)工作實(shí)施意見(jiàn)》，印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：1、《武侯區(qū)創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)”工作實(shí)施意見(jiàn)》。

2、《成都市白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)（市）縣驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。3、武侯區(qū)白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。4、武侯區(qū)眼病患者檔案。

5、成都市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)受助對(duì)象申請(qǐng)表。

武侯區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)武侯區(qū)衛(wèi)生局

二00七年三月十九日

附件1

武侯區(qū)創(chuàng)建“白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)”工作實(shí)施意見(jiàn)

一、目標(biāo)任務(wù)

對(duì)全區(qū)疑似白內(nèi)障患者進(jìn)行篩查，建立武侯區(qū)眼病患者檔案，對(duì)貧困和相對(duì)貧困白內(nèi)障患者實(shí)施復(fù)明手術(shù)，對(duì)今后新發(fā)生的白內(nèi)障發(fā)現(xiàn)一例治愈一例，治愈一例康復(fù)一例，形成白內(nèi)障防治無(wú)障礙長(zhǎng)效機(jī)制。

二、工作原則

政府組織領(lǐng)導(dǎo)無(wú)障礙；病源篩查無(wú)障礙；患者對(duì)白內(nèi)障防治認(rèn)知無(wú)障礙；醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平無(wú)障礙；患者承受手術(shù)費(fèi)用無(wú)障礙；白內(nèi)障治療自然工作機(jī)制運(yùn)行無(wú)障礙。

三、經(jīng)費(fèi)的建立和管理

免費(fèi)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為每例1800元,經(jīng)費(fèi)由區(qū)殘聯(lián)從殘保金中列支，接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督管理。

四、資助對(duì)象

具有武侯區(qū)常住戶口，視力低于0.3以下，未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并

符合手術(shù)條件的以下白內(nèi)障患者：

1、享受武侯區(qū)城鎮(zhèn)居民最低生活保障、農(nóng)村特困戶和城市困難職工待遇者。

2、生活貧困的老勞模、老黨員、老復(fù)轉(zhuǎn)軍人、殘疾人、老軍烈屬、老教師、老知青、老下放戶、現(xiàn)役軍人直系親屬、計(jì)生三結(jié)合戶等。

3、家庭月人均收入高于成都市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)100元以下的相對(duì)貧困者。

五、需提供材料

1、《成都市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)受助對(duì)象申請(qǐng)表》

2、戶口復(fù)印件

3、經(jīng)濟(jì)收入證明（低保戶系低保證復(fù)印件）4、未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的證明5、其它證明

六、工作程序

符合以上條件的白內(nèi)障患者,持街道殘聯(lián)證明，到定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院進(jìn)

行術(shù)前檢查，確定為手術(shù)適應(yīng)癥后，到街道殘聯(lián)領(lǐng)取《成都市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)受助對(duì)象申請(qǐng)表》，（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請(qǐng)表》，一式二份）,同時(shí)交相關(guān)資料。《申請(qǐng)表》要如實(shí)填寫(xiě)“社區(qū)（村）意見(jiàn)”欄和“街道殘聯(lián)意見(jiàn)”欄，須由患者所在社區(qū)（村），街道殘聯(lián)負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)并簽字、加蓋公章；經(jīng)區(qū)殘聯(lián)審核無(wú)誤后簽署意見(jiàn)加蓋公章；患者持《申請(qǐng)表》按定點(diǎn)醫(yī)院指

定的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后醫(yī)院在《申請(qǐng)表》上蓋章，憑《申請(qǐng)表》、《手術(shù)證明》原件、《病歷證明》復(fù)印件與區(qū)殘聯(lián)結(jié)算。

貧困白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)采取個(gè)人自愿和定點(diǎn)醫(yī)院相結(jié)合的原則進(jìn)行。

七、定點(diǎn)醫(yī)院

承擔(dān)實(shí)施白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)院，需由市殘聯(lián)對(duì)外公開(kāi)招標(biāo)后確定，定點(diǎn)醫(yī)院必須為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

八、各部門(mén)、單位職責(zé)（一）區(qū)殘聯(lián)職責(zé)

1、制定《武侯區(qū)創(chuàng)建白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)工作實(shí)施意見(jiàn)》。2、出臺(tái)為白內(nèi)障患者實(shí)施康復(fù)救助的政策，保證不同貧困程度的患者均能得到相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

3、安排專(zhuān)項(xiàng)資金實(shí)施貧困白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)的康復(fù)救助工作，專(zhuān)項(xiàng)資金能滿足當(dāng)?shù)刎毨��?duì)象的康復(fù)需求。

4、每年組織一次集中普遍篩查。（二）區(qū)衛(wèi)生局職責(zé)

1、制定眼病防治宣傳工作計(jì)劃并實(shí)施宣傳。將白內(nèi)障的防治納入衛(wèi)生初級(jí)保健的宣傳工作之中。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有白內(nèi)障防治的宣傳資料。

2、積極鼓勵(lì)、動(dòng)員社會(huì)力量資助開(kāi)展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。（三）街道殘聯(lián)、社區(qū)殘協(xié)職責(zé)

1、掌握轄區(qū)內(nèi)白內(nèi)障患者的底數(shù)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的白內(nèi)障患者要隨發(fā)現(xiàn)、隨登記。

2、組織疑似白內(nèi)障患者參加篩查，建立眼病篩查檔案，建檔率達(dá)到90%。組織貧困白內(nèi)障患者到定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

3、配合衛(wèi)生部門(mén)做好白內(nèi)障防治知識(shí)宣傳工作，街道殘聯(lián)、社區(qū)殘協(xié)有白內(nèi)障防治宣傳資料。

4、對(duì)已實(shí)施白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的患者進(jìn)行回訪，回訪率達(dá)到100%。5、對(duì)需要實(shí)施或已實(shí)施白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的殘疾人，全部錄入《成都市殘疾人基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)》。

（四）手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)院職責(zé)

1、提供長(zhǎng)久的醫(yī)療手術(shù)服務(wù)，保證白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)能力達(dá)到該地區(qū)新生手術(shù)適應(yīng)癥患者的75%以上，術(shù)后視力≥0.3的患者應(yīng)在90%以上。

2、術(shù)后患者脫殘率達(dá)95%，脫盲率達(dá)到100%以上，人工晶體植入率達(dá)到100%以上，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量滿意率達(dá)90%。

3、在社區(qū)開(kāi)展宣傳咨詢、篩查活動(dòng)。利用每年6月6日全國(guó)愛(ài)眼日以及殘疾人節(jié)日等，在社區(qū)開(kāi)展以眼保健及防盲治盲為主要內(nèi)容的宣傳活動(dòng)。組織眼科專(zhuān)家、醫(yī)務(wù)工作者到社區(qū)進(jìn)行免費(fèi)眼部檢查、白內(nèi)障免費(fèi)篩查。

4、在醫(yī)院建立受助對(duì)象治療全過(guò)程的規(guī)范化病歷資料檔案和術(shù)后受助對(duì)象跟蹤隨訪制度，隨訪率達(dá)100%，隨訪時(shí)間2年，并有文字

記錄。

九、時(shí)間安排

創(chuàng)建工作分四個(gè)階段進(jìn)行：

一、準(zhǔn)備階段：12月，調(diào)查摸底,準(zhǔn)備創(chuàng)建實(shí)施方案,確定定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院。

二、宣傳、動(dòng)員、培訓(xùn)階段：3月。召開(kāi)武侯區(qū)白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)創(chuàng)建工作會(huì)，利用報(bào)紙、墻報(bào)、宣傳資料在全區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)建工作宣傳，組織眼科醫(yī)生對(duì)全區(qū)殘疾人工作者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行白內(nèi)障知識(shí)培訓(xùn)。

三、篩查、手術(shù)階段：4月-10月。組織醫(yī)療隊(duì)進(jìn)社區(qū)為疑似白內(nèi)障患者進(jìn)行免費(fèi)篩查，符合條件的白內(nèi)障患者到定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院實(shí)施復(fù)明手術(shù)。

四、申報(bào)驗(yàn)收階段：10月12月。向市殘聯(lián)、市衛(wèi)生局申請(qǐng)白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)創(chuàng)建驗(yàn)收。

附件2

成都市白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)（市）縣驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

（試行）

一、政府組織領(lǐng)導(dǎo)無(wú)障礙

（一）有政府主管領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生、殘聯(lián)等主要部門(mén)參與的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，或由政府殘工委統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）制定有本地區(qū)白內(nèi)障無(wú)障礙創(chuàng)建工作的實(shí)施方案，并落實(shí)方案。

（三）創(chuàng)建工作納入政府總體工作之中，并有明確目標(biāo)。（四）領(lǐng)導(dǎo)小組至少每半年召開(kāi)一次白內(nèi)障無(wú)障礙創(chuàng)建工作會(huì)議。

（五）衛(wèi)生、殘聯(lián)等部門(mén)職責(zé)分工明確。二、病源篩查無(wú)障礙

（一）建立隨報(bào)制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）要做到本轄區(qū)的白內(nèi)障患者隨發(fā)現(xiàn)、隨報(bào)告、隨登記、隨上報(bào)。

（二）建立普遍篩查制度。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似白內(nèi)障患者，先由社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)中心和村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行初篩確認(rèn)后，由區(qū)（市）縣組織到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行篩查。

（三）建立集中篩查制度。每年至少組織一次集中普遍篩查。（四）建立回訪制度。對(duì)術(shù)后白內(nèi)障患者，社區(qū)（村）回訪率要達(dá)到100%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）回訪率應(yīng)達(dá)到80%。

（五）建立建檔立卡制度：基層殘聯(lián)、殘協(xié)掌握轄區(qū)內(nèi)白內(nèi)障患者的底數(shù)，有眼病篩查檔案，建檔率達(dá)到90%。需要實(shí)施或已實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)的殘疾人，100%錄入《成都市殘疾人基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)》。

三、患者對(duì)白內(nèi)障防治認(rèn)知無(wú)障礙

（一）制定眼病防治宣傳工作計(jì)劃并實(shí)施宣傳。將白內(nèi)障的防治納入衛(wèi)生初級(jí)保健的宣傳工作之中。每個(gè)社區(qū)（村）都有白內(nèi)障防治的專(zhuān)門(mén)宣傳資料。

（二）做到“三知道”：一是知道白內(nèi)障病癥，衛(wèi)生醫(yī)療保健等有關(guān)知識(shí)。二是知道市、縣、鄉(xiāng)政府對(duì)貧困患者實(shí)施白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)、救助補(bǔ)貼等有關(guān)政策規(guī)定。三是知道什么地方報(bào)名、篩查、手術(shù)，需要準(zhǔn)備哪些手續(xù)辦理補(bǔ)助申請(qǐng)。

（三）老百姓對(duì)白內(nèi)障的認(rèn)識(shí)普及率達(dá)90%以上。60歲以上高危重點(diǎn)人群認(rèn)知普及率到95%以上。

四、醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平無(wú)障礙。

（一）區(qū)（市）縣確定具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供長(zhǎng)久的醫(yī)療手術(shù)服務(wù)，保證白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)能力達(dá)到該地區(qū)新生手術(shù)適應(yīng)癥患

者的75%以上，術(shù)后視力≥0.3的患者應(yīng)在90%以上。

（二）術(shù)后患者脫殘率達(dá)90%，脫盲率達(dá)到95%以上，人工晶體植入率達(dá)到90%以上，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量滿意率達(dá)90%。

五、患者承受手術(shù)費(fèi)用無(wú)障礙

（一）出臺(tái)為白內(nèi)障患者實(shí)施康復(fù)救助的政策，保證不同貧困程度的患者均能得到相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

（二）各區(qū)（市）縣政府安排專(zhuān)項(xiàng)資金實(shí)施貧困白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)的康復(fù)救助工作，專(zhuān)項(xiàng)資金能滿足當(dāng)?shù)刎毨��?duì)象的康復(fù)需求。

（三）各級(jí)殘聯(lián)要多渠道籌集資金，積極鼓勵(lì)、動(dòng)員社會(huì)力量資助開(kāi)展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。

六、自然治療機(jī)制運(yùn)行無(wú)障礙。

形成白內(nèi)障防治無(wú)障礙長(zhǎng)效機(jī)制，達(dá)到新生一例發(fā)現(xiàn)一例，發(fā)現(xiàn)一例治愈一例，治愈一例康復(fù)一例的總目標(biāo)。

附件3

組成：陳成員：曾

成員：鄧

武侯區(qū)創(chuàng)建白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組

琦武侯區(qū)人民政府副區(qū)長(zhǎng)茜武侯區(qū)人民政府辦公室副主任張濱武侯區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)理事長(zhǎng)鄧乃涵武侯區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)余強(qiáng)武侯區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)紀(jì)檢員武侯區(qū)創(chuàng)建白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)技術(shù)指導(dǎo)小組

承成都市成仁眼科醫(yī)院副主任醫(yī)師陽(yáng)光成都市成仁眼科醫(yī)院副主任醫(yī)師

武侯區(qū)創(chuàng)建白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)工作辦公室

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武侯區(qū)創(chuàng)建白內(nèi)障無(wú)障礙區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在區(qū)殘聯(lián)康復(fù)科，辦公室主任由區(qū)殘聯(lián)紀(jì)檢員余強(qiáng)擔(dān)任。

附件4

武侯區(qū)眼病患者檔案

編號(hào)：

家庭住址家庭年收入是否參加社保省市區(qū)無(wú)姓名所在社區(qū)聯(lián)系電話患者主訴性別出生年月所在街道篩查時(shí)間既往史左眼：視力篩查時(shí)初步診斷右眼：視力醫(yī)生診療意見(jiàn)治療情況附件5

成都市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)受助對(duì)象申請(qǐng)表

姓名聯(lián)系電話人均月收入/年收入年齡住址性別白內(nèi)障左眼右眼殘疾狀況申請(qǐng)理由簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日社區(qū)（村）意見(jiàn)街道殘聯(lián)意見(jiàn)簽字蓋章年月日區(qū)（市）縣殘聯(lián)意見(jiàn)簽字蓋章年月日市殘聯(lián)意見(jiàn)簽字蓋章年月日白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字

簽字蓋章年月日

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