第二季度護(hù)理護(hù)理不良事件分析會Microsoft Word 文檔

河南省職工醫(yī)院第二季度護(hù)理不良事件以及安全隱患分析討論會召開

6月30日護(hù)理部組織護(hù)理部護(hù)理不良事件鑒定小組在門診樓七樓會議室就第二季度全院護(hù)理不良事件進(jìn)行了分析討論，同時結(jié)合日常護(hù)理工作，就日常工作中存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行了缺陷學(xué)習(xí)，繼之大家借助這次機(jī)會相互交流了不同科室護(hù)理工作中的亮點(diǎn)，幫助大家互相學(xué)習(xí)共同進(jìn)步。

本次分析會，護(hù)理部汪桂琴主任作了“第二季度防范護(hù)理安全隱患”講座，就全院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行了逐件討論分析，從不良事件發(fā)生的原因，病區(qū)、科室、護(hù)理部三個層級的反應(yīng)處理結(jié)合我院《護(hù)理不良事件的認(rèn)定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析認(rèn)定，全體鑒定組成員嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的逐項(xiàng)分析討論學(xué)習(xí)。汪主任引導(dǎo)大家學(xué)習(xí)了“海恩法則”“根本問題分析法”“頭腦風(fēng)暴”的理論以及在防范臨床安全隱患中的應(yīng)用；通過護(hù)理工作“安全環(huán)”引導(dǎo)全體鑒定小組成員注意形成“護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣、護(hù)理安全人人有責(zé)、每個護(hù)士都是關(guān)鍵、護(hù)理不良事件可以預(yù)防”的觀念并注意言傳身教引導(dǎo)臨床各項(xiàng)護(hù)理工作的順利落實(shí)。本次討論從涉及的護(hù)理核心制度、工作制度、部門規(guī)章、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)士崗位職責(zé)、責(zé)任護(hù)士的護(hù)理能力、護(hù)士工作責(zé)任心、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作與管理九個方面進(jìn)行了分析，并討論了相關(guān)的防范措施。

本次討論會上，就神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)一例主動上報的跌倒擦傷事件，全體鑒定組成員做了“免責(zé)”的認(rèn)定，原因：1、神經(jīng)內(nèi)科風(fēng)險預(yù)警意識強(qiáng)，各項(xiàng)護(hù)理記錄完善；2、護(hù)理告知到位；3、患者以及家屬情緒好；4、出現(xiàn)擦傷處理及時醫(yī)生、家屬無疑義；5、意外事件評估表健全、健康教育記錄單有專門的安全教育記錄、患者及家屬知曉安全教育的內(nèi)容、床頭懸掛有“預(yù)防跌倒”的警示牌；6、責(zé)任護(hù)士巡視病房及時，巡視卡記錄完善符合二級護(hù)理的要求。出現(xiàn)跌倒后護(hù)士長重視在沒有任何不良影響的情況下及時組織了討論分析學(xué)習(xí)，并及時主動上報護(hù)理部給大家提供了一個交流學(xué)習(xí)的機(jī)會。最后全體鑒定組成員討論給予此例事件予以獎勵的決定。

本次討論會上，討論更新了一項(xiàng)出院流程、更新了護(hù)理不良事件上報表、更新了護(hù)理不良事件登記本，對病區(qū)護(hù)理安全討論方法達(dá)成了共識，使全體鑒定小組成員受益匪淺。

擴(kuò)展閱讀：第二季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第二季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

時間：201*年6月28日15:00地點(diǎn)：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：劉培培、田艷娟、張智

慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

骨一科：患者劉福4月10日入院，診斷右側(cè)粗隆間骨折，入院后3天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚有壓傷，尾部約2cm，左側(cè)臀部約4cm，右側(cè)臀部約1cm，的壓瘡，為炎性侵潤期。

手外科：護(hù)士在為病人抽血化驗(yàn)血常規(guī)時，錯抽另外一位病人。ICU：電動吸引器儲存瓶的水未及時更換發(fā)生變質(zhì)。二、針對以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施

劉培培：護(hù)士在為病人抽血常規(guī)，錯抽病人，是我科的護(hù)士，做為該科護(hù)士

長從原因分析，也有一定責(zé)任，病人上午入院時一個姓名，下午下班前重新更改一個姓名，與同病房一位病人同名不同姓，前班沒有給夜班護(hù)士交接清楚造成錯抽。事情發(fā)生后及時上報并根據(jù)護(hù)理部反饋意見，組織科室護(hù)理人員討論，制定改進(jìn)措施，上交護(hù)理部。

武曉慧：護(hù)士在工作期間不管在什么條件下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

吳丹丹：我科入院一位患者診斷為粗隆間骨折，病人體型較胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫體位，不愿配合，入院第3天準(zhǔn)備手術(shù)，責(zé)任護(hù)士懷疑已造成皮膚壓傷，護(hù)理部了解情況后與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系，確有壓瘡發(fā)生，通過此事，組織全科護(hù)理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責(zé)任護(hù)士在遇到類似病人，及時上報護(hù)士長并填寫難免壓瘡上報表上報護(hù)理部，護(hù)理部及時了解病人情況與科室護(hù)理人員共同制訂護(hù)理預(yù)防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

張智慧：臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬

溝通，取得病人信任和理解，關(guān)鍵我們護(hù)理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。

王紅艷：護(hù)理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，每個護(hù)士都是關(guān)鍵，

認(rèn)真落實(shí)核心制度，護(hù)理不良事件可以預(yù)防。

李秋霞：本次護(hù)理不良事件分析會，主要是護(hù)士工作期間責(zé)任心要加強(qiáng)，護(hù)

士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

護(hù)理部張?zhí)m英主任：鑒定組成員認(rèn)真分析討論學(xué)習(xí)，提出了預(yù)防措施，對今

后的護(hù)理工作提出好的建議，結(jié)合日常護(hù)理工作，存在的隱患進(jìn)行交流相互學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

記錄：賈倩倩201*年7月6日

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