神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理不良事件上報(bào)

不良事件上報(bào)

科室討論：

討論時(shí)間：201*年4月22日討論地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科辦公室

參加人：李曉英，姜越，姜小慧，康潔，高健，未麗，李群患者情況簡介：9床蔣志和男71歲診斷：急性腦梗塞。神志嗜睡。患者于四月21

日晚20:45體溫升至39度，P:90次/分，遵醫(yī)囑給予生理鹽水250毫升加阿奇0.5以30滴每分靜點(diǎn)，留置針為四月18日留置，此時(shí)留置針固定良好且輸液通常，無外滲，于21:55阿奇組輸液結(jié)束，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500毫升加KCL1.5以30滴每分靜點(diǎn)，于四月22日1:50輸液結(jié)束，3：00巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針處略有發(fā)紅，給予拔出，今晨6:00發(fā)現(xiàn)留置針處紅腫，通知醫(yī)生及護(hù)士長

討論：姜越：經(jīng)過深刻反思，我認(rèn)為自己對(duì)患者了解的不夠全面，作為帶班護(hù)士應(yīng)

有較強(qiáng)的觀察力和較強(qiáng)的責(zé)任心，經(jīng)常巡視患者，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理！

未麗：留置針留置天數(shù)要嚴(yán)格控制，對(duì)于有糖尿病患者留置針要減少留置天

數(shù)

姜小慧：用刺激性藥物時(shí)使用留置針要提前做好保護(hù)措施，如：使用輔料貼等。

已經(jīng)出現(xiàn)癥狀后要及時(shí)給予處理，讓后果盡量降到最低

李曉英：通過這件事大家應(yīng)該從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作更加認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好每

位患者的評(píng)估工作，經(jīng)常巡視患者，了解每位患者情況，杜絕此類事件的發(fā)生！

整改措施：1,：加強(qiáng)責(zé)任心，充分了解每一位患者的情況

2：認(rèn)真巡視病房，

3：留置針到日期及時(shí)拔除

4：對(duì)突發(fā)事件及時(shí)通知醫(yī)生，給予正確處理。

神經(jīng)內(nèi)科病房201*年4月22日

擴(kuò)展閱讀：201*年護(hù)理不良事件分析報(bào)告

201*年護(hù)理不良事件分析報(bào)告

一、報(bào)告摘要

統(tǒng)計(jì)全年護(hù)理不良事件261次，系統(tǒng)接受上報(bào)的不良事件284次，其中13例屬質(zhì)量管理問題。系統(tǒng)接受的通報(bào)事件包括藥物事件65次、檢查/檢驗(yàn)/病理標(biāo)本事件61次、醫(yī)療處置事件51次、管路事件40次、跌倒事件19次、手術(shù)事件5次、輸血事件5次、院內(nèi)不預(yù)期心跳停止事件6次、其它事件6次及傷害行為事件3次。二、整體事件描述（一）通報(bào)事件統(tǒng)計(jì)

1.通報(bào)事件統(tǒng)計(jì)表（圖2-1）序號(hào)12345678910

2.201*－201*年通報(bào)事件超勢圖（圖2-2）

不良事件分類藥物事件

檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件

第一季度第二季度第三季度第四季度1524162164313194

171616770201*66

24118532110156

91011730032045

總計(jì)656151401966553261

占比例25%24%20%16%8%3%3%2%2%2%100%

醫(yī)療處置事件管路事件跌倒事件

院內(nèi)不預(yù)期心跳停止事件

其他事件手術(shù)事件輸血事件傷害行為事件

總計(jì)3102602101601106010件數(shù)3422617684108201*年76201*年84201*年108201*年342201*年261

比較近五年護(hù)理不良事件上報(bào)情況，可以看出從201*年到201*年的上報(bào)數(shù)是呈上升趨勢，特別是201*年到201*年上報(bào)數(shù)從108件猛增到342件，上升率達(dá)68%，分析原因與我院病人安全文化推廣和不斷完善管理規(guī)范有關(guān)，規(guī)范了不良事件分類范圍、分類原則和對(duì)病人影響程度，擴(kuò)大不良事件報(bào)告范圍，將治安事件和其他投訴事件等列入報(bào)告范圍，將幾近錯(cuò)失事件（錯(cuò)誤被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未真正發(fā)生于病人身上）也列入上報(bào)范圍。（二）通報(bào)事件類別

全年不良事件類別共10類，包括包括藥物事件65次、檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件61次、醫(yī)療處置事件51次、管路事件40次、跌倒事件19次、院內(nèi)不預(yù)期心跳停止事件6次、其它事件6次、手術(shù)事件5次、輸血事件5次、傷害行為事件3次。

事件類別（n=261）（圖2-4）

706050656151404030201*0藥物事件件數(shù)65檢驗(yàn)檢查病理標(biāo)本61醫(yī)療處置事件51196不預(yù)期心跳停止665手術(shù)事件55輸血事件53傷害事件3管路事件40跌倒事件19其他事件6

1.不良事件損傷程度分類圖

按醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)指引，發(fā)生護(hù)理不良事件后對(duì)病人造成的影響程度和傷害分類，經(jīng)病人安全管理委員會(huì)討論確定，全年共261次不良事件，造成傷害的共142例，占整體54.4%，其中死亡5例，占整體2%，極重度傷害1例，占0．01%，重度傷害4例，占1%，中度傷害71例，占27%，輕度傷害60例，占22%，幾近錯(cuò)失2例，占0．01%，無法判定傷害有46例，占17%，無傷害72例，占27%。不良事件損傷程度（n=261）（圖2-5）

807060504030201*0727160465無傷害中度傷害71輕度傷害60無法認(rèn)定46死亡54重度傷害42幾近錯(cuò)失21極重度傷害1例數(shù)722、不良事件發(fā)生時(shí)段（圖2-6）

不良事件發(fā)生時(shí)段均以A班時(shí)段為主，在8:00-15:00有126次，占48%；發(fā)生時(shí)段在15:00-23:00之間有78次，占29%；23:00-8:00有57次,占21%。

1501005008:00-15:0015:00-23:0023:00-8:001267857

3.不良事件發(fā)生地點(diǎn)統(tǒng)計(jì)表（圖2-7）

地點(diǎn)病房

監(jiān)護(hù)室門急診手術(shù)間血透室產(chǎn)房高壓氧

合計(jì)

發(fā)生次數(shù)18424313104261

占比例70．5%9．2%11．9%1．1%3．8%1．5%100%

4.不良事件發(fā)生科室統(tǒng)計(jì)圖(2-9)3025201*1050272321201*1514121010109988776544332111神兒心內(nèi)消新骨健呼五血骨泌急燒普感手高防沙腫產(chǎn)婦兒婦經(jīng)內(nèi)內(nèi)分化生二康吸官透ICU一尿診傷外染術(shù)壓保溪瘤科門門科科科科泌內(nèi)兒科中內(nèi)科室科外科科科科室氧科分科9988776544332111件數(shù)272321201*151412101010

5.事件相關(guān)人員及職稱分類（圖2-10）

護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)只限于護(hù)理工作范疇內(nèi)所發(fā)生的事件，部分事件涉及相關(guān)工作人員，這類人員按其他人員統(tǒng)計(jì)，上報(bào)人員基本以護(hù)理人員為主，與事件相關(guān)人員也基本以護(hù)理人員為主，按職稱分為副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、見習(xí)期護(hù)士和其他人員（試用護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、護(hù)工、醫(yī)生、檢驗(yàn)師、藥師等）。

1201*0806040200人次1081063122其他人員2213見習(xí)期護(hù)士13護(hù)師108護(hù)士106副主任主管護(hù)師31

6.不良事件主要因素分析統(tǒng)計(jì)（圖2-11）

分析事件相關(guān)因素主要以工作因素、教育訓(xùn)練因素、個(gè)人因素、病人因素、溝通因素和其他因素為主，絕大多數(shù)事件由多種因素交叉引起。工作因素包括工作流程設(shè)計(jì)不易執(zhí)行或不清楚，指引和標(biāo)準(zhǔn)缺乏或過時(shí)，缺乏指導(dǎo)等，教育訓(xùn)練因素包括個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)缺乏，未得到及時(shí)有效指導(dǎo)，臨床訓(xùn)練不足或未得到訓(xùn)練，工作過程缺乏質(zhì)量監(jiān)控和管理等。15010014611710758500次數(shù)384工作因素146教育因素117個(gè)人因素107病人因素58溝通因素38其他因素4

三、錯(cuò)誤類別、發(fā)生情形和分布科室1、藥物事件

1）藥物事件錯(cuò)誤類別和情形

排名12345678錯(cuò)誤情形遺漏錯(cuò)誤錯(cuò)誤的患者錯(cuò)誤的時(shí)間錯(cuò)誤的劑量錯(cuò)誤的藥品貼錯(cuò)標(biāo)簽錯(cuò)誤的劑型錯(cuò)誤的藥品準(zhǔn)備合計(jì)發(fā)生次數(shù)171474321149占比例34.7%28.6%14.3%8.2%6.1%4.1%2.0%2.0%100%藥物事件中錯(cuò)誤類別和情形以遺漏給藥、錯(cuò)誤的患者（身份識(shí)別錯(cuò)誤）和給藥時(shí)間錯(cuò)誤為主。

2）藥物事件分布科室

發(fā)生科室內(nèi)分泌內(nèi)科兒內(nèi)科心血管內(nèi)科燒傷科發(fā)生次數(shù)9744發(fā)生科室神經(jīng)科骨二科五官科I發(fā)生次數(shù)44

2、檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件

1）檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件錯(cuò)誤類別和情形

排名1234567錯(cuò)誤情形漏檢查檢查延遲采集標(biāo)本錯(cuò)誤病人身份識(shí)別錯(cuò)誤條形碼錯(cuò)誤標(biāo)本遺失其他合計(jì)發(fā)生次數(shù)161410764461占比例26.2%22.9%16.4%11.5%9.8%6.6%6.6%100%2）檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件分布科室

本年度檢查/檢驗(yàn)/病理標(biāo)本事件發(fā)生率較高科室主要是健康中心、新生兒科、內(nèi)分泌內(nèi)科、骨二科等，

發(fā)生科室健康中心新生兒科內(nèi)分泌內(nèi)科骨二科兒門發(fā)生次數(shù)127764發(fā)生科室消化內(nèi)科兒內(nèi)科急診科ICU婦門發(fā)生次數(shù)43222發(fā)生科室五官科心內(nèi)科高壓氧手術(shù)室產(chǎn)科呼吸內(nèi)科發(fā)生次數(shù)2211113、醫(yī)療處置事件

1）醫(yī)療處置事件錯(cuò)誤類別和情形排名123錯(cuò)誤情形壓瘡皮膚損傷燙傷發(fā)生次數(shù)16156占比例31.4%29.4%11.8%456血透堵管漏執(zhí)行醫(yī)囑誤食漏喂食呼吸機(jī)加溫濕化器未開錯(cuò)戴腕帶搶救流程錯(cuò)誤操作程序錯(cuò)誤動(dòng)脈穿刺壓迫時(shí)間錯(cuò)誤合計(jì)521111111519.8%3.9%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%100%醫(yī)療處置事件以院內(nèi)壓瘡、皮膚損傷和燙傷為主。2）醫(yī)療處置事件分布科室

發(fā)生科室新生兒科心內(nèi)科骨一康復(fù)科血透室ICU神經(jīng)科發(fā)生次數(shù)666655發(fā)生科室兒內(nèi)科泌尿外科產(chǎn)科呼吸內(nèi)科燒傷科發(fā)生次數(shù)32222發(fā)生科室五官科兒門腫瘤胸外科骨二科感染科發(fā)生次數(shù)11111醫(yī)療處置事件以新生兒科、心內(nèi)科、骨一科康復(fù)科、血透室、ICU和神經(jīng)科發(fā)生次數(shù)高，主要為院內(nèi)壓瘡和皮膚損傷為主，血透室以血透堵管為主，燙傷主要發(fā)生在神經(jīng)科、產(chǎn)休區(qū)、呼吸內(nèi)科和普外科。4、管路事件1）管路事件錯(cuò)誤類別

排名123錯(cuò)誤類別尿管輸液管深靜脈管發(fā)生次數(shù)13126占比例32.5%30%15%排名錯(cuò)誤類別PICC管頭部引流管鼻膽管胃發(fā)生次數(shù)222占比例5%5%5%45胸管胃管225%5%血透管25%管路事件以尿管13、輸液管12、深靜脈管6等為主，其次為胸管2、胃管2、PICC管2、頭部引流管2、鼻膽管胃2、血透管2。2）管路事件發(fā)生情形

發(fā)生情形自拔管路管路脫出輸液外滲管路錯(cuò)接發(fā)生次數(shù)1613101占比例40.0%32.5%25.0%2.5%3）管路事件分布科室

發(fā)生科室神經(jīng)科重癥醫(yī)學(xué)科兒內(nèi)科血透室呼吸內(nèi)科內(nèi)分泌內(nèi)科發(fā)生次數(shù)1177322科室感染科消化內(nèi)科產(chǎn)房普外科心內(nèi)科NICU例數(shù)2111115、跌倒事件1）跌倒情形發(fā)生情形如廁行走治療后墜床發(fā)生次數(shù)7642占比例37%31%21%11%2）跌倒發(fā)生科室發(fā)生科室神經(jīng)科心內(nèi)科高壓氧消化內(nèi)科發(fā)生次數(shù)6522科室呼吸內(nèi)科內(nèi)分泌內(nèi)科骨一科骨二科例數(shù)111跌倒發(fā)生次數(shù)高的科室主要是神經(jīng)科、心內(nèi)科、高壓氧和消化內(nèi)科。6、身份識(shí)別錯(cuò)誤事件1）身份識(shí)別錯(cuò)誤事件類別事件類別藥物事件檢查檢驗(yàn)病理標(biāo)本事件輸血事件醫(yī)療處置事件合計(jì)發(fā)生次數(shù)1671125占比例64%28%4%4%100%2）身份識(shí)別錯(cuò)誤發(fā)生科室

發(fā)生科室內(nèi)分泌內(nèi)科消化內(nèi)科呼吸內(nèi)科兒內(nèi)科五官科骨二科發(fā)生次數(shù)332222發(fā)生科室急診科心內(nèi)科神經(jīng)科新生兒科泌尿外科兒科門診發(fā)生次數(shù)111111發(fā)生科室普外科燒傷科手術(shù)室健康中心產(chǎn)科發(fā)生次數(shù)11111

四、各類事件發(fā)生原因分析詳見各類事件整合報(bào)告。五、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)詳見201*年護(hù)理質(zhì)量管理工作計(jì)劃。

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