護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總

各科室：

根據(jù)全年工作計(jì)劃安排，護(hù)理部于201*年4月7日－4月9日組織院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員，對(duì)全院各護(hù)理單元的病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、急救藥物管理、整體護(hù)理模式病房、護(hù)理人員崗位職責(zé)執(zhí)行情況及護(hù)理人員儀表儀容等對(duì)照三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了全面檢查，并抽取各護(hù)理單元出院及運(yùn)行病例各5份，發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表189份，廣泛征求住院患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的意見，全院滿意度占90.12%，現(xiàn)將檢查中存在的問題通報(bào)如下：共性問題：一、護(hù)理文書書寫

1、文書記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵，護(hù)理文書書寫格式不統(tǒng)一。2、字跡不清，涂改較多。

二、各科對(duì)三基三嚴(yán)重視程度不夠，培訓(xùn)不扎實(shí)個(gè)性問題：

1、管理組：主要檢查護(hù)士長(zhǎng)管理以及病區(qū)各室的規(guī)范管理。各護(hù)理單元制度健全，護(hù)士長(zhǎng)有年計(jì)劃、月安排、周重點(diǎn)，各種資料本基本按時(shí)完成，但內(nèi)涵有待加強(qiáng)。根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)考核要求，大部分護(hù)士長(zhǎng)能按要求每周抽查護(hù)理文書書寫、特一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、急救物品等，個(gè)別護(hù)士長(zhǎng)忙于事務(wù)性工作對(duì)護(hù)理人員監(jiān)管力度不夠，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的護(hù)理隱患：護(hù)理記錄單與體溫單生命體征不符；治療班為了方便，違反操作規(guī)程將幾種抗菌素的皮試液一次配好放在治療盤中備用；藥品混放；急救藥品過期；個(gè)別科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不規(guī)范等。護(hù)辦室、治療室、換藥室基本達(dá)到整齊清潔，護(hù)理標(biāo)識(shí)醒目，護(hù)理人員衣帽整齊、掛牌上崗、精神面貌好。2、護(hù)理文書組

整體護(hù)理、護(hù)理文書書寫：護(hù)理文書整齊、書寫規(guī)范，護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，有上級(jí)護(hù)士簽字，且在護(hù)理記錄單上有體現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃制定及時(shí)措施具體，健康教育落實(shí)較好，病人了解責(zé)任護(hù)士，了解相關(guān)疾病知識(shí)，出入量記錄準(zhǔn)確。存在問題:內(nèi)科：

（1）體溫單有漏項(xiàng)如大小便、血壓、留置導(dǎo)尿無(wú)標(biāo)志等。

（2）交班報(bào)告有涂改，字跡不整齊，個(gè)別有漏項(xiàng)，護(hù)理記錄單簽字潦草、頁(yè)碼錯(cuò)誤。

（3）病歷質(zhì)量：①運(yùn)行病歷：屈張偉，住院號(hào)36071，白班護(hù)理單有涂改，無(wú)小結(jié)，教育計(jì)劃單病人未打勾。吳秀珍，住院號(hào)36078，教育計(jì)劃單，項(xiàng)目填寫不全。段文嬌，住院號(hào)36080，農(nóng)藥中毒未注明具體什么農(nóng)藥。成章耀，住院號(hào)35846，臨時(shí)醫(yī)囑未簽字，體溫單大便一欄漏寫，有刮痕。②出院病歷：王震，住院號(hào)36024，體溫單3月25日未寫24h小便量，3月27日診斷有涂改。住院號(hào)35296護(hù)理單有涂改，夜班無(wú)小結(jié)字樣。外科：

（1）皮試未及時(shí)簽字,無(wú)上級(jí)護(hù)士簽名。

（2）入院評(píng)估病史簡(jiǎn)單，無(wú)既往史，評(píng)估不準(zhǔn)確有漏項(xiàng)。

（3）病歷質(zhì)量：①運(yùn)行病歷：陳武義，住院號(hào)36123，術(shù)后宣教未做。王士耀，住院號(hào)35957，護(hù)理單內(nèi)容有錯(cuò)別字，交班報(bào)告（內(nèi)容重點(diǎn)不突出）有涂改，吸氧未注明多少升/每分，個(gè)別未寫生命體征，護(hù)士未簽字，24小時(shí)總?cè)肓课磳憽?/p>

②出院病歷：李紅炎，住院號(hào)35285，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)簽名，無(wú)護(hù)士簽名（護(hù)理記錄單首頁(yè)）。婦產(chǎn)科：

（1）護(hù)理記錄單手術(shù)時(shí)間與體溫單不符，入院評(píng)估與體溫單生命體征不符。（2）發(fā)熱病人無(wú)復(fù)測(cè)體溫。

（3）病歷質(zhì)量：①運(yùn)行病歷：程桂香，住院號(hào)36132，護(hù)理記錄單評(píng)估有漏項(xiàng)，停止醫(yī)囑時(shí)護(hù)士簽字未打勾。王霞，住院號(hào)36097，手術(shù)時(shí)間在體溫圖上書寫不規(guī)范，體溫圖上的入院時(shí)間不符。張春風(fēng)，住院號(hào)35860，入院評(píng)估未寫年齡。楊娜娜，住院號(hào)36176，血壓漏測(cè)。

②出院病歷：住院號(hào)36132體溫單出院時(shí)間未寫正點(diǎn)，小夜班小結(jié)格式錯(cuò)誤。住院號(hào)36137體溫單，新生兒轉(zhuǎn)兒科未寫時(shí)間。周娜，住院號(hào)35276護(hù)理記錄單有漏項(xiàng)，護(hù)士長(zhǎng)未簽名，吸氧未寫流量，靜滴縮宮

素，護(hù)理單藥物未記錄。郭紅麗，住院號(hào)35277，入院評(píng)估表有漏項(xiàng)。解余芳，住院號(hào)35273姓名，護(hù)理記錄單無(wú)護(hù)士長(zhǎng)簽字。兒科：

（1）體溫單入院時(shí)間書寫格式不規(guī)范。（2）出入量小結(jié)未畫線。

（3）病歷質(zhì)量：①運(yùn)行病歷：唐月航，住院號(hào)36088護(hù)理單簽名不規(guī)范，書寫記錄不規(guī)范，血氧未小時(shí)記錄一次。護(hù)理計(jì)劃單空白，重癥監(jiān)護(hù)單護(hù)士長(zhǎng)未簽字。胡增旭，住院號(hào)36122長(zhǎng)期醫(yī)囑打勾不規(guī)范，護(hù)理單漏測(cè)生命體征，護(hù)理記錄單未記錄用藥記錄。徐善林，住院號(hào)36138，用藥未寫用法，長(zhǎng)期醫(yī)囑打勾不規(guī)范，護(hù)理單漏測(cè)生命體征。

②出院病歷：住院號(hào)36088質(zhì)護(hù)士未簽字，護(hù)理計(jì)劃單未寫癥狀體征，護(hù)理單帶教老師未簽字。手術(shù)室：

（1）外科術(shù)后病人七天未回訪。

（2）程桂香，住院號(hào)36132，護(hù)理單手術(shù)安全檢查表中過敏史未打勾。三、護(hù)理服務(wù)組

1、特一級(jí)護(hù)理：各病區(qū)床單位清潔，無(wú)異味，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，各種引流管通暢，各項(xiàng)治療安排合理到位，護(hù)理記錄真實(shí)、及時(shí)。存在問題：

內(nèi)科：個(gè)別科室病床下雜物多,床頭卡上護(hù)理級(jí)別與病歷不相符。外科：輸液卡無(wú)護(hù)士簽字，個(gè)別病人無(wú)輸液卡,個(gè)別病人胡須、指甲長(zhǎng)。婦產(chǎn)科：輸液卡放在病人床頭未掛輸液架上,個(gè)別護(hù)士不了解異常化驗(yàn)指標(biāo)。兒科：床頭卡上護(hù)理級(jí)別與病歷不相符。

2、滿意度調(diào)查：4個(gè)臨床科室及手麻科、急診科、供應(yīng)室共發(fā)滿意度調(diào)查表189分，總滿意度為90.12％。病人提名表?yè)P(yáng)護(hù)士有張妮、謝麗娟。主要存在問題：

兒科：維修設(shè)施不及時(shí)（病房窗戶），病區(qū)衛(wèi)生較差。收費(fèi)項(xiàng)目不清楚。婦產(chǎn)科：呼叫時(shí)護(hù)士到位不及時(shí)(夜班)，一日清單打印不清楚。

內(nèi)科：病區(qū)走廊噪音大，影響患者休息，護(hù)士不能主動(dòng)講解保健知識(shí)；四、消毒隔離組

無(wú)菌物品無(wú)過期，消毒液濃度適宜，止血帶、桌布、床套一人一用一消毒，濕化瓶按要求處置。存在問題：

內(nèi)科:治療室地面衛(wèi)生差，藥品未按說明溫度保存，輸液卡未填寫加藥劑量。外科:換藥室污物桶未封蓋，鑷子筒未寫打開時(shí)間。

兒科：止血帶不清潔，未按要求消毒，新生兒監(jiān)護(hù)室未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。拔針后患兒頭上留有血跡，氧氣濕化瓶及連接管未按規(guī)定更換消毒。

婦產(chǎn)科：紫外線燈管無(wú)監(jiān)測(cè)記錄，病房空氣不清新，陪護(hù)人較多，有代乳品，無(wú)菌缸未注明打開時(shí)間。手術(shù)室：（1）無(wú)菌間及物品表面有灰塵，用過的針管未處理。（2）利器金屬醫(yī)療垃圾不應(yīng)放置于工作臺(tái)。

五、急救物品管理：5個(gè)科室合格率100％，2個(gè)科室95％。存在問題：

（1）急救車無(wú)菌針頭過期。（2）搶救藥品西地蘭過期。

（3）搶救儀器無(wú)使用說明書及注意事項(xiàng)。

六、繼續(xù)教育組：由三名護(hù)士長(zhǎng)對(duì)7個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行一般洗手、靜脈輸液抽考并理論提問，總體操作不熟練，平時(shí)訓(xùn)練方法不規(guī)范。存在問題：

（1）護(hù)理人員急救意識(shí)不強(qiáng)，操作不熟練（2）理論知識(shí)掌握不全面。

希望各科護(hù)士長(zhǎng)在日常工作中要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)其工作責(zé)任心，按照醫(yī)院開展的護(hù)理質(zhì)量百日競(jìng)賽活動(dòng)要求，強(qiáng)化本科室護(hù)理人員技能訓(xùn)練，將崗位優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范貫穿到實(shí)際工作中去，重視與患者之間的溝通交流，認(rèn)真對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求做好程各項(xiàng)工作，為醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審順利完成奠定良好的基礎(chǔ)。

擴(kuò)展閱讀：半年護(hù)理質(zhì)量檢查總結(jié)

半年護(hù)理質(zhì)量檢查總結(jié)

為加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理要求，護(hù)理部于6月20日至6月21日，分別檢查了27個(gè)護(hù)理單元的病區(qū)管理質(zhì)量,病人護(hù)理質(zhì)量，無(wú)菌物品滅菌質(zhì)量、消毒隔離管理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)考核及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，檢查結(jié)果如下：一、病區(qū)管理：

各科室環(huán)境能做到整齊，清潔、安靜、物品放置有序，對(duì)藥物的管理能落實(shí)檢查制度，無(wú)出現(xiàn)過期、變質(zhì)藥物，檢查27個(gè)科室，達(dá)標(biāo)科室26個(gè)，達(dá)標(biāo)率為99.7%。主要存在問題

個(gè)別科室急救物品管理末處于備用狀態(tài)，仍有病床單位雜物多的現(xiàn)象存在。

二、病人護(hù)理質(zhì)量：

共抽查了一級(jí)護(hù)理病人33人，基本上能按護(hù)理級(jí)別實(shí)施護(hù)理，在隨機(jī)抽查的病人中，大部份危重病人的護(hù)理質(zhì)量達(dá)到六干凈、(口腔、會(huì)陰、頭發(fā)、皮膚、肛門、指甲)住院病人能按要求穿著病人衣服，由于各科重視基礎(chǔ)護(hù)理工作，上半年，無(wú)發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的褥瘡或燙傷之類的護(hù)理差錯(cuò)，被檢查科室一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理質(zhì)量100%達(dá)標(biāo)。主要存在問題。

仍有個(gè)別科室出現(xiàn)病人衣服、床單有污跡未能及時(shí)給予更換的現(xiàn)象或新入院病人未按要求協(xié)助搞好個(gè)人衛(wèi)生；在落實(shí)等級(jí)護(hù)理方面，有極個(gè)別科室未按分級(jí)護(hù)理要求巡視輸液情況。三、消毒隔離管理質(zhì)量：

在抽查全院滅菌物品質(zhì)量和消毒隔離管理質(zhì)量方面，末出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)情況，各科室能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，堅(jiān)持每日檢查各種消毒滅菌包一次的制度，每日/每周對(duì)各類消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一巾一消毒制度。滅菌物品供應(yīng)中心為減少物品被污染的機(jī)會(huì)改良了原有的物品的包裝方法，將各類的消毒包盡可能地做到一人一包，既方便了醫(yī)生操作，又減少被污染的機(jī)會(huì)；對(duì)一次性的物品，做到不合質(zhì)量要求不外發(fā)，有效地保障了物品供應(yīng)的質(zhì)量。主要存在問題：

個(gè)別病區(qū)對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未落實(shí)，分支機(jī)構(gòu)出現(xiàn)消毒物品無(wú)標(biāo)簽、無(wú)物品名稱，班馬測(cè)試紙過期的現(xiàn)象。四、基礎(chǔ)技能技術(shù)考核

各科室抽考1人，共抽考27人，其中3人不達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為89%。

五、采用結(jié)合實(shí)際的方法，努力提高整體護(hù)理工作效果。

我院開展整體護(hù)理工作已有4年多，整體護(hù)理模式是對(duì)病人實(shí)行全方位的護(hù)理，使護(hù)士不僅是一個(gè)護(hù)理者，還是病人的支持者，教育者。把時(shí)間還給病人，是醫(yī)院的服務(wù)宗旨，根據(jù)這一宗旨，上半年對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行了必要的改革。

1、結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)臨床護(hù)士各班工作時(shí)間類別占用時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查占用時(shí)間的順序結(jié)果：電腦文書>治療>基礎(chǔ)護(hù)理>內(nèi)務(wù)整理>接聽電話，解答咨詢>交接班>實(shí)習(xí)培訓(xùn)。依據(jù)廣東省病歷護(hù)理記錄原則要求，對(duì)護(hù)理文書記錄進(jìn)行重點(diǎn)改革：（1）臨床護(hù)記以PIO思路進(jìn)行焦點(diǎn)式記錄。（2）記錄內(nèi)容以新入院、出院病人當(dāng)班必須記錄一次，手術(shù)前、手術(shù)后、接受特殊治療、特殊檢查有記錄，病情危重、病情變化隨時(shí)記錄。（3）設(shè)計(jì)巡視記錄表，按分級(jí)護(hù)理要求進(jìn)行記錄。通過改革，有效地減少了護(hù)士的案頭工作，大大減輕護(hù)士書寫文書的壓力，確保護(hù)理人員最大限度地投入到對(duì)病人的直接護(hù)理中去，深得病人的認(rèn)同。第二季度對(duì)臨床及輔助科進(jìn)行病人意見征詢調(diào)查，共發(fā)表330份，回收100%，全院護(hù)理服務(wù)滿意度為93%，其中滿意度排名前兩名的是整體護(hù)理模式病區(qū)：泌尿外科，普外二區(qū)，滿意度為98.6%

2、實(shí)行科室電腦專員運(yùn)行方式，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)，使護(hù)士更快熟悉

電腦的新系統(tǒng)，減少電腦操作時(shí)間，把時(shí)間還給病人。3、不拘形式，積極探求護(hù)理新概念。

3、1根據(jù)各科室，各�？撇》N的工作實(shí)際，實(shí)施不同的護(hù)理模式。本院以分組護(hù)理模式為主，按病區(qū)現(xiàn)有護(hù)理人員分成兩組或以上，每組由責(zé)任班護(hù)士負(fù)責(zé)病人的治療，護(hù)理及健康教育，相對(duì)固定每位責(zé)任班護(hù)士人員，夜班護(hù)士按順序輪換上班。

3.2手術(shù)室護(hù)理組，開展了圍手術(shù)期病人護(hù)理，骨外科根據(jù)病人特點(diǎn)實(shí)行個(gè)性化分類護(hù)理，改變了過去一種病一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，千人一律的主觀護(hù)理服務(wù)的觀念，讓病人體驗(yàn)到以病人為中心的護(hù)理服務(wù)模式的好處。骨科護(hù)理組，針對(duì)既住護(hù)理與醫(yī)療脫節(jié)，護(hù)理與病人聯(lián)系不密切，醫(yī)三角關(guān)系來(lái)做到完善，使得護(hù)理工作變成自己圈內(nèi)局限的工作模式，影響了護(hù)理的質(zhì)量，阻滯了護(hù)理水平的提高的問題，而在護(hù)理模式上進(jìn)行了改革，改革目瞪口呆就是充分建立良好的醫(yī)護(hù)三者關(guān)系，為達(dá)到目的，她們清楚或簡(jiǎn)化不合時(shí)宜的制度患

和工作程序，多做務(wù)實(shí)工作，并規(guī)范護(hù)士行為，將護(hù)士的工作地點(diǎn)搬到病房，從治療、護(hù)理、病情觀察，書寫記錄等工作，均在病房進(jìn)行，大大增加了護(hù)士與病人的溝通和服務(wù)機(jī)會(huì)，體現(xiàn)把時(shí)間還給病人的服務(wù)理念。另外，他們通過規(guī)范責(zé)任護(hù)士跟隨主管病房醫(yī)生在一起早查房，及時(shí)了解醫(yī)生對(duì)病人的治療意見，醫(yī)生、病人對(duì)護(hù)理的意見，不但能使護(hù)士學(xué)到更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)和及時(shí)了解護(hù)理應(yīng)注意的問題，并能將觀察到的問題或疑問及時(shí)與醫(yī)生溝通，使醫(yī)、護(hù)、患三者有更多共同溝通交流的機(jī)會(huì)。通過改革使病人的滿意度由原來(lái)的88.6%上升到97%。

六、值得探討的問題1、護(hù)理人員編:

長(zhǎng)期以來(lái),護(hù)理人員編是落實(shí)實(shí)行整體護(hù)理的最大障礙,在整體護(hù)理

模式下,除了執(zhí)行基本護(hù)理程序外,還要求護(hù)士進(jìn)行衛(wèi)生健康教育,了解病人的問題和需求,與病人進(jìn)行良好溝通,實(shí)施心理護(hù)理等.我院現(xiàn)有臨床護(hù)理人員編制普通病房與護(hù)士之比為1:0.37,未達(dá)到省要求1:0.4,更不能達(dá)到整體護(hù)理病房與護(hù)士1:0.4----0.45的比例,使護(hù)士工作長(zhǎng)期處于超負(fù)狀態(tài),難以達(dá)到整體護(hù)理規(guī)范要求.2、護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)的影響

現(xiàn)有護(hù)理教育模式和內(nèi)容滯后于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,目前在崗護(hù)士的知識(shí)結(jié)

構(gòu)中缺乏相關(guān)學(xué)科的知識(shí),特別是人文科學(xué)的內(nèi)容。護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)上的缺陷很大程度上影響以生物----心理-----社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為依據(jù)的整體護(hù)理工作的水平,加上一線護(hù)理人員工作量大,工作內(nèi)容繁瑣，消耗了護(hù)理人員大量的時(shí)間和精力，使他們完成日常工作外，未能及時(shí)地更新知識(shí)和調(diào)整知識(shí)結(jié)構(gòu)。護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，影響和限制了整理水平的發(fā)展和提高。

中山市人民醫(yī)院

護(hù)理部201*年8月6日

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