護(hù)理質(zhì)量檢查匯總分析表

年月護(hù)理質(zhì)量檢查匯總分析表

檢查項(xiàng)目特護(hù)、一級護(hù)理、基礎(chǔ)危重護(hù)理癥護(hù)理病區(qū)管理護(hù)理文書書寫急救物品及工作質(zhì)量消毒隔離健康教育�？评碚撟o(hù)理操作教學(xué)工作質(zhì)量護(hù)理安全合格率檢查數(shù)合格數(shù)扣分檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合查格查格查格查格查格查格查格查格查格查格查格數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)分析評價及改進(jìn)措施：

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201*年12月護(hù)理文書質(zhì)量檢查督導(dǎo)分析匯總表

201*-12-27～29護(hù)理文書小組對全院十二個病房的護(hù)理文書進(jìn)行抽查，重點(diǎn)是病危、病重、特級護(hù)理、Ⅰ級護(hù)理的病人，進(jìn)行檢查督導(dǎo)1.CICU：使用的特護(hù)單設(shè)計，各種管道標(biāo)注放在首頁，標(biāo)識及描述清晰。2.外一科：護(hù)理記錄單內(nèi)容記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，實(shí)時記錄，患者存在疼痛，有干預(yù)前疼痛評估，給予的護(hù)理措施記錄詳細(xì)，并有準(zhǔn)確的效果評價（干預(yù)后疼痛評分）。3.外四科：能夠?qū)崟r的記錄患兒陽性體征單側(cè)肢體抽搐，能將癥狀及體征描述詳細(xì)，時間精確，并且有治療后病情觀察的記錄。1.病人已住滿一周，未及時打印前一周體溫單。2.護(hù)理記錄單診斷未及時更新，或與醫(yī)生不一致。3.護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容重復(fù)，護(hù)士記錄的是醫(yī)囑的內(nèi)容，而未記錄護(hù)理或治療的效果。督導(dǎo)重點(diǎn)亮點(diǎn)共性問題持續(xù)改進(jìn)措施1.針對共性問題已及時與科室護(hù)士長、護(hù)理組長溝通，并下發(fā)全院護(hù)理文書檢查的分析表，各科室要及時整改。2.對部分科室存在的個性問題，已與相關(guān)科室溝通，希望各科室護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《深圳市兒童醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》，落實(shí)規(guī)范要求，針對各科疾病的特殊性，制定出本科室相關(guān)疾病危重病人的護(hù)理評估重點(diǎn)和應(yīng)采取的相應(yīng)護(hù)理措施。3.下一步工作的重點(diǎn)是每個月督導(dǎo)落實(shí)的情況并及時反饋。備注檢查者：劉欣劉丹

201*年12月護(hù)理文書質(zhì)量檢查匯總表

科室內(nèi)一科存在問題1、層47住院號：169716存在問題：入院評估單診斷不完整。內(nèi)二科內(nèi)三科內(nèi)四科內(nèi)五科PICU外一科外二科心血管中心CICU2、1床住院號：169989存在問題：護(hù)理記錄單記錄的內(nèi)容與醫(yī)囑所開的藥物一致，不需要重復(fù)記錄，應(yīng)該記錄治療效果。1、39床住院號：156646存在問題：體溫單：241210：00pm、25/122:00am漏測T、P、R。2、50床住院號：157970存在問題：醫(yī)囑單：臨囑護(hù)士漏簽字。1、54床住院號：169806存在問題：體溫單：大便未記錄。2、16床住院號：169952存在問題：護(hù)理記錄單診斷與醫(yī)生不一致，醫(yī)生的診斷為“血尿、浮腫查因”，護(hù)士的為“浮腫、蛋白尿查因”。1、52床住院號：160080存在問題：①體溫單：甘露醇靜滴安全告知書漏簽字。②護(hù)理記錄單：病人為Ⅰ級護(hù)理，護(hù)理記錄單上未記錄24小時出入量。亮點(diǎn)：告病重的病人開具Ⅰ級護(hù)理。2、58床住院號：169184存在問題：①醫(yī)生將臨囑重打，護(hù)士未及時簽字。②輸注甘露醇，未簽安全告知書。1、46床住院號：170177存在問題：①體溫單：年齡格式填寫錯誤，23月應(yīng)寫為11112歲。②護(hù)理記錄單：診斷未及時更新；26/121：33未記錄血氧飽和度。2、53床住院號：170144存在問題：護(hù)理記錄單：25/1211：33血氧飽和度漏記錄。11床住院號：160660，存在問題：①病人已住滿一周，未及時打印前一周體溫單.②28/129:00執(zhí)行了無上級醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士：XXX8床住院號：169438，存在問題：29/129:40執(zhí)行了無上級醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士：吳小婭。1.43床住院號：170326，存在問題：①術(shù)中輸血，交叉配血及術(shù)中使用抗生素，手術(shù)室護(hù)士未簽名。亮點(diǎn)：護(hù)理記錄單內(nèi)容記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，實(shí)時記錄，患者存在疼痛是有干預(yù)前評估，護(hù)理措施記錄詳細(xì)，并有準(zhǔn)確的效果評價（干預(yù)后評分）。2.16床住院號：170331，未發(fā)現(xiàn)問題。1.72床住院號：169272，存在問題：①11/12入院，19/12轉(zhuǎn)入外二科，已住滿兩周，無體溫單。②患兒為新生兒25/12漏測體重1次。③長期醫(yī)囑單轉(zhuǎn)科有空格未封尾。2.56床住院號：156162，存在問題：①患兒為腸造瘺術(shù)后病人，26/12洗腸后標(biāo)記方式錯誤，記錄為0/E，應(yīng)為*/E。②臨時醫(yī)囑單無頁碼。③23/129:55轉(zhuǎn)床醫(yī)囑無簽名。1、11床住院號：169653存在問題：①體溫單：入院第一天無大便記錄；1912漏畫體溫。②護(hù)理記錄：有小綜述記錄，不用再寫行××手術(shù)。2、10床住院號：169267存在問題：①體溫單：體溫連線顏色為深藍(lán)色；體溫拒測但有心率的記錄。②護(hù)理記錄單：病人“嘔吐”的情況應(yīng)描述的更為詳盡顏色、量18床住院號：158897存在問題：周三因手術(shù)未能測量體重，未在體溫單上標(biāo)記“臥床”。外四科外五科五官科亮點(diǎn)：心血管中心特護(hù)單設(shè)計：各種管道標(biāo)注放在首頁，標(biāo)識及描述清晰。1、7床住院號：169876未發(fā)現(xiàn)問題。亮點(diǎn)：護(hù)理記錄單能夠?qū)崟r的記錄患兒陽性體征單側(cè)肢體抽搐，能將癥狀及體征描述詳細(xì)，時間精確，并且有治療后病情觀察的記錄。2、45床住院號：169758存在問題：體溫單：病人已住滿一周，未及時打印前一周體溫單。1.4床住院號：169212存在問題：①體溫單：病人已住滿一周，未及時打印前一周體溫單；13/12少測一次體溫；22/12轉(zhuǎn)入未測體重。②醫(yī)囑單：臨時醫(yī)囑如第二日抽血，未做到執(zhí)行者簽字。③護(hù)理記錄單：仍有小綜述記錄；護(hù)理記錄單記錄需完善，如病人為診斷“骨盆骨折”，護(hù)理記錄單未記錄給予什么護(hù)理措施，病人右下肢石膏固定，無觀察內(nèi)容及相應(yīng)記錄。2.32床住院號：139213存在問題：①醫(yī)囑單：27129：00臨時醫(yī)囑仍然延用過醫(yī)囑者簽名，未執(zhí)行誰執(zhí)行誰簽字。②護(hù)理記錄單：261214：55護(hù)理記錄單仍是小綜述記錄。12床住院號：170123，未發(fā)現(xiàn)問題。17床住院號：170124，未發(fā)現(xiàn)問題。

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