201*年護理質(zhì)量持續(xù)改進計劃最終版

201*年護理部護理質(zhì)量持續(xù)改進計劃

序號1重點改進改進目標項目規(guī)范科室1．備用藥品的存放保管符合要求步驟與措施1．成立藥品管理質(zhì)量小組，每月下科室督導(dǎo)，修訂藥品管理質(zhì)量標護士長質(zhì)控護士責任人護理部備用藥品2．高危藥品與普通藥品不混放，專科有準管理，保證特殊藥品使用指引用藥安全2．護理部規(guī)范高危藥品管理要求，用紅標簽標識，與普通針劑藥分3．護士掌握科室常用藥品的配置要求和開存放，氯化鉀注射液專柜或?qū)：写娣挪涣挤磻?yīng)的觀察3．科室建立�？铺厥馑幤纺夸浐褪褂弥敢�并實施，新藥及時更新。4．落實靜脈用藥醫(yī)囑雙人核對，藥品和4．科室特殊用藥護理知識作為新入科護士培訓(xùn)內(nèi)容要求護士知曉。液體雙人查對，毒麻藥品使用雙人查對5．夜查房護士長、質(zhì)控中心、科護士長、科室質(zhì)控員定期查房監(jiān)督5．無錯誤用藥的嚴重不良事件2簡化護理1．體溫單格式符合要求、數(shù)據(jù)真實文書，重建2．執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范簽名、簽時間護士用藥知曉的掌握1．成立護理文書質(zhì)控小組，每月下科室督導(dǎo)，修訂護理文書質(zhì)量標護理部準，每科設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，定期接受小組的培訓(xùn)，并在科室開展規(guī)范文一般記錄3．首次護理記錄單書寫內(nèi)容正確，無漏書工作單，提高書項，當班完成；正確評估病人與病情實2．簡化護理表格，恢復(fù)一般護理記錄單并將其設(shè)定為表格式記錄，寫內(nèi)涵際相符制定書寫要求4.護理記錄能準確客觀連續(xù)反映病情變3．每科每月抽查5份運行病歷，2份出院病歷。抽查體溫草表，詢化，護理措施恰當，全面，體現(xiàn)病情觀問病人查看體溫單的真實；查看護理記錄與醫(yī)囑單、醫(yī)生病情記錄察和護理跟進過程并到病人床前了解病情查看護理記錄是否相符5．特殊用藥及治療，特殊檢查及檢查后4．在質(zhì)控小組的指導(dǎo)下，各科室聯(lián)絡(luò)員設(shè)定專科護理記錄書寫模版，護士長觀察到位在科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，指導(dǎo)科室年輕護士書寫記錄，對出現(xiàn)的問題隨時聯(lián)絡(luò)員6．觀察項目能充分利用表格進行記錄，與小組聯(lián)系數(shù)據(jù)真實5.護士長每周晨晚間交班至少2次對典型病歷現(xiàn)場進行點評，組織護士長科室討論，提高護士記錄書寫水平6．首次記錄護士長或組長3日內(nèi)審閱修訂，出院前護士長質(zhì)控病歷并簽名，出科后出現(xiàn)的不合格病歷由護士長負責；3繼續(xù)實施1．護士長、責任護士掌握病區(qū)工作動態(tài)，1．護理部人員、科護士長抽查護士長、護理組長對危重病人、當日護理部優(yōu)質(zhì)護理，責任護士能熟練掌握病人八知道，匯報手術(shù)人數(shù)等病房動態(tài)的掌握落實基礎(chǔ)流程規(guī)范；科護士長2．護理部成員分片承包科室，每日參加科室早晚交班，制定早晚交護理，保證2．臨床�？平唤影嘁�(guī)范特別是危重病人班質(zhì)量標準，并按標準督導(dǎo)科室，規(guī)范全院早晚交接班危重病人的交接落實到位；提高早交班質(zhì)量3．根據(jù)內(nèi)、外、重癥病例特點，護理部組織制定“八知道”，護士護士長護理質(zhì)量3．壓瘡、管道、防墜床、跌倒防范管理長在科內(nèi)訓(xùn)練護士，特別是年輕護士，每日至少提問一名護士到位，保證病人安全；4．修訂防壓瘡、防管道脫落、防墜床、防跌倒管理規(guī)范，并對全院護理部4．疑難、特殊病例根據(jù)需要會診并有記護士進行培訓(xùn)，提高護士的安全防范意識；各�？浦贫ㄊ�大安全目錄標，危重病人體位符合要求，防范手足下垂措施到位；各種管道護5．護士掌握專科護理觀察指標，危重病理符合要求；病人安全護理措施得當，有警示標識；血管活性藥物、人的搶救處理高危藥物有警示標識；5．護理部修訂各科護理常規(guī)，并制作小冊子，護士長負責在床頭交護理部護士長接班時開展床邊教學(xué)，教會護士將護理常規(guī)運用于臨床，提高護士專業(yè)知識，掌握�？谱o理觀察指標，能實施相應(yīng)的護理措施；

6．護理部主任及科護士長分片區(qū)每季參加科室的護理業(yè)務(wù)查房、護護理部理疑難病例討論及護理會診。7．科護士長對護士進行危重病人搶救處理的模擬訓(xùn)練科護士長4落實分級1．護士知曉分級護理原則，分級護理要1．護理部成立基礎(chǔ)護理質(zhì)量督導(dǎo)小組，修訂質(zhì)量標準，每月每科抽護理部護理制度點，基礎(chǔ)護理服務(wù)項目2．護士能按護理級別提供基礎(chǔ)護理服務(wù)2．節(jié)假日、夜間將晨晚間護理，分級護理作為重點進行抽查，同時護理部項目抽查護士對基礎(chǔ)護理服務(wù)項目的知曉情況并與護士長考核掛勾3．各科室專科基礎(chǔ)護理服務(wù)項目上墻，護士長每周抽查科室5名病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量；對護士進行基礎(chǔ)護理服務(wù)項目工作規(guī)范的培訓(xùn)護士長1．護士自覺執(zhí)行2種以上的查對病人身份的方法，護士長每日抽查護士長護士運行操作2．床頭卡按要求填寫，信息準確完整查5名病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量5護理安全1.護士能落實病人身份識別制度管理2.嚴格執(zhí)行查對制度3.保證病人轉(zhuǎn)運安全4.住院環(huán)境安全5.落實危急值報告制度6.科室落實二三線值班制度3．輸注血制品、毒麻類精神藥品等必須執(zhí)行床邊雙人核對，并在輸液卡、醫(yī)囑單、輸血化驗單上雙簽名4．科室有口服藥發(fā)藥流程，由護士長督導(dǎo)護士落實5．科室有病人安全轉(zhuǎn)運管理制度、流程；危重病人外出檢查必須有醫(yī)護人員陪同，轉(zhuǎn)科有交接記錄6．病房地面無積水，濕拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病區(qū)不使用自帶電器；氧氣有四防標識；消防通道通暢7．科室按需使用各種溫馨提示牌，病人及家屬知曉

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8.協(xié)同醫(yī)務(wù)部、檢驗科等對護士進行危急值的相關(guān)培訓(xùn)，病房管理護理部質(zhì)量小組每月抽查危急值制度的落實，登記本記錄的規(guī)范情況及護士知曉率9.護理部每月抽查科室排班表，并要求每月上報電子版。6消毒隔離1．護士自覺落實手衛(wèi)生制度，洗手指征1．護士長加強護士手衛(wèi)生，每日督查，提高護士洗手依從性；危重護士長正確2．掌握感控相關(guān)知識3．輸液（血）反應(yīng)上報及時病人床旁放置洗手設(shè)施2．對感控知識護理部年度培訓(xùn)2次，護士長科內(nèi)每月抽查，每科設(shè)護理部立感控員，協(xié)助護士長對護士進行督導(dǎo)培訓(xùn)3．科室設(shè)立輸液（血）反應(yīng)登記本，發(fā)生反應(yīng)及時處理、報告，登護士長記規(guī)范1.各科室建立護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本，科室三級質(zhì)控落實到位，護士長有問題隨時記錄，科室質(zhì)量持續(xù)改進記錄本記錄齊全2．護士長每天至少查房3次，每月獨立上中夜班1次3．科室每月召開科內(nèi)護理質(zhì)量分析會1次，對護理部檢查反饋問題分析，制定整改措施，有落實及跟進；4．科室有不良事件相關(guān)資料，出現(xiàn)不良事件及時上報；科室出現(xiàn)懲罰性不良事件A級：扣5分，B級扣4分，C級扣3分；出現(xiàn)上班脫崗、睡崗扣10分/人次，出現(xiàn)因責任心及服務(wù)態(tài)度的護理投訴，投訴至護理部情況屬實扣5分；投訴至醫(yī)院情況屬實扣10分。5.年度內(nèi)在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下實施護理管理信息化。護理部7護士長管理1．落實質(zhì)量持續(xù)改進2．護理不良事件及時上報3.護理管理信息化

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201*年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，《廣西臨床護理質(zhì)量評價及檢查標準》、《廣西優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工作活動考評標準》，積極開展護理質(zhì)量管理，制訂我院護理質(zhì)量評價和檢查標準，并組織實施。

一、護理管理目標

1、病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）2、急救物品管理質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分級護理質(zhì)量合格率≥90%（標準分100分，合格分≥80分）4、基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率100%（標準分40分，合格分≥36分）5、消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

6、護理文件書寫質(zhì)量合格率≥90%（標準分100分，合格分≥80分）7、中醫(yī)護理質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）8、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）9、消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

10、護理技術(shù)操作合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）11、護理理論考試合格率100%（標準分100分，合格分≥80分）12、年護理事故發(fā)生次數(shù)為“0”

13、年壓瘡發(fā)生次數(shù)為“0”（除特殊情況外，但需通過備案、論證）二、實施措施

㈠修訂護理質(zhì)量標準，并組織實施。

1、根據(jù)醫(yī)院實際情況，修訂完善護理質(zhì)量評價和檢查標準，各科室組織護理人員認真學(xué)習(xí)，并組織實施。

2、加強護理人員質(zhì)量意識教育，強化護理人員質(zhì)量意識、安全意識，加強自我質(zhì)量監(jiān)控，自覺把好質(zhì)量關(guān)。

3、充分發(fā)揮各級護理質(zhì)控組織作用，加強護理質(zhì)控，各級護理質(zhì)控組織定期進行質(zhì)控，平時隨機抽查，嚴格把好質(zhì)量關(guān)。

4、結(jié)合二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準與實施細則及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工作活動，繼續(xù)落實責任制整體護理，優(yōu)化護理服務(wù)流程，落實臨床基礎(chǔ)護理服務(wù)項目及工作流程，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障護理安全。

5、結(jié)合臨床實際情況，進一步完善各級護理人員考評標準，制定護理質(zhì)量控制方案。

㈡加強護理質(zhì)量管理，加大護理質(zhì)量檢查力度

1、繼續(xù)實行護理部、科室二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。

2、充分發(fā)揮各級護理質(zhì)控組織作用，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進，確保護理質(zhì)量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進行護理質(zhì)控，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

4、匯總質(zhì)控檢查結(jié)果，做好每月小結(jié)，每季分析工作。

5、每季召開護理質(zhì)量管理委員會會議，對護理存在問題進行討論分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達到質(zhì)控成效。

㈢加強護理安全管理，確保患者安全

1、加強護理風(fēng)險管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實施危險因素的評估、防范和監(jiān)控。

2、加強危重病人的管理，落實護理安全措施，執(zhí)行護理常規(guī)及護理技術(shù)操作規(guī)程，防范護理不良事件發(fā)生。

3、加強重點環(huán)節(jié)，重點人群，重點時段護理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴防醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。

㈣強化護理核心制度的落實嚴格執(zhí)行護理核心制度，各項護理核心制度落實到位。㈤增強法律意識，嚴格執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范

根據(jù)醫(yī)院及各科室實際情況，制訂表格式護理記錄單，簡化護理文書書寫，實行電子醫(yī)囑、電子體溫單，規(guī)范化書寫護理文書，防范護理糾紛發(fā)生。

護理部二0一三年一月十五日

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