201*年五官科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

武鳴縣人民醫(yī)院

201*年五官科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了全面貫徹執(zhí)行《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201*年版）》等相關(guān)文件要求，體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，全面以提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制定本方案。

一、科室護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

成立五官科護(hù)理質(zhì)控小組，通過對護(hù)理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達(dá)到為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理小組結(jié)構(gòu)圖護(hù)理質(zhì)量管理小組護(hù)士長↓

質(zhì)控小組成員護(hù)士二、護(hù)理質(zhì)量控制可追溯改進(jìn)：

在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，按照三級質(zhì)控組織對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理質(zhì)量實施全面質(zhì)量控制和管理，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)：

1、病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分、合格分≥90分）。2、急救物品質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分、合格分≥95分）

3、分級護(hù)理質(zhì)量合格率90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分、合格分≥80分，其中特、一級護(hù)理合格率≥90%）。4、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（檢查相關(guān)項目在分級護(hù)理中體現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)分40分、合格分36分）。5、消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分、合格分≥95分，一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）。

6、護(hù)理文件書寫質(zhì)量合格率≥95%（標(biāo)準(zhǔn)分100分、合格分≥80分）。

7、消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分、合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，處理后待滅菌物品的合格率98%）。

8、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格分90分）。9、護(hù)理理論考試合格率100%（合格分80分）。10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0次。11、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0次。

12、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率≥90%（合格分80分）。四、各項護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)1、病區(qū)管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)2、消毒隔離質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)3、急救物品管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)5、護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)6、分級質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)7、護(hù)理技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)8、特殊部門護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

五、護(hù)理一級質(zhì)控工作措施：

1、護(hù)士長組織的一級質(zhì)控檢查每半個月一次，對存在問題運用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)。2、按照護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時組織護(hù)士學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實。

3、主動上報護(hù)理不良事件，對本科發(fā)生的不良事件在護(hù)士會上討論分析原因，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、病區(qū)護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部制定的一級護(hù)理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（7項）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組每月進(jìn)行質(zhì)量安全自查2次，討論分析、整改、復(fù)評、填寫《一級質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量檢查改進(jìn)記錄表》，針對科室重復(fù)出現(xiàn)和最突出的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士長重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

六、護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本科的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃�？苾�(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理小組對科內(nèi)護(hù)理工作，每月進(jìn)行兩次全面檢查，并及時總結(jié)反饋，提出整改措施。

2、質(zhì)控小組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時反饋科室整改措施及整改效果。

3、護(hù)士長每日落實“五查房”，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點進(jìn)行質(zhì)量控制。

4、質(zhì)控小組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄、制定相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)及工作制度等。

6、質(zhì)控小組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護(hù)理常規(guī)與護(hù)理工作管理制度。五官科

201*年1月

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201*年護(hù)理質(zhì)量改善計劃與措施

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

護(hù)理工作滿意度≥95%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（85分合格）護(hù)理文書書寫合格率≥98%（90分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）病區(qū)環(huán)境95%（90分合格）

護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%

護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：一級質(zhì)控二級質(zhì)控三級質(zhì)控組成的三級質(zhì)量控制體系。

臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理組長及護(hù)士長共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、不斷完善科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。

四、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

1、制訂各級崗位職責(zé)檢查標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)進(jìn)行崗位職責(zé)完成情況檢查。2、制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃登記本，護(hù)理組長及護(hù)士長將動態(tài)檢查結(jié)果記錄，每月例會進(jìn)行反饋。

3、護(hù)士長加強(qiáng)組長的崗位職責(zé)落實的監(jiān)督五、加強(qiáng)護(hù)理安全管理

1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。

3、落實老年患者安全管理目標(biāo)及靜脈輸液安全目標(biāo)、傷口造口安全目標(biāo)。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護(hù)理部。七、每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開安全反饋會，反饋信息。

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，制訂整改措施。。1、壓瘡不良事件采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專項改進(jìn)。2、對于容易出錯的流程進(jìn)行失效模式分析。

九、制訂層級培訓(xùn)計劃及三基培訓(xùn)計劃，完成新畢業(yè)護(hù)士的夜班準(zhǔn)入考核。

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