護理質(zhì)量持續(xù)改進方案(201*年修訂版)Microsoft Word 文檔 (2)

河南省職工醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（201*年修訂版）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件“河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的通知”以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件“河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護理服務‘十化’評價標準（試行）”的精神，體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務理念，全面以提高護理質(zhì)量與護理服務水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護理服務，保證護理質(zhì)量的除須改進，制定本方案。

一、成立護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

成立護理部主任科護士長護士長的三級護理行政管理系統(tǒng)，成立護理質(zhì)量管理委員會，成立以護理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過對護理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達到為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務的目的。

護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖護理質(zhì)量管理委員會護理部主任內(nèi)科科護士長消毒供應中心護士長外科科護士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護士長內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)護士長護士

二、護理質(zhì)量控控可追溯改進體系：

在院長和醫(yī)院護理管理委員會的領導下，通過三級質(zhì)控組織對護理質(zhì)量實行質(zhì)量標準的制定，并對護理質(zhì)量實施全面質(zhì)量控制和管理，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。（見下圖）

護理系統(tǒng)管理模式圖解

管理提供措施決策計劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進情況提供信息評估依據(jù)實踐控制措施執(zhí)行情況

三、臨床護理質(zhì)量目標：項目優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價合格率特級及一級護理合格率基礎護理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率護理�？萍夹g(shù)操作合格率護理基礎技術(shù)操作合格率病區(qū)管理(分)鼓勵主動報告護理不良事件標準≥90%≥90%≥90%100%100%≥90%100%≥95項目基本護理規(guī)章制度執(zhí)行（分）消毒隔離合格率護理文書書寫合格率住院患者滿意率護理基礎理論年事故發(fā)生次數(shù)護士長工作評價（分）科護士長工作評價（分）護理部主任工作評價（分）標準100100%≥95%≥95%≥80%0≥95≥95≥95四、護理三級質(zhì)控工作措施：

1、制定完善臨床護理的各項考核標準，并實施檢查和考核。

2、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次滿意素調(diào)查。

3、護理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護理部負責，組織每月護理質(zhì)量考核項目，有針對性的進行考核，每季度進行全面護理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋，提出改進措施，檢查結(jié)果與獎金掛鉤，并上報院質(zhì)管辦。

4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護士長負責，每月按照檢查項目1-2項進行檢查，及時了解工作質(zhì)量及改進。

5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護士長負責，每月按照護理質(zhì)量檢查項目進行全面質(zhì)控，并對檢查中的問題及時反饋改進，對不達標項目及個人下達護理質(zhì)量持續(xù)改進表進行整改。

6、每年對全院護理人員進行�？萍盎�礎護理技術(shù)操作考核一次，護理理論知識考核一次，并記個人技術(shù)檔案。

7、護理部每月或隨時向主管院長匯報，護理工作存在問題需改進措施，每月召開兩次護士長例會，內(nèi)容涵蓋18項，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，進行護理質(zhì)量達標情況總結(jié)，并向全院護理人員匯報。

8、護理部每月出護理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護理工作情況。五、護理質(zhì)量持續(xù)改進措施：（見圖解）

護理質(zhì)量持續(xù)改進圖解

護理質(zhì)量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進措施依據(jù)

護理部質(zhì)量控制組護理部主任組長管理控制改進質(zhì)量標準優(yōu)化流程反饋

質(zhì)量

科級護理質(zhì)量控制組科護士長組長控制管理控制改進質(zhì)量標準優(yōu)化流程控制

病區(qū)級護理質(zhì)量控制組組長病區(qū)護士長管理控制實施提供質(zhì)量標準依據(jù)護士：各類質(zhì)量標準執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護理質(zhì)量管理可追溯機制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會對全院護理工作，每半年進行一次全面檢查，并及時總結(jié)反饋，提出整改措施。

2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時填寫護理質(zhì)量信息反饋表上報護理部，反饋科室整改措施及整改效果。

3、護士長每日落實“五查房”，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點進行質(zhì)量控制。4、各級質(zhì)控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進機制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄、制定相關(guān)疾病護理常規(guī)及工作制度等。

6、護理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護理常規(guī)與護理工作管理制度。

河南省職工醫(yī)院

201*.4.

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省職院字（201*）第號

河南省職工醫(yī)院

護理質(zhì)量持續(xù)改進方案及護理質(zhì)量可追溯機制

（201*年修訂版）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部

辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護理服務‘十化’評價標準（試行）的精神，體現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務理念，全面以提高護理質(zhì)量與護理服務水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護理服務，保證護理質(zhì)量的除須改進，制定本方案。

一、成立護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

成立護理部主任科護士長護士長的三級護理行政管理系統(tǒng)，成立護理質(zhì)量管理委員會，成立以護理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過對護理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達到為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務的目的。

護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖

護理質(zhì)量管理委員會護理部主任內(nèi)科科護士長消毒供應中心護士長外科科護士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護士長內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)護士長護士二、護理質(zhì)量控控可追溯改進體系：

在院長和醫(yī)院護理管理委員會的領導下，通過三級質(zhì)控組織對護理質(zhì)量實行質(zhì)量標準的制定，并對護理質(zhì)量實施全面質(zhì)量控制和管理，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。（見下圖）

護理系統(tǒng)管理模式圖解

管理提供措施決策計劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進情況提供信息評估依據(jù)實踐控制措施執(zhí)行情況

三、臨床護理質(zhì)量目標：

項目優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價合格率科護士長工作評價（分）護士長工作評價（分）臨床各層級護士評價（分）病區(qū)管理(分)護理文書書寫合格率護理基礎技術(shù)操作合格率護理專科技術(shù)操作合格率護理基礎理論標準≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%項目特級及一級護理合格率基礎護理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率基本護理規(guī)章制度執(zhí)行（分）住院患者滿意率年事故發(fā)生次數(shù)鼓勵主動報告護理不良事件標準≥90%≥90%100%100%100≥95%0四、護理三級質(zhì)控工作措施：

1、制定完善臨床護理的各項考核標準，并實施檢查和考核。2、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次滿意素調(diào)查。3、護理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護理部負責，組織每月護理質(zhì)量考核項目，有針對性的進行考核，每季度進行全面護理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋，提出改進措施，檢查結(jié)果與獎金掛鉤，并上報院質(zhì)管辦。

4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護士長負責，每月按照檢查項目1-2項進行檢查，及時了解工作質(zhì)量及改進。

5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護士長負責，每月按照護理質(zhì)量檢查項目進行全面質(zhì)控，并對檢查中的問題及時反饋改進，對不達標項目及個人下達護理質(zhì)量持續(xù)改進表進行整改。

6、每年對全院護理人員進行專科及基礎護理技術(shù)操作考核一次，護理理論知識考核一次，并記個人技術(shù)檔案。

7、護理部每月或隨時向主管院長匯報，護理工作存在問題需改進措施，每月召開兩次護士長例會，內(nèi)容涵蓋18項，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，進行護理質(zhì)量達標情況總結(jié)，并向全院護理人員匯報。

8、護理部每月出護理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護理工作情況。五、護理質(zhì)量持續(xù)改進措施：（見圖解）

護理質(zhì)量持續(xù)改進圖解護理質(zhì)量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進措施依據(jù)護理部質(zhì)量控制組護理部主任組長管理控制改進質(zhì)量標準優(yōu)化流程反饋

質(zhì)量科級護理質(zhì)量控制組科護士長組長控制管理控制改進質(zhì)量標準優(yōu)化流程控制

病區(qū)級護理質(zhì)量控制組組長病區(qū)護士長管理控制實施提供質(zhì)量標準依據(jù)護士：各類質(zhì)量標準執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護理質(zhì)量管理可追溯機制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會對全院護理工作，每半年進行一次全面檢查，并及時總結(jié)反饋，提出整改措施。

2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時填寫護理質(zhì)量信息反饋表上報護理部，反饋科室整改措施及整改效果。

3、護士長每日落實五查房，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點進行質(zhì)量控制。

4、各級質(zhì)控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進機制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄、制定相關(guān)疾病護理常規(guī)及工作制度等。

6、護理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護理常規(guī)與護理工作管理制度。

二一二年五月二十二日

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