十二月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

十二月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

一、上個(gè)月護(hù)理工作運(yùn)行情況

十二月份出院病人262人其中內(nèi)一41人內(nèi)二科40人老干科66婦產(chǎn)科51人外科39人外三科25手術(shù)70臺(tái)上報(bào)危重病人10例（2例死亡6例好轉(zhuǎn)2例病情仍危重）上報(bào)難免壓瘡6例帶入壓瘡1例無護(hù)理不良事件。

各科室護(hù)理工作運(yùn)轉(zhuǎn)正常，外三科工作有所改進(jìn)，目前人員配備、工作場(chǎng)地仍不符合護(hù)理單元的要求。晚上查房沒有護(hù)士當(dāng)班。除外三科外目前招聘護(hù)士數(shù)量基本到位，招聘護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)需要加強(qiáng)。

二、護(hù)理質(zhì)量檢查情況

（一）12月護(hù)理安全檢查結(jié)果

201*年12月22日護(hù)理部進(jìn)行了護(hù)理安全檢查，對(duì)6個(gè)護(hù)理單元的進(jìn)行了檢查。檢查內(nèi)容：主要是通過對(duì)各護(hù)理單元的病人安全、防范措施、安全標(biāo)識(shí)等方面進(jìn)行檢查，包括：標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分理由分值12345678入院須知及安全告知落實(shí)情況腕帶標(biāo)識(shí)規(guī)范各種管道標(biāo)識(shí)交接班制度執(zhí)行情況物品交接情況特殊用藥標(biāo)識(shí),各種預(yù)警標(biāo)識(shí)加藥時(shí)間不超過2小時(shí)各種消毒液、無菌物品記錄開啟時(shí)間、簽名急救車內(nèi)物品、器械、急救藥品管理規(guī)范紫外線燈定期檢測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄齊全治療室各種醫(yī)療物品標(biāo)識(shí)明確，管理規(guī)范危急值管理61010410101010查病人是否知曉衛(wèi)生間防滑墊的使用，防止跌倒的措施，病區(qū)環(huán)境介紹情況及規(guī)章制度查病人佩戴情況及記錄情況查留置針、各種引流管標(biāo)識(shí)查主班護(hù)士是否掌握在院人數(shù)、危重病人數(shù)，查物品交接本，實(shí)物與記錄是否一致查看使用情況查加藥時(shí)間記錄查各種消毒液、無菌物品記錄開啟時(shí)間、簽名查封存條封存記錄是否一致（包括雙簽名、時(shí)間），交接記錄及時(shí)，設(shè)備是否完好查記錄是否及時(shí)，是否按時(shí)監(jiān)測(cè)查記錄是否及時(shí)，不合要求的是否有分析、整改查治療室現(xiàn)場(chǎng)整潔，標(biāo)識(shí)醒目查記錄是否規(guī)范，提問護(hù)士是否掌握危急值制度91011121310555各護(hù)理單元評(píng)分結(jié)果如下：序號(hào)135護(hù)理單元內(nèi)一科外科老干科得分999899序號(hào)246護(hù)理單元內(nèi)二科婦產(chǎn)科急診科得分979898檢查中存在的問題主要是：

大部分科室對(duì)病人的入院須知安全告知到位，各種管道標(biāo)識(shí)規(guī)范，危重病人、手術(shù)病人佩戴手腕帶執(zhí)行較好。交接班制度執(zhí)行較好，護(hù)士能較好掌握留院人數(shù)及危重病人數(shù)。內(nèi)一科：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)入臺(tái)賬（扣1分）內(nèi)二科：氯化鉀、濃氯化鈉未分類（扣1分）、無菌盤無鋪盤時(shí)間（扣1分）、絡(luò)合碘杯每周只滅菌一次（扣1分）

老干科：垃圾分類不明（扣1分）外科：吸痰器灰塵多（扣1分）、醫(yī)療廢棄物交接登記不全（扣1分）。婦產(chǎn)科：抽查護(hù)士周穎兒搶救藥品不清楚（扣2分）急診科：配藥用注射器直接放治療臺(tái)上（扣1分），無菌巾包開包只寫日期未注明開包時(shí)間（扣1分）整改措施：

1、要求各護(hù)理單元本月對(duì)檢查中存在的問題進(jìn)行整改。

2、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、注意細(xì)節(jié)管理，特別是對(duì)加藥時(shí)間、輸液卡簽名、各種物品開啟時(shí)間及簽名，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

（二）十二月份健康宣教檢查

201*年12月22日護(hù)理部進(jìn)行了健康宣教檢查，對(duì)5個(gè)護(hù)理單元的進(jìn)行了檢查。各護(hù)理單元評(píng)分結(jié)果如下：序號(hào)135護(hù)理單元內(nèi)1科外科老干科得分9998.599序號(hào)246護(hù)理單元內(nèi)2科婦產(chǎn)科得分9796檢查中存在的問題主要是：

內(nèi)一科：抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士的名字。對(duì)十知道，病情，主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握比較好。

內(nèi)二科；抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)的名字。對(duì)疾病主要護(hù)理診斷，護(hù)理措施掌握不夠。

老干科；抽查病人對(duì)科主任，主管醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士的名字掌握比較好。對(duì)疾病主要護(hù)理診斷，護(hù)理措施的掌握稍欠缺。

婦產(chǎn)科；抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)的名字。不了解疾病的主要護(hù)理診斷，護(hù)理措施。

外科；抽查一位病人不知道責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)的名字。對(duì)疾病主要護(hù)理診斷，護(hù)理措施掌握不夠。整改措施；

1：希望各科室加強(qiáng)疾病健康宣教。

2：加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是本科室常見疾病護(hù)理常規(guī)的學(xué)習(xí)。熟練掌握各疾病主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施。

三、12月份護(hù)士長(zhǎng)夜查房情況：

十二月份組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了五次夜查房

12月9號(hào)婦產(chǎn)科治療臺(tái)面有白班未處理的針頭。內(nèi)二科處置室生活垃圾使用黃色垃圾袋。12月15號(hào)急診科護(hù)士許薇著裝不整。

12月24號(hào)老干科走廊有輸液針頭，生活垃圾內(nèi)有醫(yī)用手套、棉簽。

12月30號(hào)內(nèi)一科垃圾分類不明。內(nèi)二科翻身卡提前登記，絡(luò)合碘消毒瓶蓋未蓋，垃圾分類不明。老干科治療室物品為進(jìn)行處置，皮試液未放入無菌盤，翻身卡未按時(shí)登記，無菌盤過期。

四、十二月份護(hù)理病歷終末檢查情況反饋

十二月份對(duì)歸檔份病歷進(jìn)行檢查，其中內(nèi)科25份、老干科51份、婦產(chǎn)科51份、內(nèi)二科37份、外科39份。主要是對(duì)護(hù)理文書書面的檢查。包括病案首頁(yè)填寫、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄及特殊用藥記錄單等相關(guān)的護(hù)理記錄。從檢查情況看，大部分科室書寫規(guī)范，護(hù)理記錄能抓住重點(diǎn)，有針對(duì)性，簡(jiǎn)明扼要。病歷首頁(yè)填寫較上個(gè)月有好轉(zhuǎn)，身份證有部分病人已填寫。老干科對(duì)于護(hù)理措施實(shí)施情況在護(hù)志里有記錄。具體分析如下：存在問題：

內(nèi)科：首頁(yè)有部分沒有填寫身份證號(hào)碼，地址填寫不全。護(hù)志記錄皮膚情況沒有記錄，腹瀉病人描述不詳細(xì)，沒有記錄大便次數(shù)、性質(zhì)等。部分臨時(shí)醫(yī)囑未注明采血日期

老干科：臨時(shí)醫(yī)囑出院部分未封口；聯(lián)系人不能填寫本人；身份證號(hào)碼填寫與出生年月不符；三測(cè)單入院第一天部分病人大小便未填寫；搶救病人何文欽護(hù)理記錄前后矛盾，瞳孔消失，呼吸20次／分。部分臨時(shí)醫(yī)囑采血未注明采血日期。

外科：新入院病人首頁(yè)身份證部分未填寫；部分臨時(shí)醫(yī)囑采血未注明采血日期；三測(cè)單體重填寫日期與測(cè)量日期不相符；醫(yī)囑單眉欄未填寫；執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑未簽字；腸梗阻病人灌腸后，未記錄病情轉(zhuǎn)歸情況。

內(nèi)二科：出院病歷排列順序錯(cuò)誤；首頁(yè)身份證部分未填寫；尿失禁病人護(hù)理記錄未體現(xiàn)；部分臨時(shí)醫(yī)囑未封口；部分臨時(shí)醫(yī)囑采血未注明采血日期；護(hù)理記錄使用簡(jiǎn)寫，如:血常規(guī)使用BR表示；

婦產(chǎn)科：新入院病人首頁(yè)住院號(hào)部分未填寫，地址填寫不詳，聯(lián)系人不能填寫本人；入院證放置不妥；執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑未簽名；輸血病人交叉合血雙簽名，但輸血單上未雙簽名；護(hù)士周穎兒護(hù)理記錄使用黑色筆記錄；

外三科：新入院病人首頁(yè)身份證號(hào)碼部分未填寫；部分病歷首頁(yè)無頁(yè)數(shù)；部分三測(cè)單記錄為使用專用筆繪制；術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄未記錄手術(shù)名稱；部分病歷臨時(shí)醫(yī)囑未封口；護(hù)理記錄診斷使用簡(jiǎn)整改措施：加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫，病

歷首頁(yè)地址填寫要求市、街道、門棟（農(nóng)村要求具體到縣區(qū)村組），身份證號(hào)碼要客觀真實(shí)地填寫。臨時(shí)醫(yī)囑單出院要封口。輸血單雙簽名，護(hù)志記錄病情變化要客觀真實(shí)地記錄。加強(qiáng)終末護(hù)理病歷質(zhì)量控制。

四、護(hù)理安全方面分析反饋

12月上報(bào)難免壓瘡6例。帶入壓瘡1例，針對(duì)上報(bào)的難免壓瘡情況，護(hù)理部及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)采取相應(yīng)的措施，5位病人情況良好沒有發(fā)生壓瘡。內(nèi)二科12床熊曉云男60歲由于心功能衰竭、腎功能衰竭全身水腫不愿配合翻身，壓瘡評(píng)分26分，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，出現(xiàn)Ⅱ壓瘡，護(hù)理部立即請(qǐng)內(nèi)一科護(hù)士長(zhǎng)黃琴、老干科護(hù)士長(zhǎng)朱海珍護(hù)理會(huì)診，經(jīng)我們采取一些積極的措施，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。上報(bào)帶入壓瘡1例老干科6床譚芝文男71歲腦溢血昏迷目前壓瘡仍沒有治愈。無護(hù)理不良事件護(hù)理缺陷上報(bào)。整改措施：

加強(qiáng)護(hù)理安全措施，學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理安全制度，對(duì)難免壓瘡及時(shí)上報(bào)。護(hù)理缺陷及時(shí)上報(bào)科室組織分析。

護(hù)理部

201*.01.11

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九月份護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)報(bào)告（201*）

一、護(hù)理質(zhì)量檢查情況9.23下午護(hù)理部組織對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查

（一）基礎(chǔ)護(hù)理病房管理：主要檢查晨間護(hù)理、晚間護(hù)理落實(shí)；床單位是否整齊。臥床病人壓瘡護(hù)理，翻身卡記錄。檢查巡視卡記錄、護(hù)理級(jí)別標(biāo)示、與病歷是否一致。物品交接班本記錄情況，危重病人、新生兒腕帶的佩戴情況。

科室神經(jīng)、消化內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)90存在問題巡視卡記錄時(shí)沒有標(biāo)明日期，床頭柜物品擺放有些零亂。床頭帶水的濕化瓶日期9.22，沒有按要求更換。翻身卡記錄皮膚及護(hù)理措施記錄不全。質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查個(gè)別病人巡視卡簽名不及時(shí)。病人輸液卡放置在床尾比較規(guī)范整齊。質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查個(gè)別病人巡視卡簽名不及時(shí)，物品交接本登記及時(shí)，病人輸液卡放置不規(guī)范。質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查。病人輸液卡放置不規(guī)范，床頭柜物品擺放有些零亂。翻身卡記錄皮膚及護(hù)理措施記錄不全。質(zhì)控本按要求及時(shí)檢查記錄。個(gè)別病人巡視卡簽名不及時(shí)，16:17查巡視卡簽名時(shí)間14:30病人輸液卡放置不規(guī)范，質(zhì)控本按要求及時(shí)檢查記錄。巡視卡按要求填寫好，床頭標(biāo)示不規(guī)范，病房病人輸液卡放置不規(guī)范，質(zhì)控本沒有按時(shí)檢查。心血管內(nèi)科內(nèi)分泌、腎內(nèi)科外科婦產(chǎn)科脊柱外科9694929292

分析整改措施：巡視卡簽名有簽名不及時(shí)情況，護(hù)理部要求護(hù)士長(zhǎng)夜查房對(duì)巡視卡每周檢查落實(shí)，科室每周一次的基礎(chǔ)護(hù)理工作日落實(shí)較好，給病人剪指甲刮胡須。病房管理方面，神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科、外科病房比較零亂，床頭柜科室輸液卡，輸氧卡放置不規(guī)范，要求全院統(tǒng)一規(guī)范把輸液卡掛在床尾。神經(jīng)、消化內(nèi)科健康宣教98存在問題檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)簽名規(guī)范，藥物過敏在病歷本封面有標(biāo)示，三測(cè)單底欄體重記錄不規(guī)范。抽查2床、50床、59床病人健康宣教落實(shí)好，責(zé)任護(hù)士湯君對(duì)50床病人“十知道”比較了解檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)簽名規(guī)范。三測(cè)單繪制點(diǎn)線不清晰，護(hù)士簽名字跡潦草，有涂改。8床、12床、22床、10床病人反應(yīng)護(hù)士服務(wù)態(tài)度好，健康宣教到位。責(zé)任護(hù)士趙元對(duì)88床病人十知道情況熟悉病情及護(hù)理，但對(duì)病人家庭及其它情況掌握不全面。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)簽名規(guī)范.護(hù)理文書記錄有涂改，2床病人出入水量9.21沒有記錄在三測(cè)單上。2床、5床、32床健康宣教落實(shí)好，責(zé)任護(hù)士余婷對(duì)32床病人十知道情況熟悉病情，了解護(hù)理及藥情況。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)簽名規(guī)范，護(hù)理記錄內(nèi)涵不夠具體。6床、13床、36床健康宣教落實(shí)較好。責(zé)任護(hù)士李蘭芬9床病人十知道的病情不太熟悉，藥理知識(shí)欠缺。檢查10份在架病歷醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)簽名規(guī)范，19床病歷護(hù)理記錄有涂改現(xiàn)象。13床、19床、23床健康宣教落實(shí)較好，13床病人母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教不夠。責(zé)任護(hù)士王利16床病人十知道情況對(duì)病人的病情不太熟悉，心血管內(nèi)科94內(nèi)分泌、腎內(nèi)科96外科94婦產(chǎn)科二）健康宣教及護(hù)理文書記錄檢查情況：檢查病人對(duì)健康宣教落實(shí)情況。輸液的藥物知識(shí)宣教，在架病歷10份醫(yī)囑執(zhí)行簽名情況護(hù)理記錄的內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的“十知道”掌握情況。

分析整改措施：各科室在架病歷書醫(yī)囑執(zhí)行簽名規(guī)范，三測(cè)單記錄有漏項(xiàng)，各科室健康宣教落實(shí)較好，年輕護(hù)士對(duì)病人的“十知道”掌握情況掌握不夠全面。加強(qiáng)護(hù)士與病人溝通，切實(shí)了解病人需求，提高我們的服務(wù)，做到感動(dòng)服務(wù)做好每個(gè)細(xì)節(jié)。

（三）護(hù)理安全：主要檢查檢查搶救車登記、藥品、設(shè)備；檢查科室護(hù)理安全標(biāo)示；檢查各種記錄簽字情況；特殊用藥標(biāo)識(shí),各種預(yù)警標(biāo)識(shí)，藥品每周清查記錄，是否存在單支藥品存放；檢查冰箱內(nèi)藥品存放情況，每周冰箱清理；輸液病人檢查輸液卡執(zhí)行查對(duì)簽名。

科室護(hù)理安全落實(shí)得分9896存在問題藥品清查本登記及時(shí)完整，搶救車內(nèi)藥品檢查清點(diǎn)缺一次簽名。彭莎：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整，搶救車封條日期為201*-7-23，日期錯(cuò)誤。劉嘉利：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整，搶救車內(nèi)藥品、物品齊全。劉夢(mèng)琪：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整，濃氯化鈉放置于搶救車內(nèi)，未進(jìn)行標(biāo)識(shí)存放。李蘭芬：搶救藥回答較好。藥品清查本登記及時(shí)完整，搶救車內(nèi)5號(hào)搶救藥標(biāo)記不清，濃氯化鈉未標(biāo)識(shí)存放。李灣：搶救藥不太熟悉。冰箱內(nèi)存放二支破傷風(fēng)抗毒素，無包裝盒。藥柜內(nèi)利多卡因2支存放無包裝盒。9月23日未按時(shí)定期清理?yè)尵溶噧?nèi)藥物及用物。藥品清查本登記及時(shí)完整，冰箱內(nèi)安定包裝為藥袋，無包裝盒。搶救車內(nèi)搶救設(shè)備檢查缺一次登記。搶救藥氨茶堿、多巴胺、地塞米松、速尿各有一支與外包裝盒批號(hào)不一致。楊麗麗：搶救藥不太熟悉。藥品清點(diǎn)登記本及時(shí)完整，搶救車藥品、物品齊全李春麗：搶救藥名回答正確。神經(jīng)、消化內(nèi)科心血管內(nèi)科內(nèi)分泌、腎內(nèi)科100外科婦產(chǎn)科9692脊柱外科90急診科88血透科100分析整改措施：

加強(qiáng)特殊藥品（濃氯化鈉、氯化鉀）標(biāo)識(shí)管理，科室護(hù)士熟悉急救藥品的藥理作用。確保急救物品、藥品三定四及時(shí)的落實(shí)，每周定期檢查。落實(shí)護(hù)理安全各項(xiàng)措施。(四)九月份院感及重點(diǎn)科室檢查情況：

婦產(chǎn)科：人流包器械清洗不徹底，產(chǎn)房們未關(guān)嚴(yán)，手消開瓶使用日期超過1月�？照{(diào)出風(fēng)口

及空氣消毒器出風(fēng)口灰塵未及時(shí)清潔。婦科門診絡(luò)合碘開瓶日期超過1周。90分

脊柱外科：酒精開瓶日期超過1周。95分心內(nèi)科：未發(fā)現(xiàn)問題。100分

神經(jīng)內(nèi)科：物品存放柜內(nèi)無菌物品與非無菌物品混放（未滅菌的紗布與一次性穿刺包）。一次性無菌物品（頭皮針）未按失效期先后順序擺放及使用，治療車抽屜內(nèi)臟亂未定期清潔。壓脈帶容器未定期清潔。90分

外科：醫(yī)療廢物收集袋重復(fù)使用，浸泡體溫表的84液濃度不夠，治療車抽屜的一次性針頭

未及時(shí)清理并按失效期先后順序使用。92分

內(nèi)分泌內(nèi)科：空氣消毒器出風(fēng)口灰塵未及時(shí)清潔。9.24備用中的氧氣濕化瓶無消毒日期。94分

急診科：醫(yī)療廢物交接本簽名不及時(shí)，酒精開瓶日期超過1周。質(zhì)控員監(jiān)測(cè)采樣方法錯(cuò)誤。94分血透科：84濃度不準(zhǔn)確。96分手術(shù)室：無菌包未按滅菌日期先后順序擺放及使用。96分

口腔科：滅菌物品清洗不徹底，滅菌后的紙塑包裝有潮濕痕跡不合要求，絡(luò)合碘開瓶日期超過1周。90分二、九月份護(hù)士長(zhǎng)夜查房情況：9月份共查了4次。（9.7、9.13、9.21、9.27），

9.7查房：婦產(chǎn)科垃圾分類不規(guī)范，生活垃圾桶內(nèi)有棉簽

9.13查房：急診科處置室垃圾沒有及時(shí)清理，婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科巡視卡簽名不規(guī)范。9.21查房：急診科地面有垃圾，婦產(chǎn)科晚班巡視卡簽名提前。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士巡視病房不仔細(xì)，病人留置針脫落沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

9.27查房：內(nèi)分泌內(nèi)科巡視卡簽名不規(guī)范。

整改措施：晚夜班值班護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，按要求填寫巡視卡，對(duì)晚夜班查房出現(xiàn)的巡視卡簽名不規(guī)范的護(hù)士給予考核。三、護(hù)理安全方面分析反饋

九月份科室上報(bào)危重病人34人次。上報(bào)難免壓瘡1例，9.月24日骨科05床彭菊華男77歲右股骨頸骨折壓瘡評(píng)估分11分。病人因病情原因9月27日轉(zhuǎn)院治療。

九月份無上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)，護(hù)理安全好。針對(duì)8月份病人跌倒情況，采取相應(yīng)措施，制訂了預(yù)防跌倒評(píng)估上報(bào)表，預(yù)防跌倒宣教單，對(duì)病房預(yù)防跌倒措施進(jìn)行檢查落實(shí)，對(duì)脊柱外科中班沒有值班護(hù)士的情況，科室進(jìn)行排班調(diào)整，保證中午、晚間都有護(hù)士值班。

護(hù)理部

201*-10-16

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