護理部(質(zhì)量持續(xù)改進方案及護理質(zhì)量)樣本

護理專業(yè)

質(zhì)量持續(xù)改進方案及護理質(zhì)量可追溯機制

（樣本）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部

辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201*年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)‘十化’評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的精神，體現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，全面以提高護理質(zhì)量與護理服務(wù)水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護理服務(wù)，保證護理質(zhì)量的除須改進，制定本方案。

一、成立護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

成立護理部主任科護士長護士長的三級護理行政管理系統(tǒng)，成立護理質(zhì)量管理委員會，成立以護理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過對護理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達(dá)到為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目的。

護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖

護理質(zhì)量管理委員會護理部主任

內(nèi)科科護士長消毒供應(yīng)中心護士長外科科護士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護士長內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)護士長護士二、護理質(zhì)量控控可追溯改進體系：

在院長和醫(yī)院護理管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，通過三級質(zhì)控組織對護理質(zhì)量實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對護理質(zhì)量實施全面質(zhì)量控制和管理，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。（見下圖）

護理系統(tǒng)管理模式圖解

管理提供措施決策計劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進情況提供信息評估依據(jù)實踐控制措施執(zhí)行情況

三、臨床護理質(zhì)量目標(biāo)：

項目優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查評價合格率科護士長工作評價（分）護士長工作評價（分）臨床各層級護士評價（分）病區(qū)管理(分)護理文書書寫合格率護理基礎(chǔ)技術(shù)操作合格率護理�？萍夹g(shù)操作合格率護理基礎(chǔ)理論標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%項目特級及一級護理合格率基礎(chǔ)護理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率基本護理規(guī)章制度執(zhí)行（分）住院患者滿意率年事故發(fā)生次數(shù)鼓勵主動報告護理不良事件標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥90%100%100%100≥95%0四、護理三級質(zhì)控工作措施：

1、制定完善臨床護理的各項考核標(biāo)準(zhǔn)，并實施檢查和考核。2、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次滿意素調(diào)查。3、護理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護理部負(fù)責(zé)，組織每月護理質(zhì)量考核項目，有針對性的進行考核，每季度進行全面護理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋，提出改進措施，檢查結(jié)果與獎金掛鉤，并上報院質(zhì)管辦。

4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護士長負(fù)責(zé)，每月按照檢查項目1-2項進行檢查，及時了解工作質(zhì)量及改進。

5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護士長負(fù)責(zé)，每月按照護理質(zhì)量檢查項目進行全面質(zhì)控，并對檢查中的問題及時反饋改進，對不達(dá)標(biāo)項目及個人下達(dá)護理質(zhì)量持續(xù)改進表進行整改。

6、每年對全院護理人員進行專科及基礎(chǔ)護理技術(shù)操作考核一次，護理理論知識考核一次，并記個人技術(shù)檔案。

7、護理部每月或隨時向主管院長匯報，護理工作存在問題需改進措施，每月召開兩次護士長例會，內(nèi)容涵蓋18項，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，進行護理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況總結(jié)，并向全院護理人員匯報。

8、護理部每月出護理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護理工作情況。五、護理質(zhì)量持續(xù)改進措施：（見圖解）

護理質(zhì)量持續(xù)改進圖解護理質(zhì)量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進措施依據(jù)護理部質(zhì)量控制組護理部主任組長管理控制改進質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程反饋

質(zhì)量科級護理質(zhì)量控制組科護士長組長控制管理控制改進質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程控制

病區(qū)級護理質(zhì)量控制組組長病區(qū)護士長管理控制實施提供質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)護士：各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護理質(zhì)量管理可追溯機制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會對全院護理工作，每半年進行一次全面檢查，并及時總結(jié)反饋，提出整改措施。

2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。并及時填寫護理質(zhì)量信息反饋表上報護理部，反饋科室整改措施及整改效果。

3、護士長每日落實五查房，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點進行質(zhì)量控制。

4、各級質(zhì)控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗證，并及時反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進機制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄、制定相關(guān)疾病護理常規(guī)及工作制度等。

6、護理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并及時修訂護理常規(guī)與護理工作管理制度。

二一二年五月二十二日

擴展閱讀：護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

201*年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。

護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”。

護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護理質(zhì)量管理目標(biāo)

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%護理工作滿意度≥98%

基礎(chǔ)護理合格率≥95%（90分合格）特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%腕帶佩戴率100%

用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%年事故發(fā)生率0

嚴(yán)重差錯發(fā)生率≤0.5/百張床護理不良事件上報≥20例/百床/年年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0

高�；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%高�；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%護理人員繼續(xù)教育合格率100%護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%

護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護理部質(zhì)控組－大科質(zhì)控組－病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì)量控制體系。

臨床科室護理工作質(zhì)量檢查:護理部及科護士長共同完成護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。

四、護理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

1、將護士長目標(biāo)管理的各項指標(biāo)進行量化。

2、落實護士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。

五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實ICU患者的安全目標(biāo)管理。

4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進行專項改進。2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達(dá)到全員提高。

九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵不良事件的主動上報。

1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護理人員上報不良事件開通渠道。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。

3、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。

十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一護理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護理管理目標(biāo)，制定、完善各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課�！竟ぷ靼才拧�

1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、ICU、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。

夜間護理質(zhì)量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。護理文書檢查：網(wǎng)上實時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。

二大科質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)所分管病區(qū)的護理質(zhì)量控制。2、完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。3、定期檢查、考核。

4、匯總檢查結(jié)果，上報護理部并及時反饋給相關(guān)科室。5、與科室共同提出改進措施。【工作安排】

1、每月有計劃地重點檢查2－3項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

2、每月對所分管病區(qū)護士長工作全面檢查一次。

3、每季度通過走訪病人了解患者對科室護理工作的滿意度。

4、匯總每月檢查結(jié)果，及時反饋給相關(guān)科室，共同制定改進措施，并檢查落實情況；記錄在科護士長工作手冊上。

5、每季度召開所分管病區(qū)護士長及質(zhì)控組會，進行護理質(zhì)量的綜合分析，并提出改進意見。

三病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實�！竟ぷ靼才拧�

1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高�；颊摺⒌�倒高�；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

四、質(zhì)量管理活動小組【工作職責(zé)】

1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

5、組長職責(zé)：確立小組活動所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定年度活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；秘書職責(zé)：在組長的領(lǐng)導(dǎo)下完成各項工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為組長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員都以自愿加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。

護理部201*.1.

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