保險合規(guī)

保險公司合規(guī)經(jīng)營從業(yè)務(wù)、財務(wù)、理賠三個方面考慮我曾對合規(guī)經(jīng)營經(jīng)驗進行過匯總，另外經(jīng)驗介紹類材料還要結(jié)合貴單位情況進行細節(jié)方面的說明，以下內(nèi)容僅供您參考

（一）業(yè)務(wù)發(fā)展方面

（1）嚴格執(zhí)行統(tǒng)一法人制度，嚴格授權(quán)管理；

（2）嚴格執(zhí)行保險監(jiān)管部門批準或備案的條款和費率，嚴格禁止以競爭為目的錯套條款、變相降費的情況；按規(guī)定承擔相應(yīng)的保險責任；（3）堅持嚴格的報審程序，并按照批復(fù)意見操作；

（4）嚴格執(zhí)行異地、統(tǒng)括、聯(lián)保和共保業(yè)務(wù)的相關(guān)規(guī)定履行相應(yīng)報批報備手續(xù)。（5）嚴格執(zhí)行純風(fēng)險損失率，使用費率均按照純風(fēng)險費率規(guī)定測算；

（6）批退工作符合相關(guān)要求，杜絕違規(guī)批退或批減保費情況，并嚴格按照批復(fù)意見批退；

（7）嚴格保險相關(guān)法規(guī)的經(jīng)營。（二）財務(wù)管理方面：

（1）嚴格按照新會計準則及保費收入確認原則如實反映保費收入情況；不存在“小金庫”、“帳外帳”等現(xiàn)象；

（2）沒有通過非財務(wù)意義上的未達帳項或者通過未達帳項虛掛應(yīng)收保費、虛列費用成本的現(xiàn)象；

（3）嚴格按照《資金管理辦法》的有關(guān)規(guī)定管理資金；嚴格按照“收支兩條線”的資金管理規(guī)定，一切資金收支全部納入賬內(nèi)核算；杜絕超限額存放現(xiàn)金、超范圍使用現(xiàn)金、“白條抵庫”等現(xiàn)象;

（4）嚴格按照財務(wù)管理規(guī)定，規(guī)范理賠費用的計提、使用和管理；不存在展業(yè)手續(xù)費和行政辦公費用列支理賠費用現(xiàn)象；

（5）各項經(jīng)營成本費用據(jù)實列支，財務(wù)數(shù)據(jù)確保真實準確；（6）各項責任準備金依法依規(guī)計提；準備金數(shù)據(jù)真實準確；

（7）不存在撕單埋單、陰陽保單、系統(tǒng)外出單、凈保費入賬等違規(guī)情況。（三）理賠管理方面：

（1）按保單規(guī)定處理賠案，杜絕惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害客戶權(quán)益的行為；

（2）不存在故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，嚴禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額；杜絕將與賠案無關(guān)的費用納進賠案進行列支現(xiàn)象；（3）不存在與其他單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為；

（4）不斷建立健全理賠服務(wù)標準；在確保理賠質(zhì)量的前提下，認真落實簡化理賠單證、優(yōu)化理賠工作流程工作。

進入保險行業(yè)多年，在經(jīng)歷過公司的學(xué)習(xí)和各種事件之后，對于保險合規(guī)的重要性和必須性，很有體會。合規(guī)經(jīng)營不單單是公司的事情，也是每個保險從業(yè)人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當經(jīng)營、合法經(jīng)營了，我們的事業(yè)才能前進。

從業(yè)務(wù)開展來說，對于合規(guī)宣傳我們的產(chǎn)品，這個就是非常重要的一環(huán)。舉個簡單的例子，我原來的公司，PICC在08年銷售常無憂產(chǎn)品時，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具造成保監(jiān)局對公司進行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險產(chǎn)品，只能銷售純保障產(chǎn)品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務(wù)收益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應(yīng)用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個人與公司都要為此付出代價。

從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個是非常重要的一環(huán)�？赡芪覀兒芏啾ｋU人員沒有直接的感受。以前在我個人銷售團險的時候，發(fā)生過分公司經(jīng)理個人挪用客戶投保費進行炒股的行為，并且發(fā)生客戶出現(xiàn)理賠，公司無法理賠的問題。可想，這個是多么大的一件事情啊。這就是由于在業(yè)務(wù)交接流程上不夠規(guī)范，重要憑證的管理不夠嚴謹。在目前的銀保業(yè)務(wù)中，也包含這種情況。比如客戶經(jīng)理對已經(jīng)生效的投保單的交接不夠嚴謹，與網(wǎng)點與公司內(nèi)勤等交接上是否規(guī)范。從保護客戶信息的角度，是否有客戶經(jīng)理私自透露客戶信息的問題。這個都是合規(guī)方面的重點。

從處理業(yè)務(wù)過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險人簽字等。這個是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務(wù)中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個也是很多業(yè)務(wù)人員比較容易犯錯的地方，保險人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險公司管理呢?

以上是對自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯誤的終結(jié)，總的來說，合規(guī)是保險公司經(jīng)營的核心，沒有合規(guī)，保險公司就沒有它存在的價值。我們個人沒有做到合規(guī)，那我們在這個行業(yè)中也是寸步難行。

擴展閱讀：保險合規(guī)文化建設(shè)

淺談保險公司合規(guī)文化建設(shè)

合規(guī)經(jīng)營是現(xiàn)代保險公司的核心經(jīng)營原則。建設(shè)合規(guī)文化、倡導(dǎo)合規(guī)價值至上、實現(xiàn)人人合規(guī)，無疑是合規(guī)經(jīng)營體系構(gòu)建的最重要任務(wù)。

一、何謂“合規(guī)文化”

合規(guī)文化是根據(jù)巴塞爾協(xié)議規(guī)定的合規(guī)風(fēng)險衍生出來的關(guān)于保險業(yè)如何規(guī)避此類風(fēng)險管理方式的一種界定。在國際上,廣義上的合規(guī)文化可理解為“合乎規(guī)章制度的企業(yè)文化建設(shè)”，它是保險文化的一部分；狹義上的合規(guī)文化是指合規(guī)管理、合規(guī)風(fēng)險、合規(guī)理念、合規(guī)價值、合規(guī)機制等方面的整個合規(guī)工作規(guī)范的統(tǒng)稱。

二、建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實意義

建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實意義是合規(guī)能夠創(chuàng)造價值。我們知道，公司的最終目標是追求價值的最大化。一家成熟的保險公司不僅要會做“加法”，更要會做“減法”，控制和減少損失也是創(chuàng)造價值的過程。加強合規(guī)文化建設(shè)，至少可在四方面為公司創(chuàng)造價值:一是可以減少因風(fēng)險管理不當所造成的經(jīng)濟和品牌損失；二是通過風(fēng)險成本、流程導(dǎo)向的合規(guī)管理，可促進流程化建設(shè)，夯實管理基礎(chǔ)，提高制度執(zhí)行力和管理效率；三是有效支持產(chǎn)品或服務(wù)創(chuàng)新，縮短產(chǎn)品推向市場的進程，為公司贏得競爭優(yōu)勢；四是通過構(gòu)建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運作體系，實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營的基業(yè)長青。

三、建設(shè)合規(guī)文化的途徑

1、將合規(guī)文化融入到企業(yè)文化中

合規(guī)文化并非孤島，是整個企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。良好的合規(guī)文化對整個公司的企業(yè)文化建設(shè)能起到積極的促進作用。從公司的長遠發(fā)展來看，保險公司必須從企業(yè)文化建設(shè)的高度強化合規(guī)文化培育。2、從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。

領(lǐng)導(dǎo)合規(guī)是構(gòu)成公司合規(guī)文化的基因，是實現(xiàn)人人合規(guī)的首要前提。保險公司管理層應(yīng)該充分承擔合規(guī)責任，在全司積極倡導(dǎo)合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責，更是保險公司所有員工的責任。只有合規(guī)成為每一個公司員工的行為準則，成為各級各崗位員工每日的自覺行動，滲透到工作流程的每個細節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標準及其精神得到遵循和貫徹落實。3、形成合規(guī)成就價值的文化氛圍。

在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產(chǎn)出，是公司經(jīng)營活動可有可無部分，甚至有些人認為合規(guī)對公司業(yè)務(wù)發(fā)展有阻礙作用。因此，保險公司要利用各類媒介和舞臺，大力宣傳合規(guī)成就價值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。

4、構(gòu)建完備合規(guī)制度體系

健全制度有利于合規(guī)文化的內(nèi)涵固化、形式統(tǒng)一和時效延伸。因此保險公司必須要制定一系列的制度來構(gòu)建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經(jīng)營管理層的經(jīng)營行為；

在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊，每個員工人手一冊，每個崗位都很清楚認知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時，公司還要出臺“合規(guī)經(jīng)營一票否決制度”，對核心經(jīng)營者特別是機構(gòu)負責人行為，在合規(guī)層面進行嚴格的把控；此外，公司還應(yīng)出臺“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領(lǐng)域，通過嚴密的流程設(shè)計，保證合規(guī)經(jīng)營。

一、合規(guī)管理中存在的問題

雖然，中國部分保險公司進行了合規(guī)管理機制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險公司具體行為中，依法合規(guī)經(jīng)營尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個職能部門，未形成體系，缺乏合力和協(xié)調(diào)。首先，合規(guī)風(fēng)險管理意識薄弱，保險公司員工尤其是董事與高級管理人員缺乏對合規(guī)風(fēng)險管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國家尚未出臺相關(guān)的合規(guī)管理指引，保險公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導(dǎo)；其三，保險公司合規(guī)管理資源嚴重不足，從事合規(guī)風(fēng)險管理人員的素質(zhì)、數(shù)量、支持體系與合規(guī)風(fēng)險管理的實際需要存在差距

二、實行理賠獨立調(diào)查維護公司權(quán)益

隨著保險業(yè)務(wù)的不斷擴大，各種情況應(yīng)運而生。為實施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質(zhì)量，維護公司權(quán)益，筆者認為，實行保險理賠獨立調(diào)查，是一種有效的工作方法

三、明確獨立調(diào)查工作范圍

保險理賠獨立調(diào)查主要是負責調(diào)查各理賠授權(quán)營業(yè)單位在理賠工作中有疑問或者接到舉報涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實性。具體工作內(nèi)容和范圍包括：保險事故的真實性調(diào)查，即調(diào)查保險事故是否屬實，是否存在重復(fù)報案、虛假報案等，達到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對查勘定損人員真實性調(diào)查；通過對賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對實際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權(quán)限、擴大損失范圍等進行定損的情況，對損失程度真實性調(diào)查；通過事故責任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責任、被保險人主動包攬責任、肇事雙方都負主要責任或全部責任的情況，對事故責任真實性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級標準現(xiàn)象等，對人身傷害醫(yī)療費用真實性調(diào)查；還有對賠款支付真實性調(diào)查，即調(diào)查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀律，以權(quán)謀私，收取不當利益等情況。

四、建立獨立調(diào)查組織機構(gòu)

從總公司、省公司到市、縣公司，應(yīng)建立獨立調(diào)查工作組織機構(gòu)，負責全系統(tǒng)保險理賠獨立調(diào)查工作的管理。理賠授權(quán)營業(yè)單位設(shè)立保險理賠獨立調(diào)查人，負責本公司的保險理賠獨立調(diào)查工作。在選配保險理賠獨立調(diào)查人時，應(yīng)考慮以下條件：

1.應(yīng)選擇責任心強、原則性強、能吃苦耐勞的人員，也可聘請從公司領(lǐng)導(dǎo)崗位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實質(zhì)性工作的負責任的人員從事

該項工作。

2.對涉及人身傷害醫(yī)療費用真實性的調(diào)查，必須咨詢或聘請具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識、熟悉公費醫(yī)療報銷范圍的人員參加。

3.獨立調(diào)查人員必須具有較高的政治及業(yè)務(wù)理論水平，較好的職業(yè)操守，熟悉保險理賠業(yè)務(wù)，懂得基本的工作調(diào)查方法，具有公道正派的工作作風(fēng)和個人品格。

4.獨立調(diào)查人員必須忠于職守，認真工作，顧全大局，以公司利益為重。

五、熟悉獨立調(diào)查工作程序

結(jié)案前的定損復(fù)查是防損的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)查人員對當月發(fā)生的保險賠案進行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前1-2天報案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復(fù)查記錄。

結(jié)案后的疑案復(fù)查是減損的一條補救措施。調(diào)查人員應(yīng)每月對本年度已結(jié)賠案按照每月結(jié)案數(shù)的比例進行抽查，各理賠授權(quán)營業(yè)單位予以配合；賠款數(shù)額大的疑案應(yīng)全面介入調(diào)查。調(diào)查重點為事故是否屬保險責任、交警證明、傷殘證明等是否真實、定損金額是否準確、費用標準是否嚴格按照事故當?shù)貥藴视嬎�、傷殘和醫(yī)療費用是否合理。對賠款支付進行真實性調(diào)查時，可對賠款的支付對象進行上門走訪，確認其是否發(fā)生保險事故，是否已經(jīng)獲取保險賠款，賠款金額是否與實際損失相符。

責任處理是理賠獨立調(diào)查的一項重要工作。對檢查和調(diào)查中查到的假、騙賠案，如果事實清楚，證據(jù)確鑿，觸犯法律且不配合退賠的投保人、被保險人，應(yīng)移交公安、檢察部門辦理；對公司內(nèi)部人員利用職務(wù)便利人為造成的假案、擴大定損或擴大責任，以及定損人員向保戶、修理廠或醫(yī)院吃、拿、卡、要、報等有損保險社會信譽的行為，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，寫出調(diào)查報告報公司總經(jīng)理室，由總經(jīng)理室作出處理決定。

六、設(shè)立獨立調(diào)查舉報監(jiān)督

公司各級對外應(yīng)設(shè)立舉報電話，實行舉報查處真實有獎。建立舉報保密制度，對舉報人員信息實行嚴格保密，防止舉報信息泄密，保證調(diào)查工作的順利進行。平時應(yīng)高度重視群眾來信來訪，以及各種途徑提供的案件線索，分門別類地進行登錄、統(tǒng)計、分析；對上級批轉(zhuǎn)和領(lǐng)導(dǎo)批示的，要實事求是，按規(guī)定及時上報調(diào)查結(jié)果，做到件件有回音，事事有著落

進入保險行業(yè)多年，在經(jīng)歷過公司的學(xué)習(xí)和各種事件之后，對于保險合規(guī)的重要性和必須性，很有體會。合規(guī)經(jīng)營不單單是公司的事情，也是每個保險從業(yè)人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當經(jīng)營、合法經(jīng)營了，我們的事業(yè)才能前進。

從業(yè)務(wù)開展來說，對于合規(guī)宣傳我們的產(chǎn)品，這個就是非常重要的一環(huán)。舉個簡單的例子，我原來的公司，銷售產(chǎn)品時，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具造成保監(jiān)局對公司進行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險產(chǎn)品，只能銷售純保障產(chǎn)品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務(wù)收益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應(yīng)用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個人與公司都要為此付出代價

從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個是非常重要的一環(huán)�？赡芪覀兒芏嚆y保人員沒有直接的感受。以前在我個人銷售團險的時候，發(fā)生過分公司經(jīng)理個

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從處理業(yè)務(wù)過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險人簽字等。這個是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務(wù)中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個也是很多業(yè)務(wù)人員比較容易犯錯的地方，保險人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險公司管理呢？

以上是對自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯誤的終結(jié)，總的來說，合規(guī)是保險公司經(jīng)營的核心，沒有合規(guī)，保險公司就沒有它存在的價值。

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