關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研工作匯報提綱

XXX人社局醫(yī)療保險處關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研工作匯報提綱

今年以來，乘借醫(yī)療保險全市統(tǒng)籌的東風，狠抓了擴面征繳，加強了基金管理，完善了信息系統(tǒng)管理等工作，按照全年任務(wù)目標和調(diào)研要求，回顧上半年工作和存在的問題及今后打算，匯報如下：

一、征繳擴面工作

1、職工醫(yī)保截止6月底參保人數(shù)已達19065人，征繳基金948萬元，分別完成市分配任務(wù)的99%和53%。

2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保截止6月底參保人數(shù)達到26452人，實現(xiàn)基金收入448萬元，參保完成市分配任務(wù)98.9%。

二、信息系統(tǒng)

按照醫(yī)保市級統(tǒng)籌要求，更換了核三一體化系統(tǒng)，工作人員已經(jīng)熟練掌握經(jīng)辦流程�，F(xiàn)在正在和市社保中心信息科商討，對歷年數(shù)據(jù)如何導錄工作，爭取市處技術(shù)支持，便可及時導錄歷年數(shù)據(jù)。

三、基金管理

在基金管理上始終堅持了財政專戶儲存，實行“收支兩條線”管理制度，今年應(yīng)用新程序?qū)嵭杏衫U費單位直接交存銀行的辦法實現(xiàn)了基金征繳，在日常工作中，盡量使用轉(zhuǎn)賬手續(xù)或支票支付，最大限度避免使用現(xiàn)金辦理收支業(yè)務(wù)。針對醫(yī)�；�金結(jié)余部分，全部與銀行協(xié)商實行了優(yōu)惠利率和定期儲存，確保了基金的保值增值。

四、醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作

1、職工醫(yī)保：大額醫(yī)療保險金實行了統(tǒng)收統(tǒng)支，按照市局上解數(shù)額要求，對比我縣大額實際征繳情況，16月份我縣大額醫(yī)保收支為平衡預算。已取得市處基金管理科、定點醫(yī)院藥店管理科同意不用上解，留存支付。大額支出明細已上報市醫(yī)保中心審批。關(guān)于周轉(zhuǎn)金，已按市處要求，于4月上解職工醫(yī)保周轉(zhuǎn)金50萬元，7月30日已上解上半年統(tǒng)籌金20%的調(diào)劑金到市社保中心。上半年已實現(xiàn)了與市內(nèi)和濟南21家定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便了患者就醫(yī)，解除了轉(zhuǎn)外住院籌資的困難。

2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民參保26452人，財政補助歷年的做法是年初上級各級財政實行預算預撥制度。今年已預撥省級補助303萬元，年終實行決算制度，把應(yīng)補貼的一次找齊。城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌已落實到位，學生由各學校統(tǒng)一實施，普通居民自8月份開始按照市統(tǒng)一制度在定點門診部實行。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保周轉(zhuǎn)金30萬元于4月份已上解市社保中心。我縣已于6月份與全市和濟南21家醫(yī)院實行了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在本縣定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，將于8月1日開始，目前各項籌備工作已就緒。

五、存在的困難及問題

1、當前居民醫(yī)保中的中小學生，存在著即參保城鎮(zhèn)居民同時又參加新農(nóng)合情況，出現(xiàn)有些重復參保問題，一般居民也有少量重復參保，并且情況無法有效避免。市中心是否有妥善方法解決。

2、在企業(yè)擴面中，很多開發(fā)區(qū)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，多數(shù)進城農(nóng)民工雖在醫(yī)保擴面之內(nèi)，但絕大多數(shù)都在農(nóng)村參加了新農(nóng)合，再參保職工醫(yī)保類似重復參保，無論從個人意愿和單位繳費意識上抵觸情緒很大。

六、下一步工作打算

1、督促各定點醫(yī)院搞好網(wǎng)絡(luò)設(shè)施建設(shè)，進一步完善出院即時結(jié)算程序和協(xié)議管理。

2、結(jié)合實際，研究制定對參�；颊咛夭￠T診、住院稽核辦法。3、按照中心進度，準備好與省內(nèi)各市區(qū)定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。4、馬上準備與教育局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)待道溝通，早謀劃、早安排，確保今年居民參保有新進展。

5、加強內(nèi)部管理，完善辦事流程，規(guī)范基金使用監(jiān)督。6、加大宣傳力度，爭取個體工商戶，農(nóng)民工和自由職業(yè)者參加職工醫(yī)療保險；規(guī)范繳費基數(shù)，加大征繳辦度，繼續(xù)聯(lián)合勞動保障監(jiān)察大隊鞏固參保成果，由制度全覆蓋向人員全覆蓋推進，確保完成或超額完成市局下達的醫(yī)保各項任務(wù)目標。

做好今年的工作意義深遠重大，我們要加倍努力工作，以優(yōu)異的成績迎接黨的十八大勝利召開。

擴展閱讀：關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況的調(diào)研報告

關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況的調(diào)研報告

市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會

為了進一步推進我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作的深入開展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據(jù)市政協(xié)201*年工作安排，7月上旬，市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作進行了調(diào)研。張建華主席聽取了市人社局的匯報座談。調(diào)研組深入臨渭區(qū)和澄城縣，通過聽取匯報、查閱資料、走訪座談及到醫(yī)院、藥店、社區(qū)、企業(yè)實地察看等方式，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況進行了比較全面深入的了解�，F(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：工作成效

通過調(diào)研，大家一致認為，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民為主的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面迅速擴大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規(guī)范，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，就醫(yī)環(huán)境逐漸改善，人民群眾得到實惠。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴大，醫(yī)保體系逐步健全

近年來，市政府高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作，把城鎮(zhèn)醫(yī)保作為一項重要的民生工程來抓，市政府常務(wù)會議多次專題研究、安排、部署城鎮(zhèn)醫(yī)保工作，及時解決工作中的困難和問題，并相繼出臺多項相關(guān)政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學生及職業(yè)院校學生、農(nóng)民工及失地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系逐步健全，醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴大，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。職工參保人數(shù)201*年為17萬人，201*年底達到47.3萬人，參保率94.4%。居民醫(yī)保201*年啟動時登記參保25.4萬人，201*年底達到60萬人，其中參保繳費37.7萬人。全市城鎮(zhèn)醫(yī)保定點機構(gòu)133家，定點零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。二、醫(yī)�；�金運行整體良好，保障水平不斷提高

201*年實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌后，醫(yī)�；�金規(guī)模迅速擴大，醫(yī)�；�金支付比例穩(wěn)步提高，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均支付比例提高到76%，居民醫(yī)保提高到60%。醫(yī)保基金最高支付限額不斷提高，職工醫(yī)保從原來的10萬元左右提高到20萬元（其中基本醫(yī)療封頂線10萬元，大病互助基金10萬元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門診急診搶救和職工15種門診特殊慢性病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍�；�本醫(yī)療保險藥品目錄擴大到2196種。201*年全市享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工35178人次，由基金支付醫(yī)療費用40328萬元，居民16747人次，由基金支付4409萬元。目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金累計結(jié)余3.2億元（含個人賬戶1.5億元），居民醫(yī)�；�金結(jié)余1.2億元（含中省市今年預撥財政配套資金6129萬元）。三、醫(yī)保管理逐步規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升

市人社部門先后制定并完善了《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費辦法》、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店《管理辦法》、《報銷程序》等10多項制度性規(guī)定，使城鎮(zhèn)醫(yī)保管理和經(jīng)辦流程不斷完善，醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作基本實現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標準化。加強和完善了對定點單位的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制。加強了醫(yī)�；�金管理，不斷完善監(jiān)督機制和內(nèi)部審計制度，沒有發(fā)現(xiàn)基金流失問題。建立了信息網(wǎng)絡(luò)平臺，經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療單位和零售藥店初步實現(xiàn)了信息化管理。加強了經(jīng)辦隊伍建設(shè)，規(guī)范了經(jīng)辦人員服務(wù)行為，有效提高了管理水平。報銷程序不斷簡化，實行了住院報銷“直通車”。全面推行便民服務(wù)，醫(yī)�！耙粡d式”辦公受到參保群眾和社會各界的普遍贊譽。四、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善

與醫(yī)保制度的建立健全相適應(yīng)，我市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步入了發(fā)展的快車道，全面加強了各級醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。特別是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已初步形成了以社區(qū)為平臺，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，以居民為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初步形成了“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的居民就醫(yī)新模式，為城鎮(zhèn)居民提供了較為價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時，積極在韓城市、大荔縣試點公立醫(yī)院改革，縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行一體化管理，基本實現(xiàn)了政事分開、管辦分開、醫(yī)藥品分開、營利與非營利分開的目標定位，群眾就醫(yī)更加方便，就醫(yī)環(huán)境逐步改善。存在問題

我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得了一定成效，城鎮(zhèn)醫(yī)保水平也有了一定提高，但是，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標相比，與人民群眾的期望相比還有差距，還存在一些問題和困難，需要進一步研究解決。

一是實現(xiàn)全員參保難度較大。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業(yè)無力繳納醫(yī)�；�金使職工不能參保，下崗職工無收入無力參保，靈活就業(yè)人員有病參保、無病斷保，致使少數(shù)職工未能參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動僅兩年多時間，由于居民對醫(yī)保政策了解較少，認識不足，致使參保率偏低。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的農(nóng)業(yè)居民與城鎮(zhèn)居民有重復登記現(xiàn)象，致使登記人數(shù)多，實際繳費人數(shù)少，這些都影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保的全覆蓋。

二是管理服務(wù)水平有待提高。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，一些縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責任管理意識淡化，審核把關(guān)不嚴，增加了基金的運行風險。城鎮(zhèn)醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)還不完善，且縣際、區(qū)域之間參差不齊，個別縣住院報銷還停留在手工結(jié)算階段，對參保對象數(shù)據(jù)的錄入也依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店不能實現(xiàn)信息共享，給參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)帶來諸多不便。經(jīng)辦機構(gòu)基層一線專業(yè)型工作人員不足，醫(yī)管專業(yè)人才缺乏，經(jīng)辦隊伍整體業(yè)務(wù)能力有待提高。基金使用管理仍需加強，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實際承擔的醫(yī)療費用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現(xiàn)象。

三是就醫(yī)成本虛高。公立醫(yī)院改革緩慢，以藥養(yǎng)醫(yī)問題沒有根本改變，過度醫(yī)療問題依然突出。醫(yī)療擴張性消費狀況比較嚴重，一些大型設(shè)備、貴重醫(yī)用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現(xiàn)象依然存在。部分醫(yī)療機構(gòu)的過渡醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的不規(guī)范，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，也增加了醫(yī)保的成本。

四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平較低。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達不到上級規(guī)定的標準，患者首診、康復沒有有效分散在三級以下醫(yī)院，還不能完全滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。對策建議城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是一項基本的社會保障，涉及到人民群眾的切身利益，也關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定，各級黨委、政府和相關(guān)部門要進一步提高認識，高度重視，切實加強領(lǐng)導，努力推動城鎮(zhèn)醫(yī)保工作深入健康發(fā)展。為此建議：

一、采取多種方式，爭取實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保全覆蓋

廣泛深入持久地開展城鎮(zhèn)醫(yī)保宣傳教育工作。利用各種新聞媒體，通過各種有效方式，大力宣傳城鎮(zhèn)醫(yī)保法律法規(guī)和政策，特別是繳費標準、參保標準、支付政策等，讓醫(yī)保政策進社區(qū)、進企業(yè)、進家庭，真正深入人心，努力營造全社會關(guān)心、支持、參與城鎮(zhèn)醫(yī)保的良好氛圍，使廣大職工和居民自覺自愿參保、積極繳費。以《社會保險法》的實施為契機，把《社會保險法》作為“六五”普法的重要內(nèi)容，推動各類用人單位尤其是個體私營企業(yè)依法參保。加快推進城鎮(zhèn)醫(yī)保登記制度，優(yōu)化程序，不斷完善醫(yī)保待遇與繳費年限關(guān)聯(lián)機制，通過提高待遇、優(yōu)化服務(wù)等措施，鼓勵和帶動居民連續(xù)參保繳費。積極解決歷史遺留問題，用足用活政策，落實相關(guān)責任，爭取中省資金，落實地方配套資金，做好關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工參保工作。二、完善政策措施，著力提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平

認真研究總結(jié)，進一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)保各項政策規(guī)定。努力提高基金支付標準，適度提高封頂線標準，降低起付線標準，使參保群眾得到更多的實惠。逐步擴大職工門診報銷范圍，啟動居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，在保大病的同時，兼顧常見病、多發(fā)病的預防和治療，擴大群眾的受益面。重視困難職工和貧困家庭的看病就醫(yī)問題，建立健全醫(yī)療救助制度，著力解決貧困群眾看病難問題。逐步打破行政區(qū)域限制，使全市參保群眾能夠在全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)和藥店就醫(yī)購藥，充分尊重和保障群眾就醫(yī)購藥的自主權(quán)和選擇權(quán)。保持醫(yī)保政策的連續(xù)性，合理解決新老醫(yī)保政策銜接時出現(xiàn)的已退休職工還要補交醫(yī)保費用才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的問題。

三、加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

一是強化醫(yī)保管理。進一步明確市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的責任，充分調(diào)動縣級經(jīng)辦機構(gòu)的積極性。建立工作經(jīng)費長效保障機制，確�？h級經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費。完善醫(yī)療保險范圍、標準、項目、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療單位相關(guān)責任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強化醫(yī)保管理水平。二是加強經(jīng)辦機構(gòu)隊伍建設(shè)。適當增加醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制,充實經(jīng)辦力量。加強在職人員業(yè)務(wù)培訓,完善醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機制，提高管理服務(wù)水平。三是加強信息系統(tǒng)建設(shè)。加強網(wǎng)絡(luò)設(shè)施建設(shè)，盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺之間的聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)信息共享,提高工作效能，為居民醫(yī)保工作順利開展夯實基礎(chǔ)。

四、加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，切實為群眾提供良好服務(wù)

一是建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機制，實行末位淘汰和動態(tài)管理。聘請部分專家、人大代表、政協(xié)委員和參保人員擔任監(jiān)督員，定期開展評議考核，把評議考核作為準入和退出的重要依據(jù)。適當擴大定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，方便群眾就近就醫(yī)、選擇就醫(yī)。二是督促定點醫(yī)療機構(gòu)切實加強內(nèi)部管理。加強醫(yī)療服務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。加強對患者診斷檢查和用藥的規(guī)范管理，因病診斷檢查，依病合理用藥，努力遏制亂檢查、濫開藥行為，切實解決過渡醫(yī)療問題。三是加強醫(yī)療質(zhì)量和收費價格監(jiān)管。推行單病種限價，杜絕不合理收費。督促醫(yī)務(wù)公開透明，公示收費價格，尊重患者對儀器使用、診斷、治病的知情權(quán)。四是全面落實藥品“三統(tǒng)一配送”制度。嚴格基本藥物采購制度，把基本藥物制度覆蓋到基層，確保基本藥物安全有效、價格合理、透明運作，嚴格控制醫(yī)藥費用。五、加強基金監(jiān)管，確�；�金安全高效運行

加強基本醫(yī)療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務(wù)會計制度和年度審計制度，嚴格“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。建立公開透明的醫(yī)�；�金信息公示和通報機制，接受社會各界的監(jiān)督，保證基金的有效合理使用。認真研究解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過多的問題，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負擔。建立同類級別醫(yī)院、同病科、同項目費用比較分析模型，規(guī)范醫(yī)保行為。建立縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準報銷責任制，落實縣級審核責任，切實解決縣（市、區(qū)）審核不細、把關(guān)不嚴的問題。加強對醫(yī)保資金的管理力度，行政管理、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保定點機構(gòu)要形成相互協(xié)調(diào)、相互制衡的運行機制。

六、積極探索“全民醫(yī)保”新體制，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理

積極探索尋求醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，整合管理資源，降低醫(yī)保成本，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，避免重復參保、重復補貼，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三種醫(yī)保制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。同時支持商業(yè)保險機構(gòu)拓展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對基本醫(yī)療保險形成補充。

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