醫(yī)療規(guī)章制度--1-4-18“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作計劃

部門：醫(yī)務(wù)科哈爾濱市平房區(qū)人民們醫(yī)院項目：醫(yī)療規(guī)章制度1-4-18修訂日期：201*年08月08日

“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作計劃

為方便群眾就醫(yī)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)模式，提升醫(yī)院工作效率和管理水平，醫(yī)院從醫(yī)院建設(shè)為突破口，推行“先診療后結(jié)算”服務(wù)形式，特制訂工作計劃如下：

一、組織機構(gòu)組長：于亞范副組長：王德強

成員：云彩華武云萍王玲蔡麗周宜杭玲王甫王建平

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，云彩華同志兼任辦公室主任。二、實施流程

1、對來院的急危重癥患者，先由導(dǎo)診人員引導(dǎo)至急診室，急診醫(yī)生進行緊急診察及救治，并請家屬先預(yù)繳一定數(shù)額的押金，不必在接受每項診療服務(wù)時單獨繳費，待本次所有診療過程結(jié)束后再統(tǒng)一結(jié)算。

2、對于“三無”患者，即開通綠色通道，經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者病情需要進行檢查及治療，對其所產(chǎn)生的費用，最后報醫(yī)務(wù)科備案，年底報民政局審批后，由院里統(tǒng)一進行解決。

3、確保“先診療、后結(jié)算”工作順利實施。再造門診就診流程。推行門診病人就診叫號排隊系統(tǒng)，細化門診管理，按專業(yè)劃分診區(qū)，以診區(qū)為單位分診掛號，門診實行一醫(yī)生、一診室、一病人。

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三、工作目標

通過推行“先診療后結(jié)算”服務(wù)形式，力爭使醫(yī)院管理更加規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著提高，更加貼近群眾，貼近社會，讓人民群眾從中切實得到實惠，同時有力促進醫(yī)院的健康、快速發(fā)展。

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“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作計劃

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醫(yī)療規(guī)章制度核心制度

一、首診負責制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級查房制度

1、對住院患者要有固定醫(yī)師負責，建立三級醫(yī)師治療體系，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每日1次（其中每周1-2次重點查房），主治醫(yī)師查房每日1-2次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次（上、下午），晚間值班醫(yī)師查房1次，病情變化患者及時查看與處理。

2、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自下而上逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

3、對疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院2小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房內(nèi)容：5.1住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。5.2主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

5.3主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

6、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際教學，研究解決疑難問題。

附：主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)重點查房實施細則1．查房紀律和注意事項

(1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持四嚴要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。(2)主任醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。(3)按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在30-60分。(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

(6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行等)。2.查房程序

按照背、查、問、講、解程序進行，并達到以下標準要求。(1)背：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述住院志、病程記錄、擬診意見(印象)和診療計劃，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標準:①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點;⑤上級醫(yī)師補充意見。（2）查：主任醫(yī)師進行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員三基水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合所查病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按三問，三答標準要求，即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由主任提問，住院醫(yī)師回答;②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。

（4）講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到三講要求：①結(jié)合病例進行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據(jù)分析;②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展，包括相關(guān)循證資料;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。

（5）解：①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定;②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。3.對重點查房根據(jù)上述要求與內(nèi)容必要時做出檢測與評價。三、疑難、危重病例會診討論制度

1、凡遇疑難病例、病情嚴重病例均由專業(yè)組或主管醫(yī)師提出，科室組織會診討論。

2、會診討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，必要時檢索文獻，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5對疑難患者

5.1各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各專業(yè)組或科主任的指示下盡快完善各項檢查。5.2全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。

5.3對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部門，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。

5.4節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。6、對危重患者

6.1各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。

6.2在每日全科交接班時，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。

6.3交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。6.4對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、手術(shù)前討論制度

1、凡對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)主管部門、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關(guān)人員參加，必要時經(jīng)分管院長批準，討論情況記入病歷。2、對一般手術(shù)專業(yè)組也要進行討論。

3、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。

4、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)�業(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。

5、討論內(nèi)容：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方案、要點及檢查術(shù)前準備事項；術(shù)中可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后觀察事項，護理措施，患者思想情況與要求等。討論情況記入病歷。

6、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。7、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。

8、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

9、術(shù)前談話和簽字，應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

10、手術(shù)前1天由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后在科內(nèi)進行，全體醫(yī)護人員參加。

討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及診療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

死亡病例討論內(nèi)容用專用的記錄本記載。附：死亡病例討論制度實施細則一、討論時限

1．一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；

2．特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。3．凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁是否同意尸檢欄內(nèi)進行簽字。二、參加人員

1.一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；

2.疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、討論內(nèi)容

討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論程序

1．經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。

2．管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。3．其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。4.主持人對討論意見進行總結(jié)。

五、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。六、會診制度

1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負責精神對疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、手術(shù)、病情嚴重等組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。2、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。3、會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。

4、科內(nèi)會診：科內(nèi)會診由專業(yè)組或主管醫(yī)師提出，科主任或主任（付）醫(yī)師主持，全科人員參加。由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

5、科間會診：病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需行科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需專科會診的輕病員可到有關(guān)�？茩z查。6、院內(nèi)會診：疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部門要有人參加。

7、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)主管部門同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關(guān)單位進行書面會診。8、急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。

9、會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。附：會診制度實施細則

一、門診、急診會診實施細則（一）門診會診細則

1．首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進行會診

（1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本專科疾病，請其他科會診；

（2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本�？萍膊�，或合并他科疾病，可直接請他科醫(yī)師會診。2．會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作

（1）規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；

（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；

（5）患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護送到他科會診；

（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；（7）患者為急危重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運，應(yīng)請相關(guān)專科醫(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)�？漆t(yī)師。3．會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：

（1）詳細詢問病史，認真查體，做必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；

（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請本專科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；

（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；

（4）到他科診室會診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。4．門診多科會診

（1）首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重�；颊呦葘嵤┚戎�，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。（二）急診科會診細則

1．急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：（1）經(jīng)過問病史、查體初步排除本專科疾�。唬�2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專科疾��；（3）病人合并其它專科情況，需要綜合治療；

（4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5）危重病人搶救需多學科醫(yī)師共同完成的情形。2．首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：

（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；

（2）為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；

（3）視病情做必要的緊急處：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。

（4）視當時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。

（5）向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。3．會診醫(yī)師接到會診請求后應(yīng)做好以下工作：

（1）到達時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場；（2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、�？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處：

1）病情較輕的可留急診用藥觀察；

2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進一步檢查治療；

3）病情危重，現(xiàn)場實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等；（3）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題1）不能確定診斷；

2）會診后經(jīng)過用藥及處，患者病情未見好轉(zhuǎn)二、病房會診細則

（一）科內(nèi)會診（疑難病例討論）細則

1．科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進行。有急危重病例可隨時進行全科會診，由科主任或主任委托的主任醫(yī)或副主任醫(yī)主持，做好記錄。

2．會診病例的提出：

（1）帶組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；

（2）組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；

（4）外科系統(tǒng)的術(shù)前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制定術(shù)前會診制度實施細則。

3．會診前準備：

（1）經(jīng)治醫(yī)師準備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結(jié)合會診目的查閱相關(guān)文獻資料；

（3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會診的患者的病情。4．會診中

（1）管床經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題；（2）管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補充診治情況；

（3）主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會診的各級醫(yī)師進病房，與病人或家屬溝通，進一步收集信息，詳細查體，查體過程中注意保護患者的隱私；（4）會診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結(jié)分析，補充或更正診斷，提出進一步檢查項目和治療處方案；

（5）全科會診也兼有教學查房的功能，是實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等各級醫(yī)師學習和交流的機會，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。5．會診后

（1）經(jīng)治醫(yī)師認真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情況；

（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；

（4）會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。（二）科間會診（疑難病例討論）細則1．會診的提出：

（1）涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診；（2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應(yīng)真實，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進行正確的分析；（3）一般情況下提普通會診，普通會診的含義是：1）其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。（4）急會診的條件：

1）患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。2．會診前準備

（1）經(jīng)治醫(yī)師及時記錄病程，詳實反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中；

（2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。3．會診到達時限

（1）普通會診：當天完成，最晚不超過24小時；

（2）急會診：醫(yī)院為每個科室配備1部會診移動電話，由當班會診醫(yī)師持有，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。4．對會診醫(yī)師的要求

（1）必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；

（2）如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。（3）會診醫(yī)師白天只負責全院其他科室的會診，不負責本科內(nèi)值班。本科值白班醫(yī)師由專人負責（周六、周日除外）。5．會診進行

（1）會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄；

（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會診醫(yī)師工作。6．會診后

經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進行。（三）全院會診（疑難病例討論）細則1．會診提出：

（1）患者病情復(fù)雜，需三個或三個以上學科共同參與診治；

（2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務(wù)部門；會診申請單內(nèi)容包括：

1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題；2）擬會診時間；3）擬請會診人員；

4）科室主任簽字或蓋章。

（3）醫(yī)務(wù)部門負責通知相關(guān)會診醫(yī)師。2．會診前準備

（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；

（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全；3．會診進行（1）醫(yī)務(wù)部門負責人或委托人到達科室協(xié)調(diào)會診，確認擬請的會診醫(yī)師均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實，更改會診醫(yī)師；

（2）提請會診的科室主任主持會診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補充。（3）會診醫(yī)師到病房進一步詢問病史，查體；

（4）各位會診醫(yī)師回會診室，提出各�？圃\治意見；（5）科室主任總結(jié)發(fā)言。4．會診后

（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；

（3）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)論，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。（四）院際會診細則1．會診提出

（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；

（2）患者存在本院未開設(shè)的學科范圍的疾��；

（3）醫(yī)療組填寫院際會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)主管部門；

（4）醫(yī)務(wù)主管部門與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，請求落實，并告知時間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。2．會診前準備

（1）向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；

（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。3．會診進行

（1）醫(yī)務(wù)主管部門人或委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員；

（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，醫(yī)療組長做病情補充；

（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；4．會診后

（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；

（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書后方可進行特殊的檢查及治療。七、危重患者搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般同科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作�？浦魅位蛘�（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部門、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度、查對制度、日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)部門或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9、搶救工作期間，藥房、檢驗，放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室保證水、電、氣等供應(yīng)。10、搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時內(nèi)如實補記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準確。八、醫(yī)師值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)二級負責制，即一線值班，二線聽班。2、值班醫(yī)師實行24小時值班制，值班期間應(yīng)接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。

4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應(yīng)及時診治。如有事離開病房時，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。

8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。九、手術(shù)分級制度

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制訂分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。4、科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相符的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。（一）手術(shù)分類

一類手術(shù)：普通常見的小型手術(shù)。二類手術(shù)：各種常見中型手術(shù)。三類手術(shù)：疑難重癥大型手術(shù)。

四類手術(shù)：科研項目及新開展的重大手術(shù)，或經(jīng)科學試驗及鑒定的自行設(shè)計的大型手術(shù)。

對高齡體弱、有嚴重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。（二）各級醫(yī)師參加手術(shù)類別的規(guī)定

1、住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)�任一類手術(shù)術(shù)者和二類手術(shù)術(shù)者的助手；年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)�任一、二類手術(shù)術(shù)者和三、四類手術(shù)術(shù)者的助手。

2、主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔任二類手術(shù)術(shù)者或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)�任部分三類手術(shù)術(shù)者。任職3年以上者可擔任部分三類手術(shù)術(shù)者和上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)�任部分四類手術(shù)術(shù)者。

3、副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。（三）手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由審批者對術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行全面復(fù)查、審核，最后確定手術(shù)時間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。1、一類手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師審批，二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批。

2、疑難重癥及新開展大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開有院長、醫(yī)務(wù)主管負責人、有關(guān)科室的主任和護士長等人員參加的術(shù)前討論會，并報醫(yī)務(wù)主管部門備案。

3、可致傷殘性手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開展一般手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報醫(yī)務(wù)主管部門備案。必要時，應(yīng)報請院長審批。

4、一、二類急癥手術(shù)可由總住院醫(yī)師或值班組長審批；三類急診手術(shù)由副主任醫(yī)師審批或主治醫(yī)師審批；難以決定者應(yīng)及時報請上級醫(yī)師復(fù)查審批。5、病情危急需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)主管部門匯報，并報請院長或值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。

附：各專業(yè)手術(shù)分類分類專業(yè)普通外科一類手術(shù)(1)一次闌尾手術(shù);(2)一次疝修補術(shù)；(3)體表腫瘤、異物摘除術(shù);(4)痔核、痔瘺手術(shù);(5)體表膿腫切開引流術(shù)。二類手術(shù)(1)肝膿腫切開引流術(shù);(2)腸切除術(shù);(3)腹部損傷剖腹探查術(shù);(4)胃腸穿孔修補術(shù);(5)胃腸造口術(shù)、吻合術(shù);(6)大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù);(7)膽囊單純造口術(shù);(8)乳腺單純切除術(shù)。三類手術(shù)四類手術(shù)(1)甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù);(2)胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù);(3)肝脾損傷的處理;(4)直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù);(5)結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù);(6)甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù);(7)乳癌根治術(shù);(8)門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù);(9)各段腸癌根治術(shù);(10)腹部損傷剖腹探查術(shù)。心胸外(1)縱隔氣腫切開減壓術(shù);(2)胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。(1)胸壁軟組織良性瘤切除術(shù);(2)胸腔閉式引流術(shù);(3)膿胸開放引流術(shù);(4)胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)。(1)心包部分切除術(shù);(2)房缺室缺修補術(shù);(3)心臟單瓣換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù);(4)動脈導(dǎo)管未閉手術(shù);(5)心臟大血管造影診斷;(6)全肺及肺葉切除術(shù);(1)全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù);(2)左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治術(shù)、擴大胰買十二指腸切除術(shù);(4)膽道再次手術(shù);(5)腹主動脈瘤切除、移植術(shù);(6)帶血管胎兒胰腺移植術(shù);(7)經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù);(8)擴大全胰腺切除術(shù);(9)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù);(10)右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù);(11)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除;(12)新開展的各種手術(shù);(13)診斷不明確的探查術(shù)。(l)法四、法三矯治術(shù);(2)伴肺動脈高壓的房室缺修補術(shù);(3)主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù);(4)心臟多瓣膜換及成形術(shù);(5)冠狀動脈架橋術(shù);(6)復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù);科各種輕度(1)各種復(fù)頭皮外傷雜頭皮外縫合術(shù)。傷清創(chuàng)縫神合術(shù);(2)各種頭經(jīng)皮腫瘤切除術(shù);外(3)各種外生骨疣切科除術(shù);(4)經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。泌尿外科(1)單純包皮環(huán)切及外傷縫合;(2)單純前列腺手術(shù)。(1)單純尿道手術(shù);(2)除乙類手術(shù)外的前列腺其它手術(shù)。燒(7)胸膜切除術(shù);(8)除甲類以外的縱隔手術(shù);(9)氣管支氣管成形術(shù);(10)人工心臟起搏器人術(shù);(11)人造血管移植術(shù);(12)頸及胸上段食管癌切除術(shù);(13)頸部血管瘤切除術(shù);(14)結(jié)腸代食管術(shù);(15)除甲類以外的胸腔探查術(shù)。(1)除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù);(2)椎管內(nèi)外各種手術(shù);(3)各種神經(jīng)吻合術(shù);(4)開放性顱腦損傷清除術(shù);(5)各類顱骨手術(shù);(6)各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù);(7)經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù);(8)經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。(1)除甲類以外的腎臟手術(shù);(2)輸尿管手術(shù);(3)膀脫手術(shù);(4)泌尿系(尿道以上)造口、修補、成形手術(shù);(5)前列腺摘除術(shù);(6)陰囊、*手術(shù)。(1)血管植人皮瓣預(yù)構(gòu)手術(shù);(2)切(削)痂、植皮術(shù);(7)主動脈瘤切除術(shù);(8)縱隔瘤切除術(shù);(9)新開展的各種手術(shù);(10)診斷不明確的探查術(shù)。(1)經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù);(2)經(jīng)幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術(shù);(3)經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù);(4)自體(異體)腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù);(5)新開展的各種手術(shù)。(1)腎血管手術(shù);(2)腎移植術(shù);(3)經(jīng)皮腎鏡取石;(4)腎上腺手術(shù);(5)新開展的各種手術(shù);(6)診斷不明確的探查術(shù)。(1)異體皮開窗、自體皮嵌入術(shù);(2)血管移植、皮瓣覆蓋術(shù);傷整形科骨科(1)小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位;(2)小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。婦產(chǎn)科(1)宮頸活檢;(2)上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù);(3)胎頭吸引術(shù);(4)人工取胎盤;(5)臀牽引術(shù);(6)巴氏腺囊腫切開術(shù);(3)吻合血管、游離皮瓣移植術(shù)、異體大網(wǎng)膜移植術(shù);(4)靜脈網(wǎng)狀皮島;(5)微移自體皮、大張異體皮混合移植術(shù);(6)新開展的各種手術(shù);(7)診斷不明確的探查術(shù)。(1)肌健移(1)脊柱側(cè)彎矯形術(shù);(1)全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)位術(shù)、跟健(2)嚴重創(chuàng)傷全身合換術(shù);延長術(shù);并綜合征的處理;(2)血管蒂指(趾)再造(2)手部健(3)關(guān)節(jié)融合術(shù);術(shù);鞘囊腫切(4)先天性髓脫位手(3)斷肢(指、趾)再植除術(shù);術(shù);術(shù)。(3)拇指外(5)截肢(指、趾)術(shù)、翻矯形術(shù);半月板切除術(shù);(4)閉合性(6)骨腫瘤切除術(shù);骨折復(fù)位(7)骨疣切除術(shù);固定術(shù);(8)三翼釘固定拔釘(5)低毒性術(shù);骨膿腫病(9)四肢骨內(nèi)固定及灶清除術(shù);植骨、鋼板取出術(shù);(6)骨牽引(10)各類關(guān)節(jié)手術(shù);術(shù)。(11)開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù);(12)皮管成形術(shù)修整。(1)除甲類(1)除甲類以外的子(1)子宮癌根治術(shù);以外的附宮、宮頸手術(shù);(2)卵巢癌根治術(shù);件手術(shù);(2)除甲類以外附件(3)復(fù)雜尿漏修補術(shù);(2)除甲類的移位、整型、切除(4)外陰癌根治術(shù);以外的外術(shù);(5)各種疑難陰式手陰手術(shù);(3)外陰廣泛切除術(shù);術(shù);(3)古典式(4)簡單*、尿道修補(6)各種人工*成形術(shù);剖宮產(chǎn)手術(shù)，單純性外陰切除(7)各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)、子宮下術(shù);術(shù);段剖宮產(chǎn)(5)碎胎術(shù)、穿顱術(shù);(8)新開展的各種手術(shù);(6)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù);術(shù);(4)宮外孕(7)闊韌帶手術(shù);(9)診斷不明的探查手術(shù);(8)T度會陰裂傷縫合術(shù)。(5)Ⅱ度會術(shù)。陰裂傷縫(3)皮瓣移植術(shù);(4)皮管成形術(shù);(5)游離肌皮瓣移植術(shù)。(7)處女合術(shù)。膜切開術(shù);(8)Ⅱ度以下會陰裂傷縫合術(shù);(9)會陰側(cè)切術(shù);(10)各種電凝術(shù)。(1)除乙類以外的眼鹼手術(shù);(2)除乙類以外的結(jié)膜、角膜手眼術(shù);(3)簡單眼外傷(縫合科及異物取出)。耳鼻咽喉科(1)咽鼓管通氣術(shù);(2)上頜竇穿刺術(shù);(3)鼓膜穿刺與切開術(shù);(4)扁桃體膿腫的處理。(1)扁桃體摘除(擠切)術(shù);(2)腺樣體刮除術(shù);(3)中下鼻甲部分切除術(shù);(4)鼻甲封閉與電凝。(1)眼鹼再造術(shù);(2)白內(nèi)障囊外摘除術(shù);(3)放射狀板層角膜切開術(shù);(4)眼肌手術(shù);(5)青光眼、白內(nèi)障手術(shù);(6)眼眶成形術(shù);(7)眼險成形術(shù);(8)玻璃體手術(shù);(9)除甲類以外的晶體手術(shù);(10)除甲類以外的眶內(nèi)手術(shù);(11)除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù);(12)除甲類以外的眼球手術(shù);(13)淚囊、鼻腔吻合術(shù)。(1)上頜骨切除術(shù);(2)氣管、食管異物取出;(3)除甲類以外喉部手術(shù);(4)鼓膜修補術(shù);(5)面神經(jīng)減壓術(shù);(6)外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù);(7)耳郭成形術(shù);(8)蝶竇、篩竇手術(shù);(9)鼻中隔手術(shù);(1)光學角膜移植術(shù);(2)(2)眼眶深部異物取出術(shù);(3)玻璃體切割術(shù);(4)人工晶體植人術(shù);(5)眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù);(6)眶內(nèi)容刺除術(shù);(7)復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù);(8)新開展的各種手術(shù)。(1)喉癌根治術(shù);(2)半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù);(3)喉成形術(shù);(4)鼻成形術(shù);(5)內(nèi)耳手術(shù);(6)乳突根治術(shù);(7)經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù);(8)鼻咽癌手術(shù)。口腔頜面外科(1)牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù);(2)舌部外傷縫合術(shù);(3)牙槽突整形術(shù);(4)口外膿腫切開術(shù);(5)頜面部一般性軟組織外傷處理;(6)上下頜骨簡單骨折的固定;(7)牙齒拔除術(shù);(8)殘根斷根拔除術(shù)。(1)口腔軟組織腫物切除術(shù);(2)舌下腺摘除術(shù);(3)頜下腺囊腫摘除術(shù);(4)頦下、頜下囊腫摘除術(shù);(5)舌系帶手術(shù);(6)面部小瘢痕整復(fù)術(shù);(7)面部黑痣手術(shù);(8)上頜竇瘺管孔修補術(shù);(9)腭裂修補術(shù);(10)口腔頜面部炎癥;(11)牙槽外科手術(shù)。(10)除甲類以外乳突手術(shù);(11)上頜竇根治術(shù)。(1)腭裂囊腫切除術(shù);(2)上下頜骨各種手術(shù);(3)腭裂修復(fù)術(shù);(4)頜下腺摘除術(shù);(5)腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù);(6)頜面部腫物切除術(shù);(7)鼻唇畸形矯治術(shù);(8)甲狀舌骨囊腫切除術(shù);(9)除甲類以外的頜面部整形手術(shù);(10)顴弓骨折復(fù)位術(shù);(11)疑難的阻生齒拔除術(shù);(12)牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。(1)頜面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù);(2)唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù);(3)巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù);(4)面神經(jīng)手術(shù);(5)涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù);(6)顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù);(7)頦胸瘢痕松解術(shù)；(8)腭腫物擴大切除術(shù);"(9)頦成形術(shù)；(10)頸淋巴結(jié)清除術(shù);(11)上下頜前竇矯正術(shù);(12)三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。

十、病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼。

2、醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標準或國內(nèi)學術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合征，要寫全名。

4、術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。

5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)以示應(yīng)負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

8、病程日志應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時允許2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院4周末完成；以后每月寫一次階段小結(jié)。10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫交班記錄，接班醫(yī)師寫接班記錄。

11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如201*-10-19，9：20。

14、各種病歷記錄應(yīng)按衛(wèi)生部（201*年版）及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認真書寫。

15、病歷歸檔時間，每周周六上午各科將本周時限48小時出轉(zhuǎn)院病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。

16、對不按時上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，均給予一定的經(jīng)濟處罰。17、病歷管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。十一、臨床用血審核制度

1、受血者輸血前必須完成以下必檢項目的檢驗：ALT（在肝功能檢測范圍內(nèi)）、①HBSAg、②丙肝抗體、③梅毒抗體確診、④HIV抗體。

2、各科室認真履行輸血告之義務(wù)，認真簽署《輸血治療同意書》；認真填寫《臨床輸血申請單》。

3、嚴格執(zhí)行用血報批制度，臨床用血量超過201*毫升時，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)主管部門批準（急診用血除外）。急診用血后按要求補辦手續(xù)。

4、認真完成規(guī)范的輸血記錄，輸血科須認真填寫《輸血記錄單》。用血科室須認真填寫《患者輸血反應(yīng)回報單》，送輸血科保存（每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處），并將血袋送回輸血科至少保存一天。

5、嚴格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。

6、出現(xiàn)嚴重輸血反應(yīng)，必須及時報告醫(yī)院有關(guān)部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。十二、準入制度（一）執(zhí)業(yè)準入

醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)技術(shù)性崗位工作人員必須取得資格證書，并在當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門注冊，取得執(zhí)業(yè)證書，方可從事相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動，并需嚴格按照執(zhí)業(yè)證書所規(guī)定的地點和執(zhí)業(yè)范圍開展工作。

醫(yī)療機構(gòu)不得聘用不具備技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的人員從事執(zhí)業(yè)活動；不得開展超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍不具備技術(shù)資格證書及執(zhí)業(yè)證書的人員不得從事執(zhí)業(yè)活動，不得超執(zhí)業(yè)地點和范圍從事執(zhí)業(yè)活動。否則由此造成的一切后果應(yīng)由相關(guān)當事人和責任人承擔相應(yīng)的行政責任、經(jīng)濟責任和法律責任，并依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》及其他相應(yīng)管理辦法，給予相應(yīng)處罰。（二）技術(shù)準入

1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念，凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

2、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級，對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。

①國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

②省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

③院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件

①擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。②擬開展的新項目應(yīng)具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。③擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

④擬開展的新項目所使用的藥品有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入程序

①申報：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)處。

②審核：醫(yī)務(wù)處對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進行審核合格后，報請醫(yī)院學術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準入后，報請院長審批。

③審批：擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由財務(wù)部負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保部門上報上級醫(yī)保部門審批。

5、可行性論證的主要內(nèi)容，包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果與效益等。

6、監(jiān)察措施，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目需經(jīng)學術(shù)委員會審核同意，報請院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。

醫(yī)務(wù)處每半年對開展的新項目例行檢查1次，項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報告新項目的實施情況。

對不能按期完成的新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細說明原因，學術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。十三、分級護理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。（一）特級護理1、病情依據(jù)

（1）病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。2、護理要求

（1）24h有專人護理。

（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

（3）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

（4）護理人員完成病人的生活護理。

（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（二）一級護理1、病情依據(jù)

需要密切觀察病情變化的重癥病人。2、護理要求

（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少一次，并詳細記錄。

（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。

（3）負責或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。（4）隨時做好各種應(yīng)急準備。（三）二級護理1、病情依據(jù)

（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。2、護理要求

（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時巡視1次。

（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。（四）三級護理1、病情依據(jù)

生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。2、護理要求

（1）按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。十四、查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。（一）臨床科室查對制度1、醫(yī)囑查對制度

①處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，應(yīng)做到班班查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

②主班護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對及重新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。

③搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。2、服藥、注射、處查對制度

①服藥、注射、處前必須嚴格執(zhí)行三查八對制度（即擺藥后查，服藥、注射處前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期）。②備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。③擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

④易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。3、輸血查對制度

①查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶有無裂痕。

②查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號與血瓶上標簽是否相符，配血報告有無凝集。

③查病員床號、姓名、住院號、血型、血瓶號及血量。

④輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。

⑤輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。4、手術(shù)患者查對制度

①術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。

②查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。③查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

④凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

⑤手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢。（二）醫(yī)技科室查對制度1、藥房

①、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

②、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。2、血庫

①、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時應(yīng)做正反定型。

②、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。3、檢驗科

①、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康�。②、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。③、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。④、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

⑤、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。4、放射科

①、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。②、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。③、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。5、功能科（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡室等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康募安课弧?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。6、病理科

①、收集標本時，查對科別、姓名、申請單位與標本聯(lián)號、標本、固定液。②、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④、發(fā)報告時，查對科別、病房。7、理療科及針灸室

①、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。③、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

④、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。7、供應(yīng)室

①、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

③、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

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