二甲復(fù)審實(shí)施方案

201*年內(nèi)三科

“二甲”護(hù)理復(fù)審工作實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳及我院《201*年二甲復(fù)審》實(shí)施方案以及護(hù)理部下發(fā)的《護(hù)理部201*年二甲復(fù)審工作實(shí)施方案》的總體部署和要求，本著持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理服務(wù)，保證醫(yī)療護(hù)理安全，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)要求，結(jié)合我科護(hù)理工作的重點(diǎn)和要求，特制定內(nèi)三科護(hù)理“二甲”復(fù)審工作實(shí)施方案如下。一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照衛(wèi)生部《二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》的標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理工作，促進(jìn)科室護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理安全，提高技術(shù)水平，提高病人及社會(huì)滿意度，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧科室、和諧醫(yī)院。通過(guò)等級(jí)復(fù)審工作，進(jìn)一步完善科室護(hù)理管理長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院整體實(shí)力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、全面發(fā)展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復(fù)審護(hù)理小組，明確復(fù)審中的護(hù)理工作任務(wù)，確保我科各項(xiàng)護(hù)理復(fù)審工作落到實(shí)處。組長(zhǎng)：肖紅麗

副組長(zhǎng)：張會(huì)珍孫倩李流玲成員：代康霞陳莉莉劉鮮亭王娟王姣李曉丹韓春靜姚佳周曦李順靜

三、工作內(nèi)容

1、根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的《護(hù)理部201*年二甲復(fù)審工作實(shí)施方案》的工作內(nèi)容執(zhí)行，落實(shí)病人安全目標(biāo)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。使本科護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復(fù)審，人人都是評(píng)審對(duì)象，增強(qiáng)自覺(jué)性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2、按醫(yī)院及護(hù)理部的要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)本科室護(hù)理的各類指標(biāo)。組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見(jiàn)，發(fā)揮群策群力，直到正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況必要時(shí)采取走出去或邀請(qǐng)護(hù)理部負(fù)責(zé)人來(lái)科進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問(wèn)題，明確重點(diǎn)和方向，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

3、按照《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，組長(zhǎng)切實(shí)肩負(fù)起護(hù)理組工作“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確�？剖矣杏�(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)科室二甲復(fù)審工作。

四、實(shí)施步驟

（一）4月26日成立二甲護(hù)理復(fù)審小組，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院護(hù)理部《201*年二甲復(fù)審工作實(shí)施方案》和《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。（二）4月27日完成首次自查工作并將結(jié)果反饋給護(hù)理部；召開(kāi)科室護(hù)士會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭(zhēng)達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（三）全面規(guī)范階段4月28日5月15日每日晨會(huì)及專題講座上反復(fù)學(xué)習(xí)二甲復(fù)審相關(guān)內(nèi)容，完善護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理工作計(jì)劃及實(shí)施方案，完善我科各項(xiàng)護(hù)理管理制度，修訂我科常見(jiàn)各種護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范流程與護(hù)理服務(wù)規(guī)范。

（四）全面實(shí)施階段5月15日30日進(jìn)行復(fù)查工作，制定整改措施，書(shū)寫(xiě)自查報(bào)告，制定科室護(hù)理實(shí)施方案。并根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求及自查結(jié)果，逐項(xiàng)對(duì)照檢查，及時(shí)整改，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段6月迎接院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部督導(dǎo)檢查。7月10月迎接上級(jí)部門專家組對(duì)我院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”復(fù)審檢查。

（六）整改提高階段10月11月對(duì)復(fù)評(píng)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，認(rèn)真總結(jié)。進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效預(yù)警、反饋、處理機(jī)制。

（七）科室護(hù)理小組職責(zé)

1.組長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)制定二甲護(hù)理復(fù)審實(shí)施方案；制定和完善各項(xiàng)護(hù)理工作計(jì)劃及護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)及護(hù)理服務(wù)規(guī)范及流程等，并組織實(shí)施與督察反饋，書(shū)寫(xiě)自查自糾總結(jié)報(bào)告等。

2.副組長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和完善各項(xiàng)護(hù)理工作計(jì)劃及護(hù)理規(guī)章制度、危重癥患者護(hù)理常規(guī)和搶救流程等，并組織實(shí)施與督察反饋；發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)及召開(kāi)病人工休會(huì)；協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展護(hù)理管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等工作。

3.組員職責(zé)：負(fù)責(zé)督察在職護(hù)理技術(shù)人員和輪轉(zhuǎn)護(hù)士及護(hù)生的培訓(xùn)考核工作，并按計(jì)劃落實(shí)及記錄；負(fù)責(zé)督察指導(dǎo)病區(qū)護(hù)理人員落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，以及病區(qū)的護(hù)理安全管理；負(fù)責(zé)制定和完善康復(fù)護(hù)理組的工作計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織落實(shí)及檢查反饋。做好總結(jié)，撰寫(xiě)自查報(bào)告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復(fù)審工作。

內(nèi)三科二甲復(fù)審護(hù)理小組二○一三年五月十七日

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桐中醫(yī)字（201*）13號(hào)

桐城市中醫(yī)醫(yī)院201*年二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院

復(fù)審工作實(shí)施方案

各科室：

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療

質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)。我院在201*年創(chuàng)建了二級(jí)

甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)科學(xué)管理，各項(xiàng)工

作取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于做好201*年度二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》精神，201*年7月2日經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)我院二甲復(fù)審迎評(píng)工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，團(tuán)結(jié)一心，嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（201*年版），加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善制度建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)內(nèi)

涵建設(shè)，增強(qiáng)綜合實(shí)力，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)�，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（201*年版），切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院整體實(shí)力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：

成員：----------------------------

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點(diǎn)設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主任：----

副主任：------------

成員：全院各科室、各部門主任

辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核復(fù)審工作，

收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

（三）成立督導(dǎo)工作組1、管理組組長(zhǎng)：----2、醫(yī)療組組長(zhǎng)：-----3、醫(yī)技組組長(zhǎng)：-----4、護(hù)理組組長(zhǎng)：----5、院感組組長(zhǎng)：-----6、文化建設(shè)組組長(zhǎng)：-----

督導(dǎo)工作組根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評(píng)復(fù)審工作。

（四）成立各科室的等級(jí)復(fù)審工作小組

全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)復(fù)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1、順利通過(guò)安徽省中醫(yī)管理局對(duì)我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的復(fù)審。

2、通過(guò)復(fù)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的醫(yī)療隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力提升。

3、以復(fù)審迎檢為契機(jī)，進(jìn)一步把“中醫(yī)醫(yī)院管理年”“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)等工作扎實(shí)推進(jìn)。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動(dòng)員階段

1、7月4日下午召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講“二甲”醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)我院生存與發(fā)展的重要性，制定實(shí)施方案，明確各階段的工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作督導(dǎo)組，明確分管責(zé)任人，簽訂責(zé)任狀，以書(shū)面形式責(zé)任到人，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與、人人重視的氛圍。

2、各工作督導(dǎo)組按照實(shí)施方案制定評(píng)審工作計(jì)劃、具體工作安排及落實(shí)措施，召開(kāi)會(huì)議，作好宣傳發(fā)動(dòng)，組織學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審達(dá)標(biāo)的重要性，增強(qiáng)信心。

3、評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、各工作督導(dǎo)組、各科室適時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究制定工作方法，總結(jié)分析工作進(jìn)度。

（二）自查整改階段

1、各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施。科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題報(bào)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門都無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。

2、各工作督導(dǎo)組、各科室對(duì)照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查評(píng)分，得分情況及分析于9月20日前交至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。并根據(jù)自查評(píng)分情況進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收集、整理全套自查資料，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門遞交自查評(píng)分表及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1、全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的迎檢匯報(bào)材料，迎接專家組的考核評(píng)審。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實(shí)

（一）評(píng)審工作資料，嚴(yán)格以國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（201*年版）為準(zhǔn)。各科室要將規(guī)定時(shí)間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊(cè)。需要各部門配合完成的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)辦理。

（二）各科室主任是評(píng)審工作第一責(zé)任人，凡對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各項(xiàng)記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任倒查及責(zé)任追究。

（三）評(píng)審順利通過(guò)后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為晉崗、晉級(jí)等考核的重要依據(jù)。同時(shí)根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的分值測(cè)算出相應(yīng)金額發(fā)放至相應(yīng)科室和個(gè)人。

二一二年七月七日

報(bào)：市衛(wèi)生局

抄送：院長(zhǎng)辦公會(huì)成員

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