醫(yī)院洗衣房管理制度匯編

醫(yī)院洗衣房管理制度匯編

洗衣房主要工作是負責醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護理工作的需要。

醫(yī)院洗衣房班長職責

一、在總務(wù)科長領(lǐng)導下，負責洗衣房的行政、業(yè)務(wù)管理工作。二、樹立全心全意為醫(yī)療服務(wù)的思想，領(lǐng)導洗衣工全面完成醫(yī)院各種被服的洗滌、消毒、制作、干燥、燙平、折疊等任務(wù)。

三、認真執(zhí)行《洗衣房工作制度》做好被服的下收下送，及時滿足臨床的需要。

四、教育全班工作人員，遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好安全工作，防止發(fā)生事故。

五、抓好全班的政治業(yè)務(wù)學習，提高全班工作人員的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)。

六、做好洗滌、脫水等設(shè)備的保養(yǎng)，廢舊被服回收利用，節(jié)約水電和洗滌劑。七、掌握全院被服用量，定期下科室征求意見，保證供應(yīng)，保證質(zhì)量。八、及時完成科長交辦的臨時任務(wù)。

醫(yī)院洗衣房洗衣工職責

一、在洗衣房班長領(lǐng)導下，按時完成各項工作任務(wù)。

二、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證洗衣質(zhì)量，防止發(fā)生事故。

三、愛護機械設(shè)備，按規(guī)定對機械設(shè)備定期保養(yǎng)，不超負荷運行。四、節(jié)約水電汽和洗滌劑，注意保護被服在洗滌時不受損壞。五、執(zhí)行各類被服的消毒、隔離制度，防止交叉污染。六、做好修舊利廢、回收敷料工作。

七、嚴格被服的收交手續(xù)，防止錯、漏和丟失。

醫(yī)院洗衣房工作制度

一、負責醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護理工作的需要。

二、新品庫存和洗滌在用物品要分別建賬，分專人管理，嚴格出入庫手續(xù)，嚴格報廢手續(xù)，以廢領(lǐng)新，做到賬物相符。被服報廢應(yīng)辦理證明，連同舊物報總務(wù)科批準。

三、嚴格洗滌原料的領(lǐng)取手續(xù)，計件下料、節(jié)約用料、用水、用電、用汽。四、收回的污染被服，要及時分類消毒、洗滌、干燥、燙平、折疊分類放置，做好供應(yīng)工作。凡發(fā)現(xiàn)破損被服，應(yīng)修補好后再發(fā)放。做到發(fā)放的被服無破、潮和不潔。

五、堅持下收下送制度，收發(fā)被服當面點清，隨時辦理收發(fā)單據(jù)，防止差錯。被服供應(yīng)要充足，對科室不開支欠條。六、嚴格操作規(guī)程和分類洗滌制度，防止交叉感染。做到隔離衣與病人被服分開、婦、兒科與其它科病人被服分開，有色與無色被服分開，棉化纖分開。

七、加強洗滌機械的維修保養(yǎng)，責任到人。機械操作人員應(yīng)熟練掌握設(shè)備性能、不準超負荷運轉(zhuǎn)或空轉(zhuǎn)。機器發(fā)生故障應(yīng)及時報告有關(guān)人員進行維修處理。一般人員不得隨意修理，嚴防事故發(fā)生。

八、縫紉組負責全院新被服制做(隔離衣除外)和舊被服的修補工作，不能制做的新品，報總務(wù)科批準外加工，不能修補的舊品及時辦理報廢手續(xù)。九、不準私人洗滌、修補、制做被服。

十、保持車間、工作間的清潔衛(wèi)生，堅持班前清整周末大掃除制度。洗衣房主要工作是負責醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護理工作的需要。

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前言

在當今社會，醫(yī)院是社會公益機構(gòu)，須盡最大可能滿足廣大患者就醫(yī)和健康服務(wù)工作，為創(chuàng)作和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境做出貢獻。建立規(guī)范化管理制度，構(gòu)筑功能強大的醫(yī)院管理體系是我院提升競爭力的重要一環(huán)，也是我院走向品牌化的必由之路。

為進一步完善我院的規(guī)章制度，總結(jié)三年來醫(yī)院管理經(jīng)驗，參照其他醫(yī)院先進的管理辦法，特編訂本《醫(yī)院管理制度與崗位職責匯編》。希望全院員工認真學習，堅決執(zhí)行，更好地為建設(shè)“百年協(xié)和，健康百年”的協(xié)和品牌保駕護航。

三年的發(fā)展，醫(yī)院在管理水平上有了一些進步，醫(yī)療護理質(zhì)量和服務(wù)水平有了提高，這離不開全體員工的共同努力和辛勤的汗水。但是，醫(yī)院的管理還存在一些不足之處，不是制度不完善，就是執(zhí)行、監(jiān)督不到位，這也是阻礙我院進一步發(fā)展的主要瓶頸所在。規(guī)范化的醫(yī)院管理離不開規(guī)范化的管理制度，只有先進的管理理念，靈活實效的管理方法，成熟的管理經(jīng)驗和全新的管理模式，我院才能在競爭日益激烈的醫(yī)療市場中站穩(wěn)腳跟，才能去爭取更大的發(fā)展空間，進而發(fā)揮自己的醫(yī)療特色，迎接明天的輝煌。

本制度匯編共分上、下兩篇，上篇為“規(guī)章制度”，下篇為“崗位職責”，共計8章，包括行政管理、醫(yī)療管理、護理、供應(yīng)、檢驗、醫(yī)技、藥劑、行政、財會、后勤等部門管理制度和各類人員崗位職責，凝結(jié)了院領(lǐng)導的心血，是全院員工在各自崗位上必須遵守的行為準則，是體現(xiàn)醫(yī)院管理走向制度化、規(guī)范化、科學化進程的重要標志，也表達了醫(yī)院向現(xiàn)代化管理邁進，和先進的管理模式接軌的決心！

中山協(xié)和耳鼻喉醫(yī)院

201*年10月

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副主編：蔡賢濟編委：楊秀王

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主編：蘇的良徐玉坤編委會蘇德棋柳曉峰

上篇規(guī)章制度

第一章行政管理

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范第二節(jié)各級各類人員醫(yī)德醫(yī)風行為標準一、臨床醫(yī)師行為標準13二、醫(yī)技人員行為標準14三、護理人員行為標準15四、行政人員行為標準15五、后勤人員行為標準15第三節(jié)院務(wù)工作制度

一、院長辦公會議制度15二、醫(yī)院辦公室工作制度16三、中層干部院務(wù)會制度16四、工作人員學習培訓制度17五、員工考勤管理制度17六、社會監(jiān)督制度18七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會制度19八、社會監(jiān)督員座談會制度19九、來訪人員登記制度19

第二章醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度20二、首問負責制度20三、談話告知制度21（一）醫(yī)患談話制度21（二）術(shù)前談話告知制度21

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四、三級醫(yī)師查房制度21（一）科主任查房制度21（二）主治醫(yī)師查房制度22（三）住院醫(yī)師查房制度22五、疑難病例討論制度23六、會診制度23七、危重患者搶救制度24八、手術(shù)分級管理制度25九、術(shù)前病例討論制度25十、查對制度26十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度27十二、交接班制度28十三、交班具體要求29十四、臨床輸血管理制度29第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度31二、醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則31三、醫(yī)療安全管理措施32四、醫(yī)療安全防范措施33五、差錯、事故登記報告、處理制度34六、醫(yī)療事故爭議登記制度34七、入院管理制度34八、出院管理制度35九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度35十、病歷書寫質(zhì)量二級考核制度36十一、醫(yī)囑制度37十二、各級醫(yī)療人員去向報告制度38十三、操作報告制度38（一）集體討論制度38（二）報程批序38

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（三）知情同意程序39（四）對療效的分析評價程序39十四、手術(shù)室工作制度39十五、麻醉科工作制度40十六、麻醉訪視制度41十七、醫(yī)患溝通制度41十八、門診部工作制度44十九、門診疾病證明發(fā)放制度45二十、康復(fù)理療科工作制度45二十一、患者投訴處理制度45二十二、患者醫(yī)療信息資料查閱制度46二十三、傳染病報告制度47二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作制度48二十五、病案質(zhì)量管理工作制度48第三節(jié)護理管理制度

一、護理部工作制度48二、護士素質(zhì)要求49（一）護士道德規(guī)范49（二）護士儀表要求49（三）護士服務(wù)用語50（四）護士服務(wù)紀律50三、護理人員崗前培訓管理制度51四、護理業(yè)務(wù)培訓制度51五、護理“三基”考核制度51六、護理執(zhí)業(yè)人員準入制度52七、護理質(zhì)量管理制度52八、護理會議制度52九、護理文件管理制度53十、護理夜查房制度53十一、節(jié)假護理督查督導制度53

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十二、護理人員緊急替代制度53十三、護理人員請假制度54十四、“五個到位”服務(wù)管理制度54十五、護理制度實施登記制度54十六、病區(qū)管理制度55十七、搶救工作制度55十八、分級管理護理制度55十九、護理交接班制度57二十、護理人員執(zhí)行醫(yī)囑制度57二十一、護理查房制度58二十二、患者健康教育制度58二十三、消毒隔離制度59二十四、護理安全制度與防范措施59二十五、護理差錯、事故報告制度60二十六、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度61二十七、患者安全轉(zhuǎn)運制度62二十八、患者飲食管理制度62二十九、探視、陪護制度62三十、住院患者外出管理制度63三十一、安全用藥與用藥后觀察制度63三十二、病房藥品管理制度64三十三、病房器械與物品管理制度64三十四、住院病歷管理制度65三十五、手術(shù)室工作制度65三十六、監(jiān)護（搶救）室工作制度66三十七、治療室工作制度66三十八、換藥室工作制度66三十九、門診注射室的工作制度67四十、無菌操作原則67四十一、操作安全制度68

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四十二、門診導醫(yī)工作制度68四十三、護理風險安全防范措施69四十四、各項護理操作前告知制度69四十五、重要護理操作告知制度70四十六、標本采集核對制度70四十七、皮膚壓傷登記報告制度70四十八、皮膚壓傷評估標準70四十九、難免褥瘡登記匯報制度71五十、護理投訴管理制度71五十一、危重患者報告制度72五十二、危重患者護理質(zhì)量管理制度72五十三、護理業(yè)務(wù)培訓與“三基”考核制度73第四節(jié)供應(yīng)室管理制度

一、供應(yīng)室工作制度73二、供應(yīng)室消毒滅菌隔離制度74三、無菌物品管理制度74四、供應(yīng)室清潔衛(wèi)生制度74五、下收下送制度75六、供應(yīng)室安全制度75七、供應(yīng)室差錯事故制度預(yù)防75八、供應(yīng)室查對制度76

第三章醫(yī)技科室管理制度

第一節(jié)檢驗科管理制度

一、檢驗科工作制度77二、標本采集、驗收、核對制度77三、標本管理制度78四、檢驗質(zhì)量控制制度78五、檢驗安全管理制度79六、儀器管理制度79

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七、檢測試劑管理制度80八、差錯事故登記制度80九、防止醫(yī)院內(nèi)感染制度81十、醫(yī)療安全防范制度81第二節(jié)放射科管理制度

一、放射科工作制度82二、放射科接診登記制度82三、X線診斷報告書寫規(guī)范82四、醫(yī)療儀器管理制度83五、儀器維修保養(yǎng)制度83第三節(jié)超聲室、心電圖室制度

一、超聲室工作制度84二、心電圖室工作制度84第四節(jié)聽力中心管理制度

一、聽力中心工作制度84二、聽力中心檔案管理制度85

第四章藥品管理制度

一、科室麻醉、精神藥品管理制度86二、西藥房工作制度86三、中藥房工作制度87四、藥品效期管理制度88五、藥品驗收管理制度88六、藥品儲存養(yǎng)護管理制度89七、衛(wèi)生管理制度90八、藥劑科醫(yī)療安全防范措施91

第五章職能科室管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染控制辦公室

一、醫(yī)院院內(nèi)感染控制工作制度93

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二、醫(yī)療廢物管理制度93三、污水處理制度94四、醫(yī)院感染監(jiān)測制度94五、醫(yī)院感染流行報告與控制制度95六、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度95第二節(jié)醫(yī)保辦工作制度

醫(yī)保辦工作制度96第三節(jié)財務(wù)科管理制度

一、財務(wù)管理制度97二、現(xiàn)金、銀行存款管理制度97三、往來款項結(jié)算制度98四、支票管理及使用控制制度98五、財務(wù)報銷制度98六、醫(yī)療服務(wù)、藥品收費管理制度99七、藥品、材料管理制度100八、會計檔案管理制度100九、財務(wù)監(jiān)督、檢查及內(nèi)控制度100十、財務(wù)審核監(jiān)督制度101十一、收費處工作制度101第四節(jié)醫(yī)院信息科管理制度

一、信息科工作制度102二、統(tǒng)計工作制度102三、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度103四、病案管理制度103（一）病案室病例管理規(guī)定103（二）病房病歷管理規(guī)定104（三）病歷復(fù)印的內(nèi)容要求104五、計算機管理制度105六、計算機房管理制度106七、圖書室管理制度106

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第五節(jié)后勤管理制度

一、總務(wù)科工作制度107二、財產(chǎn)物資管理制度107三、員工食堂管理制度107四、患者營養(yǎng)餐管理制度108五、食堂衛(wèi)生管理制度108六、洗衣房工作制度109七、消防安全管理制度109八、安全保衛(wèi)管理制度110九、衛(wèi)生保潔管理制度111十、汽車司機管理制度111十一、各種耗材審批請領(lǐng)制度111十二、水電管理制度112十三、乘梯須知112

下篇崗位職責

第一章行政管理人員職責

一、院長職責114二、行政副院長職責114三、業(yè)務(wù)副院長職責115四、辦公室主任職責115五、人力資源部主任職責115六、醫(yī)保辦主任職責116七、辦公室文員職責116

第二章各類技術(shù)人員職責

第一節(jié)醫(yī)療技術(shù)人員

一、醫(yī)務(wù)科主任職責117二、門診部主任職責117

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三、臨床科室主任職責118四、主任（副主任）醫(yī)師職責118五、主治醫(yī)師職責118六、住院醫(yī)師職責119七、麻醉科主任職責119八、麻醉科主治醫(yī)師職責120九、中醫(yī)康復(fù)科主任職責120十、中醫(yī)康復(fù)科主治醫(yī)師、醫(yī)師崗位職責121十一、中醫(yī)康復(fù)科技師崗位職責121十二、康復(fù)科護士崗位職責121第二節(jié)護理人員

一、護理部主任（副主任）職責121二、門診部護士長職責122三、門診護士職責122四、門診輸液室護士長職責124五、門診輸液室護士職責124六、門診導醫(yī)職責124七、住院部護士長職責125八、住院部護士職責126九、手術(shù)室護士長職責126十、手術(shù)室護士職責127十一、供應(yīng)室護士長職責127十二、供應(yīng)室護士職責127第三節(jié)醫(yī)技科室

一、檢驗科主任職責128二、放射科主任職責128三、超聲室工作人員職責128四、心電圖室工作人員職責129五、聽力中心工作人員職責129第四節(jié)藥械

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一、藥械科主任職責130二、中西藥房主任崗位職責130三、藥劑師工作職責130四、藥劑士工作職責131

第三章職能科室職責

第一節(jié)財務(wù)

一、財務(wù)科科長工作職責132二、會計工作職責132三、出納員工作職責132四、審計員工作職責133五、收費員工作職責133第二節(jié)信息、網(wǎng)絡(luò)、企劃、檔案

一、信息科主任職責134二、企劃部主任職責134三、網(wǎng)絡(luò)部主任職責135四、統(tǒng)計人員崗位職責135五、病案室工作人員職責135六、檔案管理人員職責136七、圖書管理人員職責136第三節(jié)后勤保障

一、總務(wù)科科長職責137二、保安班班長職責137三、物資保管員職責138四、水電管理員職責139五、消防安全人員職責139六、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)收轉(zhuǎn)運人員職責139七、洗衣房工作人員職責140八、食堂工作人員職責140

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上篇規(guī)章制度

第一章行政管理

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范

1、為加強社會主義精神文明建設(shè)，堅持社會主義辦醫(yī)方向，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水準，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《廣東省醫(yī)德規(guī)范實施細則》規(guī)定的基本原則，結(jié)合本院實際，制定本細則。

2、醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。

3、救死扶傷，時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。

4、尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都一視同仁。

5、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。6、廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

7、為患者保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密。8、互學互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

9、嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

第二節(jié)各級各類人員醫(yī)德醫(yī)風行為標準

一、臨床醫(yī)師行為標準

1、以白求恩精神為榜樣，全心全意為患者服務(wù)。

2、嚴格執(zhí)行首診負責制，對患者滿腔熱情，對工作積極負責。耐心聽取病情訴述，認真仔細檢查。診斷治療及時準確，觀察病情細心周密，搶救患者分秒必爭，嚴格執(zhí)行核心制度。

3、文明用語，態(tài)度和藹，熱情關(guān)心，解釋耐心。

4、因病施治。檢查、用藥合理。鉆研業(yè)務(wù)，積極開展新技術(shù)、新療法。

5、尊重患者人格，保守患者隱秘。尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)。關(guān)心患者情緒，重視患者心理康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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6、嚴守崗位，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、操作常規(guī)，嚴防差錯事故。7、尊重同行，團結(jié)協(xié)作，構(gòu)建和諧的同事關(guān)系。

8、廉潔行醫(yī)，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”規(guī)定（附后）。衛(wèi)生部“八不準”

一、醫(yī)療機構(gòu)和科室不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學檢查等開單提成辦法。

二、醫(yī)療機構(gòu)的一切財務(wù)收支均由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，科室內(nèi)部取消與醫(yī)和務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟承包辦法，不準設(shè)立小金庫。

三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。

四、醫(yī)務(wù)人員不準接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。

五、醫(yī)務(wù)人員不準通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

六、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準在國家規(guī)定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用。

七、醫(yī)療機構(gòu)不準違反國家有關(guān)藥品集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品必須按合同采購，合理使用。

八、醫(yī)療機構(gòu)不準使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準文號的自制藥品與制劑。

二、醫(yī)技人員行為標準

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，全心全意為患者（臨床科室）服務(wù)。2、盡力方便患者，主動配合臨床。3、工作極端負責，準確、及時、安全。

4、實事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規(guī)，嚴防差錯事故。5、鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)。文明用語，有問必答。6、廉潔行醫(yī)，嚴格執(zhí)行“八項承諾”（附后）。衛(wèi)生部“八項承諾”

1、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”、物品。對患者饋贈的錢物當時難以拒絕的，于24小時內(nèi)上交本單位指定部門。

2、拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報有關(guān)部門。

3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購買藥品，或介紹他人購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收取回扣或提成。

4、開藥、儀器檢查、化驗檢查及其它醫(yī)學檢查等，拒絕收取開單提成。5、根據(jù)患者病情，規(guī)范開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。

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6，禮貌接診，文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓斥、刁難患者。7、執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開、價格和收費公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

8、執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費，不超標準收費，不自立項目收費。

三、護理人員行為標準

1、熱愛本職，一切從患者利益出發(fā)，高度負責，做好基礎(chǔ)護理、心理護理、責任制護理。

2、勤學苦練，更新知識，提高技能，減輕患者痛苦。

3、執(zhí)行醫(yī)囑準確及時無誤。認真巡視，仔細觀察病情，患者呼叫，隨請隨到。4、儀表端莊，語言文明，親切體貼對待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查七對，杜絕差錯。6、廉潔行醫(yī)，不謀私利。

四、行政人員行為標準

1、認真執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅持社會主義辦院方向，帶頭遵紀守法。2、尊重知識，尊重人才。

3、為每位員工構(gòu)建成就事業(yè)的平臺。牢固樹立為患者、為科室、為員工服務(wù)思想，為患者、員工辦實事，構(gòu)建和諧醫(yī)院。

4、調(diào)查研究，工作扎實，決策民主化、科學化、規(guī)范化。5、雷厲風行，提高效率，敢抓敢管，及時解決問題。6、刻苦鉆研，開拓進取，提高工作質(zhì)量和管理水平。7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。

五、后勤人員行為標準

1、熱愛本職，牢固樹立為科室、為患者、為員工服務(wù)的思想。

2、盡職盡責，團結(jié)協(xié)作，堅持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時解決一線需求。3、認真學習，熟練掌握專業(yè)技能，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，安全生產(chǎn)，勤儉節(jié)約。4、遵守規(guī)章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語。5、增強法制觀念，自覺遵紀守法。不借工作之便損公利私。

第三節(jié)院務(wù)工作制度

一、院長辦公會議制度

1、院長辦公會議是全院最高行政議事和決策機構(gòu)，由院長、副院長、院長助理、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任等人員組成。

2、傳達上級文件、指示精神，制定本院學習、貫徹執(zhí)行的意見和方案。

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3、討論和制定醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，實施計劃和措施、重大改革方案、勞務(wù)分配方案等。

4、討論通過年度計劃、工作總結(jié)、經(jīng)費預(yù)算、決算及其它重要文件。5、討論制定醫(yī)院各項規(guī)章制度，研究執(zhí)行措施。

6、聽取各分管院長的工作匯報，研究處理各部門存在的問題。7、研究和部署全院階段工作。

8、對全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理、人事、財務(wù)、獎懲、經(jīng)濟核算、儀器設(shè)備、后勤、保衛(wèi)、基本建設(shè)等重大問題進行研究，并作出決策。

9、討論研究其它重大問題，研究處理重大突發(fā)事件。

10、院長辦公會議由院長召集并主持。院長外出時，指定副院長召集并主持。11、院長辦公會議在議事和決策時，要充分發(fā)揚民主，注重調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見，對重大問題要事先經(jīng)過充分調(diào)研和反復(fù)論證，做到科學決策。

12、會議記錄由院辦公室主任擔任。會議的決策和決定通過院務(wù)會傳達，或由院辦公室傳達到各有關(guān)部門執(zhí)行。涉及全院性、多部門參與的工作，由院辦負責協(xié)調(diào)、組織實施。各分管領(lǐng)導要抓好所管部門對會議決定的貫徹執(zhí)行，做好檢查和督促工作。

13、院長辦公會議每月召開一次（每月初），特殊情況時，由院長臨時決定召開。

二、醫(yī)院辦公室工作制度

1、安排各種行政會議，負責會議記錄及文件、報告、計劃、總結(jié)等文字材料的起草，負責會議紀要、決議的印發(fā)并督促檢查執(zhí)行，及時向院長匯報情況。協(xié)助院長處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常溝通職能科室的聯(lián)系。

2、做好來訪、參觀和來賓接待工作，做到安排周密、妥當、熱情。

3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對文件內(nèi)容提出擬辦意見，對上級機關(guān)和有關(guān)單位的通知及時匯報有關(guān)領(lǐng)導并請示辦理意見。

4、組織文件的打印裝訂工作，做到準確及時，字跡清楚，無特殊情況不得拖延。5、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

6、搞好對檔案室、總機室、打字室汽車班的管理，適時安排醫(yī)院總值班工作。7、及時處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延。重大問題及時向領(lǐng)導匯報。

8、院領(lǐng)導交辦的臨時性工作要盡快完成并及時匯報。

三、中層干部院務(wù)會制度

1、院務(wù)會議是重要的院級行政議事制度，由院長召集并主持。院長外出時，由副院長召集并主持。院領(lǐng)導、各職能部門、科室負責人參加。

2、院務(wù)會議的的主要內(nèi)容是：傳達上級文件、指示精神和院長辦公會議的重要決定，落實學習、貫徹執(zhí)行措施；聽取各職能部門的工作匯報，檢查工作落實情況；安排部署職能管理系統(tǒng)近期工作，研究和解決各部門存在的問題，協(xié)調(diào)各職能部門之間的矛盾。

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3、各職能部門提交院務(wù)會討論的事項，應(yīng)事先做好咨詢和調(diào)研，聽取不同意見，準備好有關(guān)材料，提出初步處理意見和方案，向分管領(lǐng)導匯報。

4、凡涉及到幾個部門協(xié)辦的工作，實行“首科（室）”負責制，不得推諉、拖延，必要時向分管院長匯報，由院長協(xié)調(diào)或指令決定。重大問題應(yīng)及時提交院長辦公會議研究決定。

5、院務(wù)會議記錄由院辦辦公室主任擔任。會議的決定和有關(guān)安排由各有關(guān)職能部門落實執(zhí)行。院辦公室負責協(xié)調(diào)和檢查。

6、院務(wù)會議每兩周召開一次。

四、工作人員學習培訓制度

1、在院長直接領(lǐng)導下，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與業(yè)務(wù)考核需要，制定年度業(yè)務(wù)培訓、考核計劃，并組織實施。

2、根據(jù)人才培養(yǎng)計劃和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，安排各類專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、短期培訓、進修等學習，定期檢查。

3、有計劃選送專業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師、護士、等業(yè)務(wù)培訓。

4、執(zhí)行衛(wèi)生局有關(guān)繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，員工可根據(jù)課程內(nèi)容選擇參加各類學術(shù)講座及培訓班，每年不得低于25學分（75學時）。

5、各科室每周組織一次以上的業(yè)務(wù)學習，學習計劃由科室主任制定，并上報辦公室備案。

6、每季度以各科室為單位，對醫(yī)務(wù)人員進行一次“三基”業(yè)務(wù)理論考試及技能考核，時間為季度末（40歲以下必須參加，外出進修者除外）。試題以臨床多選題為主，考試形式為閉卷筆答。學分成績由辦公室匯總、登記、備案，作為年終業(yè)務(wù)考核的一部分。

7、外聘人員必須具有醫(yī)師（護士）資格證、注冊證，并在上級衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)考核試用合格后方可上崗。

8、每年度末，醫(yī)院組織召開一次醫(yī)學論文交流會。

五、員工考勤管理制度

1、為了加強醫(yī)院各項工作的規(guī)范管理，遵守勞動紀律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，請認真執(zhí)行。

2、員工每周正常工作時間為6天，各科室要根據(jù)本科室和崗位實際情況，具體安排好上班和休息。

3、考勤方式及規(guī)定

（1）實行全院員工打卡制度。

（2）醫(yī)院辦公室負責考勤系統(tǒng)的管理，每月底收集完請假申請單及加班確認單，統(tǒng)計考勤結(jié)果，填寫出勤月報表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導審核后，交財務(wù)科為計發(fā)員工薪酬的依據(jù)。

（3）員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經(jīng)批準提前下班視為早退。

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（4）因工作原因（例如外勤公務(wù)）當天未按時打卡者，應(yīng)在第二天下班前書面說明情況，經(jīng)部門（科室）負責人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認備存，否則按曠工處理。

（5）如因科室工作人員配備不足，法定節(jié)假日或輪休時需要上班，視為加班，須經(jīng)科主任簽名確認并根據(jù)打卡時間報辦公室，方可領(lǐng)取加班費。

（6）延長工作時間不視為加班，科主任可酌情調(diào)整給予相應(yīng)休息時間，延時下班時間以打卡時間為依據(jù)。

4、處罰規(guī)定

（1）上班嚴格執(zhí)行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出勤半天，此打卡記錄，作為員工薪酬發(fā)放的依據(jù)。

（2）曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰二天薪金，曠工二天扣罰四天薪金，連續(xù)曠工達三天或以上者，按自動離職處理，且不計發(fā)當月工資和獎金。

（3）任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當事雙方各罰款200元。

（4）遲到一次（不超過30分鐘）罰款20元，超出30分鐘視為曠工半天，每月遲到超過兩次，全院通報。

（5）如遇打卡異常，請及時報告考勤人員。5、請病、事假審批

（1）員工需請病假要提交病假證明書（由醫(yī)院指定保健醫(yī)師簽名）。

（2）員工請事假在3天之內(nèi)，科主任或部門負責人應(yīng)根據(jù)工作需要酌情安排，簽發(fā)請假同意書，報院辦批準備案。

（3）員工請事假超四天（含四天）、中層領(lǐng)導或中級職稱資格以上人員請事假超2天須報董事長審批，交辦公室備存。

（4）院領(lǐng)導請假必須經(jīng)董事長批準。

（5）員工休完病、事假后，須經(jīng)科室負責人簽銷假證明后交院辦公室考勤備存。（6）請假條、銷假條由院辦統(tǒng)一格式提供。（7）員工請病、事假期間，一律停發(fā)薪酬、獎金。6、本規(guī)定自下發(fā)之日起實行7、本規(guī)定醫(yī)院辦公室負責解釋。

六、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱并有專人負責管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導與所在地聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反應(yīng)和意見。3、不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。5、醫(yī)院須實施下列公開制度：

（1）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。（2）張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范。

（3）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和自費藥品品種。

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（4）對出院患者出具其費用結(jié)算憑證。

（5）公開專家門診姓名、職稱、�？啤�時間、掛號費標準等。（6）公開重大檢查和手術(shù)的時間安排。

（7）公開張貼致患者和家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。

七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會制度

1、社區(qū)單位代表座談會每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負責安排，院領(lǐng)導和有關(guān)職能科室負責人參加。

2、會議內(nèi)容：通報醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，提出合作設(shè)想，征求意見和建議，共商合作互利事宜。

3、對代表提出的意見和建議，要認真研究，盡快解決。對雙方達成的合作意向，要認真論證，抓緊落實。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

八、社會監(jiān)督員座談會制度

1、社會監(jiān)督員座談會每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負責安排，院領(lǐng)導和有關(guān)職能科室負責人參加。

2、會議內(nèi)容：通報醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，征求對醫(yī)院的意見和建議。

3、對代表提出的意見和建議，要認真研究，抓緊落實，盡快解決。對暫不能解決的問題要做好解釋工作，取得諒解。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

九、來訪人員登記制度

1、凡來醫(yī)院行政部辦事的來訪人員，必須出示身份證、工作證等有效證件，說明辦事理由，并在《來訪登記薄》上進行實名登記后方可進入。

2、登記內(nèi)容包括來訪日期、姓名、證件名稱、證件號碼、受訪人部門、職務(wù)、來訪事由等。

3、值班人員應(yīng)主動、熱情、禮貌接待來訪客人，仔細詢問，確認登記內(nèi)容，并把來訪人引領(lǐng)至受訪人辦公室。

4、對拒絕登記或在行政部大聲喧嘩影響工作秩序的來訪者，值班人員應(yīng)耐心解釋，予以勸阻。

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第二章醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度

1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診患者，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。7、急診患者由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。

二、首問負責制度

1、首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負責詳細耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點。

2、首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。3、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點。

4、屬于本人職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)。

5、屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導，按領(lǐng)導指示答復(fù)。

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6、不屬于本部門、本人職責范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。

7、對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。

三、談話告知制度（一）醫(yī)患談話制度

1、醫(yī)患談話制度主要是為了強化患者對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

2、主管醫(yī)生對住院一周以上的患者在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話。3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。詳細記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。

4、第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重患者病情變化要做到隨時交待，并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時患者及家屬雙簽字。

5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。

（二）術(shù)前談話告知制度

1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負責。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責。

5、嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當日或在手術(shù)室門前進行。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。

8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點名醫(yī)生不上臺等）。

9、違反者應(yīng)承擔相應(yīng)的糾紛責任和法律責任。

四、三級醫(yī)師查房制度（一）科主任查房制度

1、每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和

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有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

2、對所主管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3、對危重患者應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

4、對新入院患者必須進行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排查房。

6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

10、注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

（三）住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。

4、向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

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5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

五、疑難病例討論制度

1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例選擇：疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。7天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時內(nèi)組織討論。3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

4、討論方式和討論范圍：

（1）全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。（2）全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。

5、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。

7、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學術(shù)觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）。

8、討論內(nèi)容包括：病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。9、病程記錄

（1）討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

（2）“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。

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六、會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需進行科間會診�？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會議記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會和相關(guān)科室人員。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

8、會診時應(yīng)注意的問題：

（1）申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。（2）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。

（3）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

七、危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師

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或醫(yī)院領(lǐng)導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。

八、手術(shù)分級管理制度

1、手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

（1）一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；

（2）二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；（3）三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

（4）四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。2、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：

（1）住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。

（2）主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。

（3）副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術(shù)的術(shù)者。

（4）主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。

（5）上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3、手術(shù)批準權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。

九、術(shù)前病例討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必

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須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

十、查對制度

（一）臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

（四）輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

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5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。（七）放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）供應(yīng)室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。5、病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

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7、患者入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般患者可23日寫一次)，重�；颊吆筒∏轶E然惡化的患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

10、手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14、出院總結(jié)應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十二、交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

4、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處

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理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班及時處理。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、交班具體要求

1、護士應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項。護士交班本上還應(yīng)詳細記載患者流動情況。

2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

3、護士交班時應(yīng)共同巡視患者，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標本收集等。

4、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。

5、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。6、白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。

十四、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。

4、預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。

5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字�！遁斞�治療同意書》收入病歷。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預(yù)訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存

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血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務(wù)費中扣除。

8、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同患者的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：（1）交叉配血不合時；

（2）對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出�；颊叩呐闳撕图覍�、實習生不能取血。

13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

14、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。

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18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則

1、醫(yī)務(wù)科要加強與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問題，檢查督促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。

2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點：

（1）各項醫(yī)療核心制度的落實，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討論制度、門診首診負責制、查對制度、值班制度、請示報告制度、差錯事故登記制度等。

（2）完善和落實各項診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。（3）危重患者的搶救。（4）新醫(yī)師和進修醫(yī)師培訓。

（5）節(jié)假日、下班時間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴重醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改進措施的落實。

4、每月審閱分析統(tǒng)計室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計資料。

5、科室通過落實重點制度，加強對日常工作的質(zhì)量控制，檢查和督促，并認真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進措施。

6、科室結(jié)合工作實際，加強對醫(yī)務(wù)人員的“三基”學習、培訓和考核。7、各科結(jié)合實際，每年對規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進行檢查、改進。8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗申請、報告單、消毒隔離、無菌操作、差錯事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實、主要醫(yī)療指標完成情況。

9、對高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯事故的典型事例進行解剖分析，給予表揚或批評，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心觀念。

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10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎金掛鉤。

三、醫(yī)療安全管理措施

1、為加強醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。

2、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量意識。全院醫(yī)務(wù)人員要加強學習，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點。

3、強化風險管理，提高風險意識做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障患者安全的同時加強自我保護。

4、完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級體系的監(jiān)督作用。逐步完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

5、堅持以患者為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以患者為中心（做到對患者罵不還口，打不還手），為患者提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度。

6、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求，嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

7、落實病情告知和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院和患者是委托治療關(guān)系，應(yīng)盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費用、治療風險及其它應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護人，加強溝通，以減少醫(yī)患糾紛。

8、加強病房巡視，防范未然�；颊咴诓�態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意患者服藥情況，加強患者外送檢查、外出活動等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

9、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證，是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

10、正確對待家屬同意治療意見的簽字�！蹲≡褐�情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，

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但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

11、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。醫(yī)院職能部門要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現(xiàn)場協(xié)調(diào)解決；醫(yī)務(wù)科、護理部要掌握各臨床科室診療活動開展的情況，及時發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態(tài)的主動管理辦法。

12、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科、護理部要加強對臨床科室開展新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

四、醫(yī)療安全防范措施

1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

3、嚴格執(zhí)行首診負責制、會診轉(zhuǎn)診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度和疑難病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)�？剖乙�制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、護理部、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

7、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。9、嚴格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

10、嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

11、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

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12、加強對進修生、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關(guān)規(guī)定。13、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

14、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范措施。

16、嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

17、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。

五、差錯、事故登記報告、處理制度

1、各科室必須建立差錯、事故登記制度，對所發(fā)生的差錯、事故一周內(nèi)討論，分析原因，吸取教訓，制定預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞漏報漏登，視情節(jié)輕重追究當事人及科室領(lǐng)導的責任。

2、發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后應(yīng)當立即組織搶救，并報醫(yī)務(wù)科、護理部和院領(lǐng)導，對重大事故應(yīng)須做好善后工作。

3、差錯、事故發(fā)生后，應(yīng)由當事人負責登記，并口頭報科室領(lǐng)導或護士長。4、發(fā)生差錯后，科室領(lǐng)導或護士長應(yīng)對事件進行清理核實，于24小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科或護理部。

5、醫(yī)務(wù)科或護理部根據(jù)上級的材料進行核實，提出處理意見，上報院領(lǐng)導。

六、醫(yī)療事故爭議登記制度

1、當臨床科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，要高度重視，應(yīng)立即報告科主任，及時組織討論，認真做好登記工作，及時向醫(yī)務(wù)科匯報。

2、科室指定專人負責做好登記和簽名。

3、登記內(nèi)容完整、不漏項、無漏報，有記錄時間及處理意見。4、全院做到登記項目統(tǒng)一、規(guī)范。

5、對弄虛作假、包庇隱滿醫(yī)療事故不報告者，應(yīng)嚴肅查處，不嚴格執(zhí)行登記報告制度的科室，追究科室負責人的責任。

七、入院管理制度

1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由接診室護理人員送入病房，辦理入院手續(xù)。一般患者應(yīng)在住院處接診室進行衛(wèi)生處置、更衣，并向病房護士做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經(jīng)消毒后存放。3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護送危重患者時應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷，并盡量減少患者途中痛苦。

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5、接通知后病房護士應(yīng)準備床位及用物。對急診手術(shù)或危重患者，須立即做好搶救的一切準備工作。

6、患者進入病房，醫(yī)護人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待，向患者介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。主動了解病情和患者的心里狀態(tài)、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負責醫(yī)師檢查患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定責任制護理要求。

八、出院管理制度

1、護理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或家屬辦理出院手續(xù)。

2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助患者整理物品，清點醫(yī)院用物，向患者交待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項，征求患者對醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，送患者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動出院，有患者或家屬的書面簽名。應(yīng)出院而不出者，通知所在單位接回。

九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應(yīng)建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、住院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時、完整、屬實。應(yīng)使用鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通順、簡練，段落分明，注上明確的標點符號，不得涂改、補貼及錯別字，簽名要簽全名。

3、病歷不論醫(yī)師級別均應(yīng)按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。4、住院病歷要求：

（1）新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址（包括聯(lián)系人的姓名、關(guān)系、單位或住址等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，主治醫(yī)師以上職稱修審簽名。

（2）住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時內(nèi)完成，如危重患者入院記錄必須在患者入院4小時內(nèi)完成。

（3）病歷必須在醫(yī)院內(nèi)書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

（4）患者入院后應(yīng)及時診斷和治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)連續(xù)3天詳細記錄病情，嚴重“三防”（防自殺、防藏藥、防外逃）的患者隨時記錄，一般病情5天記錄一次。對于特級護理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次；一級護理患者則少于3天記錄病情一次，特殊情況，隨時記錄。科主任（或上級醫(yī)師）應(yīng)有計劃進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

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（5）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細記錄，請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（6）凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病情記錄內(nèi)。

（7）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長同意方可轉(zhuǎn)院。經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（8）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時將各種檢查報告單按順序粘貼，并在報告單上緣用紅筆標記異常結(jié)果，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

（9）出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過外還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任審查簽字。死亡病歷的詳細討論記錄亦附于病歷內(nèi)。

（10）經(jīng)上級醫(yī)師檢查修改較多的病歷，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)另行抄寫清楚。5、門診病歷書寫要求

（1）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、單位或住址由陪護人填寫、掛號室應(yīng)核對清楚。主訴、現(xiàn)病史、個人生活史、查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查中主要的陽性或陰性癥狀、診斷（或擬診）及治療、處理意見等均需記載于病歷上、由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

（2）每次診察應(yīng)另填寫時間。

（3）門診患者需要住院治療時、由經(jīng)治醫(yī)生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉(zhuǎn)院原因和初步診斷。

（4）必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多于三次診查后作出。

附：病歷書寫的有關(guān)規(guī)定：

①年齡：應(yīng)填寫實足年齡或出生年月。

②職業(yè)：應(yīng)填寫專業(yè)職務(wù)或工種，不應(yīng)籠統(tǒng)填工人、職員。③入、出院診斷日期：應(yīng)注明年、月、日、小時（以24小時算）。④出院診斷：應(yīng)按主次疾病順序填寫，一般不得以癥狀代替診斷。6、診斷符合：指第一診斷相符者，不得隨意更改。

（1）門診診斷：指患者登記住院時門診醫(yī)師所確定的疾病診斷。

（2）入院診斷：指患者進入病房，科主任或主治醫(yī)生對病歷審修后所確定的診斷。（3）出院診斷：指患者出院時所確定的最后診斷。（4）病理診斷：主要指各種活檢及細胞學的診斷。7、入院后確診天數(shù)：指患者入院后明確診斷所需的天數(shù)。8、與上次間隔時間：同一疾病，此次住院與前次住院間隔時間。

十、病歷書寫質(zhì)量二級考核制度

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1、科級病歷質(zhì)量管理與考核：（1）住院醫(yī)師

按《廣東省住院病歷書寫標準》（以下簡稱《標準》），《住院病歷質(zhì)量評分表》（以下簡稱《評分表》）的規(guī)定書寫和完成病歷。

（2）主治醫(yī)師

按《標準》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷，對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。

（3）（副）主任醫(yī)師

對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核，對所管患者病歷質(zhì)量全面負責，并將質(zhì)量責任落實到每個醫(yī)生。

（4）科主任

經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況，并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。

2、院級病歷質(zhì)量管理與考核：

（1）醫(yī)務(wù)科每月組織人員對各科室（病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應(yīng)扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

（2）病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總分析后報醫(yī)務(wù)科。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。

（3）對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。3、病歷質(zhì)量基本要求：

（1）按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分≥96分。（2）無因質(zhì)量缺陷而負法律責任的病歷。4、其他：

（1）任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

（2）患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。

（3）不準對有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。

十一、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班時間和患者入院2小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改，如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并簽名，臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時完成。開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后可執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，每項醫(yī)囑一般只包含一個內(nèi)容，嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風。

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3、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

4、附輔助檢查時限規(guī)定：

（1）醫(yī)護之間要加強溝通，及時通報患者常規(guī)輔助檢查情況。經(jīng)治醫(yī)生要注意追蹤報告單，并對結(jié)果進行認真分析。

（2）白天入院患者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在入院當日完成檢查，晚上入院患者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在第二天上午完成檢查。

（3）非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應(yīng)在醫(yī)囑第二天完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時檢查時應(yīng)報告醫(yī)生，并在病情得到有效控制后盡快完成檢查。

（4）夜間或節(jié)假日屬急診急癥患者的檢查、檢驗，根據(jù)病情需要立即做時，由值班醫(yī)生通知檢驗科或特檢科回院檢查。本院無條件做的必要的檢查項目，報告醫(yī)務(wù)科同意后轉(zhuǎn)送外院檢查。

十二、各級醫(yī)療人員去向報告制度

1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學習、會診及請假等，必須經(jīng)院長批準，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

2、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。

3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，同意后由科主任報醫(yī)務(wù)科批準，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志，以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責任。

5、各級醫(yī)師外出時，必須保持通訊工具的暢通，以便及時聯(lián)系，保證醫(yī)療工作的正常進行。

十三、操作報告制度（一）集體討論制度

1、新的有創(chuàng)操作項目需由有關(guān)醫(yī)師提出，為保證其安全，有效地應(yīng)用于臨床工作，不給患者帶來損害，在開展之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，并收集、整理，寫出綜述或報告，在本病區(qū)進行預(yù)討論。

2、病區(qū)預(yù)討論：由病房主任或?qū)�業(yè)組長主持，病區(qū)醫(yī)師及護士長參與，充分發(fā)揮意見，認真討論，并有詳細記錄，其結(jié)果形成書面報告(附相關(guān)資料)報科主任。經(jīng)科主任修改后，提交科內(nèi)大討論。

3、科內(nèi)大討論：由科主任主持，全體人員參與，進行積極討論，充分發(fā)揮民主集中制，對該項操作的適應(yīng)證、并發(fā)癥、禁忌證等進行充分論證，討論內(nèi)容應(yīng)作詳細書面記錄，同時制定出新的有創(chuàng)操作的操作常規(guī)。

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（二）報批程序

1、對于操作常規(guī)以外的有創(chuàng)操作，任何人無權(quán)擅自進行，必須經(jīng)過科內(nèi)討論、申報、審批、知情同意等一系列程序。

2、在經(jīng)科內(nèi)充分討論，取得一致意見后，應(yīng)將討論報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科備案，申請報批。

3、醫(yī)務(wù)科同意開展后，及時與經(jīng)管辦聯(lián)系，協(xié)商收費事宜，由經(jīng)管辦負責向市物價部門報批，確定收費價格。

（三）知情同意程序

1、在進行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性。

2、強調(diào)操作可能引起的并發(fā)癥和存在的其它問題，讓患者和家屬充分知情，尊重患者及委托人意見，并在相應(yīng)"知情同意書"上簽字后，方可實施。

（四）對療效的分析評價程序

1、對于新的有創(chuàng)操作，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對其效果、并發(fā)癥的監(jiān)測，并進行評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。

2、認真詳細記錄病歷。

3、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進行比較。4、檢索文獻，查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。5、寫出報告或文章。

十四、手術(shù)室工作制度

1、手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品物品器械管理制度、值班制度等，保持室內(nèi)整潔。進入手術(shù)室時，必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、室內(nèi)必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室負責人有權(quán)拒絕進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

3、進手術(shù)室見習、參觀，需經(jīng)科主任及手術(shù)室護士長同意，3人以上需報醫(yī)務(wù)科批準。見習和參觀者，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)護人員的指導，不得任意游動及出入。

4、手術(shù)室藥品、器材、敷料，應(yīng)由專人負責保管放在固定的位置。手術(shù)全套器材，電氣和蒸汽設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借須經(jīng)手術(shù)室護士長同意，必要時業(yè)務(wù)院長批準，方可辦理暫借手續(xù)。麻醉藥品有明顯標志，專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對后方可使用。

5、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，避免交叉感染。手術(shù)前、后，手術(shù)室護士應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進行清結(jié)和檢查工作并歸還原處。節(jié)假日應(yīng)有專人值班及聽班，以便隨時進行各種

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手術(shù)。

6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。

7、手術(shù)通知單須手術(shù)前一天下午16：00經(jīng)科主任簽字后送交手術(shù)室，以便準備。8、手術(shù)室按時接收手術(shù)患者，并核對患者姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱及部位標記，防止差錯�；颊咭�穿患者服入手術(shù)室。

9、手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時需先向科主任或護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。外出時要更換外出衣、帽、鞋。

10、手術(shù)室內(nèi)嚴禁吸煙，值班人員須在指定地點就餐。

11、愛護一切器械儀器，嚴格按操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及時報告院長及器械科酌情處理。

12、精密儀器要設(shè)專人保管、定期保養(yǎng)。

13、做好安全保衛(wèi)工作，除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。

14、建立常用手術(shù)器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術(shù)包必須標明消毒日期或有效日期。

15、手術(shù)采取的標本，應(yīng)同病理科嚴格交接手續(xù)，有專人負責送檢。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治醫(yī)師，按手術(shù)通知單、手術(shù)種類、患者狀況、妥善安排第二天手術(shù)麻醉工作。

2、負責麻醉的醫(yī)師，應(yīng)于手術(shù)前一日到病房熟悉病案（包括各種檢查和手術(shù)步驟），對患者病情做出正確估計，選擇適當?shù)穆樽矸椒�，開好麻醉前醫(yī)囑，重大手術(shù)或有特殊情況時與術(shù)者一起討論，共同制定麻醉方案，并向家屬交待病情并簽定麻醉同意書。

3、對重�；颊吆托麻_展的手術(shù)，參加手術(shù)科室的術(shù)前討論會，共同制定麻醉方案和處理原則。

4、麻醉前要做好各項準備工作，確保麻醉用具完好，用藥安全。定期檢查麻醉機、監(jiān)控儀器的工作情況。

5、麻醉師在麻醉期間要堅守崗位，嚴格按照常規(guī)操作，術(shù)中進行嚴密觀察，按記錄單內(nèi)容認真填寫，如有異常情況與術(shù)者共同研究，妥善處理。確保術(shù)中患者的安全。

6、手術(shù)結(jié)束，麻醉基本復(fù)蘇后，麻醉者護送患者回病房并向值班人員交待麻醉經(jīng)過及注意事項。

7、認真進行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，要協(xié)調(diào)病房醫(yī)師及時處理，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

8、麻醉后，病例應(yīng)按要求進行總結(jié)，記錄單上要有麻醉的完整記錄及麻醉醫(yī)師簽名。記錄單由專人登記、保管，以備查詢。

9、麻醉后，要及時清理麻醉用過的器械，妥善保管。重復(fù)使用的器械，必須定期嚴格消毒，定期檢修，及時補充麻醉及急救藥品。麻醉機、監(jiān)控儀器用完后放回原處。

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10、值班人員必須堅守崗位，隨時準備參加急診手術(shù)麻醉及危重患者的搶救工作。11、負責門診及住院部的會診協(xié)助治療工作。

12、對危重患者的搶救工作，及時參加討論提出處理的最佳方案。

十六、麻醉訪視制度

1、負責麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)患者的病歷和各項檢查結(jié)果，詳細檢查患者，了解思想情況確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案并做好各項準備工作，并簽署《麻醉知情同意書》。

2、麻醉前，應(yīng)認真檢查麻醉用品，器械是否完備，運轉(zhuǎn)是否正常，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如發(fā)現(xiàn)有異常情況，及時與手術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

4、手術(shù)完畢，麻醉終止，要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的患者，麻醉師應(yīng)親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

5、麻醉后應(yīng)進行術(shù)后隨訪。對全麻及其重�；颊�，新開展的麻醉方式應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥向上級匯報。有嚴重并發(fā)癥者隨訪不少于3天。

6、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。7、隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、醫(yī)患溝通制度

1、為保護患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我院特點，特制定醫(yī)院醫(yī)患溝通制度。

2、溝通的時間（1）入院前溝通

門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者和家屬溝通，征求患者或家屬的意見，爭取他們對各種醫(yī)療處置的理解，并將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

（2）入院時溝通

病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通；患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院，責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或家屬進行正式溝通；平診或急診入院的患者均需簽注入院知情同意書。

（3）入院3天內(nèi)溝通

醫(yī)護人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者和家屬進行正式溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提

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出的有關(guān)問題。

（4）住院期間溝通

內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通，有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通，變更治療方案時的溝通，貴重藥品使用前的溝通，發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通，急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時溝通，特殊檢查（如動態(tài)腦電圖、CT、MRI等）和治療時的溝通，輸血前溝通以及醫(yī)�；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。對于要對患者進行的MECT治療，應(yīng)連帶告知擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預(yù)防措施等內(nèi)容，同時應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。（5）出院時溝通

患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。

3、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（1）診療方案的溝通

①、既往史、現(xiàn)病史；②、體格檢查；③、輔助檢查；④、初步診斷、確定診斷；⑤、診斷依據(jù)；⑥、鑒別診斷；⑦、擬行治療方案，可提供兩種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；⑧、初期預(yù)后判斷等。

（2）診療過程的溝通

醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、特殊治療并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。（3）機體狀態(tài)綜合評估

根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

4、醫(yī)患溝通方式

患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、特殊治療并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

（1）床旁溝通

首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院12小時內(nèi)，應(yīng)向患者或家屬介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。溝通地點設(shè)在患者床旁或醫(yī)護人員辦公室。

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（2）分級溝通

溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于普通疾病患者，應(yīng)由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士)共同與家屬進行正式溝通；

對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診、院內(nèi)會診或院外會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者或家屬溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

（3）集中溝通

對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設(shè)在醫(yī)護人員辦公室。

（4）出院訪視溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話方式或登門拜訪的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解患者出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。

5、溝通的方法（1）溝通方法

①、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的患者，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應(yīng)在早交班時，將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

②、變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

③、書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療的患者，對有激越、沖動、傷人、毀物行為或傾向的患者進行強制性約束治療，家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊情況的患者，應(yīng)當采用書面形式進行溝通。

④、集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

⑤、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)-醫(yī)之間，醫(yī)-護之間，護-護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免讓患者和家

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屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

⑥、實物對照講解溝通：醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。

（2）溝通技巧

與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則做到以下幾點：

①、一個技巧：多聽患者或家屬說幾句，盡量讓患者或家屬渲泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

②、二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

③、三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。

④、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

6、溝通記錄要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有內(nèi)容的溝通記錄。

7、納入考核評價

（1）醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨立作為質(zhì)控點。

（2）設(shè)立醫(yī)患溝通單項獎。

（3）因沒有按要求進行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的，從重處罰。

十八、門診部工作制度

1、門診部應(yīng)設(shè)有平面示意圖和服務(wù)臺，有專人負責答詢服務(wù)，聽取意見，同時設(shè)有意見箱和意見簿。

2、有專人負責分診，指導患者掛號就診，避免擁擠，盡量縮短候診時間。3、實行首診負責制，對待患者熱情、親切，不得推諉、侮辱、譏諷患者。4、重癥患者就診，應(yīng)有家屬或單位同事陪同。

5、門診急診的各類搶救藥品及器械要有專人管理，準備齊全，經(jīng)常檢查，及時補充、更新和消毒。

6、對就診患者應(yīng)及早明確診斷，及時治療，三次不能明確就診者應(yīng)請示上級醫(yī)師或會診。

7、門診的疾病診斷證明只限于疾病診斷及休息建議，不得做勞動能力鑒定；開寫時要認真負責，嚴格掌握，不見患者不得開寫。

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8、完成上級分配的培訓、帶教、科研任務(wù)。

9、加強與住院處和病區(qū)的聯(lián)系，做好患者的入院工作�；颊呷缧枳≡褐委熡山釉\醫(yī)師決定。

10、門診工作人員要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好交接班工作。11、做好門診統(tǒng)計工作，按時將統(tǒng)計資料送報院醫(yī)療信息統(tǒng)計室。

12、嚴防醫(yī)院感染，注意隔離消毒，注射室、換藥室、觀察室等要定時消毒。發(fā)現(xiàn)傳染患者，應(yīng)介紹到指定醫(yī)院診治，同時應(yīng)立即進行污染區(qū)的有效消毒，做好傳染病報告工作。

13、做好節(jié)假日和下班后的急診接待工作。

14、做好門診部的清潔衛(wèi)生和安全保衛(wèi)工作，每天門診結(jié)束，應(yīng)關(guān)鎖各科室門戶。

十九、門診疾病證明發(fā)放制度

1、門診部醫(yī)師可出具疾病診斷證明書，同時在病歷上做好記錄，以備核對。2、醫(yī)師出具疾病診斷證明書必須客觀、實事求是。

3、出具的疾病診斷證明須加蓋門診疾病證明專用章才能生效，臨床醫(yī)學鑒定須加蓋醫(yī)務(wù)科公章方能生效。

4、醫(yī)院要建立疾病診斷證明本簽領(lǐng)和用完核銷手續(xù)。

二十、康復(fù)理療科工作制度

1、凡需治療者，由醫(yī)生填寫治療單，經(jīng)理療康復(fù)科醫(yī)生檢查診斷后，確定治療種類與療程。

2、嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程，治療前交待注意事項，治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系，治療后認真記錄。

3、理療康復(fù)科醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，與醫(yī)生溝通情況，會診患者，按會診要求檢查診斷，確定理療方法與療程，并填寫會診記錄及時反饋回相關(guān)科室。對不便移動的住院患者，可到床邊會診及治療。

4、療程結(jié)束后，應(yīng)及時作出小結(jié)，存入病歷，供臨床科室參考。如需繼續(xù)治療時，應(yīng)與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

5、進行高頻治療時應(yīng)除去患者身上一切金屬物，注意地面與患者的隔離，高頻機器應(yīng)避免與地面接觸�；颊吲c操作者切勿與水、潮濕地面、墻面接觸。所有治療前，均應(yīng)檢查導線是否完善，極板電線有無破損，否則不能使用。治療中患者不能觸摸機器。下班前，所有理療器械一律切斷電源，科內(nèi)關(guān)閉電閘。

6、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修，按儀器使用要求操作，嚴禁違規(guī)操作，否則后果自負。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，避免引起義叉感染，保持治療室的整潔肅靜。

二十一、患者投訴處理制度

1、凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均屬投訴

~45~

處理范圍。

2、院辦公室負責受理和辦理本院的患者或家屬投訴處理事項，其主要工作是：（1）全面負責醫(yī)院各種糾紛和患者投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立患者投訴處理登記本，在門診部公布投訴電話號碼，并設(shè)置意見箱。

（2）對來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求，認真做好記錄，細心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理,及時向分管副院長反饋情況。

（3）及時受理、處理投訴事項，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。同時，設(shè)立患者意見征詢表，通過意見征詢表調(diào)查，傾聽患者呼聲，收集患者意見，及時改進不足。

3、辦公室要認真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪投訴，來信要及時拆閱，并按信訪內(nèi)容分類登記，注明來源、內(nèi)容摘要、承辦去向和辦理結(jié)果等，并對存在的突出問題，要提出意見和建議。

4、對上級部門和領(lǐng)導批示需要調(diào)查的重要投訴信訪件，辦公室要及時組織、協(xié)調(diào)、協(xié)助有關(guān)部門認真調(diào)查核實，并將調(diào)查核實結(jié)果和處理意見上報。

5、凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應(yīng)將投訴意見、建議完整收集，并將各種意見、建議報院辦公室交院長辦公會議審議。

6、辦理的投訴事項應(yīng)在收到投訴意見的當天解決或在15個工作日內(nèi)辦理完畢，視情況將辦理結(jié)果答復(fù)投訴人或部門，情況復(fù)雜的,時限可以適當延長。對上級交辦的投訴事項，應(yīng)當按要求時限辦結(jié)，并及時將辦理結(jié)果送報，不能按期辦結(jié)的，應(yīng)當說明情況。

7、投訴意見辦理完畢后，調(diào)查報告、約談記錄、函詢答復(fù)等投訴意見的辦理結(jié)果記錄要在15個工作日內(nèi)立卷歸檔。

8、各科室辦理投訴事項，應(yīng)當恪盡職守，秉公辦理，及時、恰當、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延。辦理投訴的工作人員與投訴事項或被投訴人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。

二十二、患者醫(yī)療信息資料查閱制度

1、為方便患者查閱醫(yī)療信息資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)條款規(guī)定，特制定本制度。

2、患者若想查閱個人信息資料，有權(quán)向醫(yī)院方面提出復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。若患者提出需要以上醫(yī)療信息資料，可向主管醫(yī)生或主管護士長提出，由主管醫(yī)生或主管護士長向上級領(lǐng)導提出申請。

3、申請應(yīng)當提供以下內(nèi)容：

（1）患者或其他組織的姓名、名稱、身份證明、聯(lián)系方式。（2）所需醫(yī)療信息資料的內(nèi)容描述和使用目的。

（3）病區(qū)提供醫(yī)療信息資料后須留有患者或患者家屬的證明或簽字。

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4、患者依照規(guī)定要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當有患者或患者家屬在場。

5、患者提出需要住院醫(yī)療信息資料時，可向主管醫(yī)生或主管護士長提出，由主管醫(yī)生或主管護士長向主管領(lǐng)導提出申請，經(jīng)主管領(lǐng)導批準同意后交由醫(yī)務(wù)科向患者提供所需住院醫(yī)療信息資料。醫(yī)務(wù)科收到申請后，應(yīng)當場登記，并根據(jù)下列情況及時給予答復(fù)：

（1）住院醫(yī)療信息資料屬于主動公開范圍的，應(yīng)當告知申請人可以獲得患者信息時間、場所、方式和途徑；醫(yī)院應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費，收費應(yīng)當詳細列出申請人需支付的費用明細和收費標準、依據(jù)。

（2）住院醫(yī)療信息資料屬于免予公開范圍的，應(yīng)當告知申請人不予公開，由申請人向患者解釋。

（3）不屬于醫(yī)院掌握范圍的，應(yīng)當告知申請人；能夠確定該信息掌握機關(guān)的，應(yīng)當告知申請人聯(lián)系方式。

（4）申請的信息不存在的，應(yīng)當告知申請人。

（5）申請公開的內(nèi)容不明確的，應(yīng)當告知申請人更改、補充申請。

二十三、傳染病報告制度

1、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定，各臨床醫(yī)師均為傳染病疫情報告責任人。在診治工作中發(fā)現(xiàn)傳染病患者，按傳染病防治法規(guī)定，填寫疫情報告卡。

2、傳染病防治法規(guī)定的傳染病和病名。（1）甲類傳染�。菏笠摺⒒魜y。

（2）乙類傳染�。翰《拘愿窝�、細菌性阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性乙型腦炎、猩紅熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。

（3）丙類傳染�。悍谓Y(jié)核、新生兒破傷風、急性出血性結(jié)膜炎、血吸蟲病、絳蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風診、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒、以外的感染性腹瀉病。

3、報告要求：傳染病防治法規(guī)定，凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的鼠疫、霍亂，乙類傳染病的艾滋病、肺炭疽、登革熱患者以及傳染性非典型肺炎（SARS）、病原攜帶者及疑似患者，應(yīng)立即電話報告患者發(fā)病所在地區(qū)疾病控制中心，同時填寫傳染病疫情報告卡送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科在6小時內(nèi)報出，乙類傳染病及疑似患者報卡于12小時內(nèi)送醫(yī)護辦。

4、各臨床醫(yī)生要熟悉傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定，熟記傳染病的分類及各傳染病的主要病種的診治原則，防止漏診、誤診，對自己不能確診的疑難、危重患者，應(yīng)請上級醫(yī)生會診或上報醫(yī)務(wù)科，請有關(guān)疾控部門會診處理。

5、各臨床科室設(shè)立傳染病疫情報告登記本，報告醫(yī)生應(yīng)按登記本上的項目逐項填寫完整，要求字跡清楚。

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6、病疾情報告卡的填寫不合格者，重填者作遲報論處，不能重填者按漏報處理，如因遲報、漏報而造成不良后果者，按傳染病防治法規(guī)定處理。實習醫(yī)生、進修醫(yī)生填寫不合格者，追究帶教醫(yī)生的責任。

二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作制度

1、醫(yī)院建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作，加強對各項醫(yī)療核心制度的落實；加強對醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，提高對質(zhì)量管理認識，強化服務(wù)質(zhì)量意識，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進�？漆t(yī)院科學的發(fā)展。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理組織下設(shè)醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、門診和病歷質(zhì)控小組。3、審核醫(yī)院醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗、后勤管理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標準和獎懲制度。

4、監(jiān)控各臨床科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)及時制定整改措施，不斷提高醫(yī)療、護理質(zhì)量。

5、對重大醫(yī)療事故爭議及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓。

6、定期（每季度）召開管理會議，總結(jié)季度醫(yī)療質(zhì)量情況并反饋臨床，研究部署下階段質(zhì)量改進方向，保障學科持續(xù)發(fā)展。

7、建立質(zhì)量管理信息網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量信息管理。

二十五、病案質(zhì)量管理工作制度

1、在院長領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學和科研。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)材料要求制定專科醫(yī)院病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。5、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、每年召開1-2次會議，分析討論病案質(zhì)量，及時通報全院，也可根據(jù)情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見。

第三節(jié)護理管理制度

一、護理部工作制度

1、根據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)分管領(lǐng)導批準后，具體組織實施。

2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護理和疾病護理的質(zhì)量。

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3、合理計劃和調(diào)配安排護理人員，做到護理任務(wù)和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。

4、負責全院護理人員的業(yè)務(wù)培訓提高。開展業(yè)務(wù)知識的學習和操作技術(shù)的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)務(wù)教育和舉辦短期學習班，加強護理工作的技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護理技術(shù)水平。

5、全面實施以患者為中心的整體護理。

6、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

7、定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。8、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。

9、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進措施。

10、掌握全院護理人員工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護士生活。

二、護士素質(zhì)要求

（一）護士道德規(guī)范

1、救死扶傷，實行革命的人道主義，為患者解除痛苦。

2、尊重患者的人格和權(quán)益，同情、理解患者，不準嘲笑、挖苦、斥責、侮辱患者，不泄漏患者隱私。對所有患者一視同仁，滿腔熱忱服務(wù)。

3、工作中嚴肅認真，細致周到，準確及時，敏捷果斷，盡職盡責。

4、刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，尊重科學，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。5、廉潔正直，遵紀守法，忠誠老實，實事求是。出現(xiàn)差錯事故不推卸責任。不以權(quán)謀私，拒絕接受患者的饋贈。

6、慎言守密，實行保護性醫(yī)療，對患者的病情解釋，要按醫(yī)生的口徑答復(fù)，避免因語言不慎造成誤解。對于難以醫(yī)治的疾病，應(yīng)對患者保密，但對家屬應(yīng)如實說明。

7、團結(jié)協(xié)作，樹立集體觀念，服從領(lǐng)導，尊重同行，互相學習，互相支持。8、文明禮貌，語言親切、溫和、文雅、耐心，對不同年紀的人要使用文明語言規(guī)范，嚴禁在病房內(nèi)大聲喧嘩，在患者亡故時要表情嚴肅，對家屬要表示同情并安慰家屬。

9、勤儉節(jié)約，杜絕浪費。（二）護士儀表要求1、禮儀要求：淡妝上崗。

語言：溫和、禮貌，注意保護性醫(yī)療語言。

檢查：遇到來病房檢查的人員要主動起立迎接，檢查結(jié)束要將檢查者送出病房。電話：接電話時要說：“您好”“請問您找誰”，并且要熱情為別人找人，不要在病房內(nèi)高聲大喊。

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問路：不論在醫(yī)院的任何地點，只要穿著工作服，遇到有人問路，請停下來為別人指路，直到詢問者清楚為止。

操作：要主動向患者問好，解釋操作過程，詢問患者情況，了解患者心理反應(yīng)，給予心理護理。

查房：要主動向患者和家屬問好，耐心詢問患者的情況，對患者提出的問題要及時給予答復(fù)。

2、頭飾

帽子：干凈、整潔，不應(yīng)疊起放在兜內(nèi)。發(fā)卡別在帽子的后面，不能別在前面。發(fā)卡應(yīng)為淺色，不用黑色，發(fā)卡大小合適。除特殊工作崗位要求外，不應(yīng)帶圓帽。

頭發(fā)：散發(fā)及過肩長發(fā)必需戴發(fā)網(wǎng)，不應(yīng)使用顏色鮮艷的發(fā)卡。3、著裝

服裝：干凈、整潔，配藥時盡量避免將藥液灑在護士服上。鞋：按要求穿著工作鞋。4、首飾：工作時不帶戒指、不染手指甲、不帶耳環(huán)和耳墜。5、要求佩帶胸卡。（三）護士服務(wù)用語

1、護士與患者及家屬談話時要語調(diào)、音量適中，語速不要過快。

2、在工作中要使用文明用語，如您好、請、謝謝、對不起、別客氣、沒關(guān)系、請稍等、早上好、晚安、再見等。稱呼要得當，如“大爺”、“大媽”等，禁止使用不禮貌語言。

3、文明用語使用范例：

（1）接電話與打電話時應(yīng)與對方先問好，如“您好”，語言要關(guān)切，結(jié)束交談時說“再見”“謝謝”等。

（2）同志之間打招呼，上午問候“早上好”，下午問候“下午好”等，還可以直接說“你好”，對來賓一定要站起來迎接，問好，詢問有什么需要。

（3）工作期間，無論是工作人員之間還是與患者之間，以合適的稱謂稱呼，語言要親切和藹。

（4）微笑自然，彬彬有禮。與患者講話時眼睛應(yīng)正視不應(yīng)斜視或看別處，征求意見時態(tài)度要誠懇。

（5）工作有差錯時，根據(jù)情況可當面向患者道歉并及時糾正，如患者或家屬有過激行為，要做到四不：不冷、不頂、不推、不硬，還要冷處理，讓三分，話和氣，必要時找上級領(lǐng)導解決。

（四）護理服務(wù)紀律

1、遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，做到不遲到、早退和無故缺勤，如違反規(guī)章制度，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理。

2、工作時間不做與工作無關(guān)的事情，不準扎堆聊天，更不準嬉戲打鬧。

3、護理人員所記錄的文件要符合規(guī)范，保證護理文件的嚴肅性和完整性，為法律提供依據(jù)。

4、不能利用工作之便，以權(quán)謀私，更不允許向患者及家屬索要錢物等。

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