建立科學合理機制論文確保醫(yī)保基金安全論文

建立科學合理機制論文確保醫(yī)�；�金安全論文

摘要：截至目前，中國大陸的基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.5億人口，成為世界上最大的醫(yī)療保障制度。醫(yī)保部門如何更好地履行監(jiān)管職能，關系到我國醫(yī)�；�金的安全，醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。使得醫(yī)保部門的監(jiān)管越來越具挑戰(zhàn)性，這一形勢的發(fā)展，正在困擾醫(yī)療保險機構，無疑對社保經辦機構的內部控制及基金的管理提出更高的要求，我們將如何捍衛(wèi)百姓“救命錢”。關鍵詞：建立合理機制；確�；�金安全

實現全民病有所醫(yī)，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標之一。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大和醫(yī)療消費總額不斷增加，越來越需要完善的監(jiān)管制度和監(jiān)管機制來保證醫(yī)療費用的合理支出，對定點機構的管理模式，醫(yī)保付費方式等各方面進行積極的探索。一、亮出家底，進行預算

定點醫(yī)療(藥)機構之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)保基金，是因為他們總以為醫(yī)保部門有很多資金結余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認為醫(yī)保部門錢沒用完，醫(yī)保部門認為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費掉了，導致定點醫(yī)療(藥)機構總想方設法從醫(yī)保部門多套取資金，醫(yī)保部門則千方百計監(jiān)管定點醫(yī)療(藥)機構，雙方處于矛盾的對立面。

為了讓定點醫(yī)療機構了解醫(yī)�；�本的收支情況，我認為有必要建立政府協(xié)調、多部門參與的醫(yī)�；�金預算管理機制。每年由醫(yī)保部門根據年度參保職工和繳費基數，編制醫(yī)�；�金收支總預算，編制

醫(yī)�；�金支出明細預算，讓定點醫(yī)療機構知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)保統(tǒng)籌基金可使用，有多少個人帳戶資金可以支出，再多了沒有了，讓醫(yī)療機構知道底數，就不會想方設法多套取醫(yī)�；�金了。二、改革結算辦法

完善結算體制，改進結算模式，提高基金使用率。醫(yī)療費用結算辦法是醫(yī)療保險制度一項重要內容。各種醫(yī)保費用支付方式都會對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為產生一定影響。直接影響醫(yī)保費用的支出和醫(yī)療服務質量，因而對醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行和發(fā)展有著至關重要的作用，由于定點醫(yī)療機構是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費的提供者，也是醫(yī)�；�金的直接使用者，而定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構在目標取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關系。因此，醫(yī)療費用結算辦法應該充分調動醫(yī)療機構參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經辦機構與之定點醫(yī)療機構之間建立互相溝通的“合作博弈”關系。

1.通過設定不同醫(yī)療待遇水平的方式引導參保職工合理就醫(yī)，實現醫(yī)療資源的合理利用，進一步提高基金使用率，要從政策上拉大一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)療待遇享受水平，通過待遇杠桿引導方便患者合理就醫(yī)，從根本上實現“小病到基層、大病到高級別醫(yī)院”就醫(yī)的理念，減少資金支出，從而實現開源節(jié)流。

2、規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，我們企業(yè)的做法一是：建立日常巡查制度，加強人證卡核對管理，對人證卡核對管理情況，按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)療機構未進行人證卡核對而造成

醫(yī)療保險卡被冒用的，要按一定比例扣減醫(yī)療費用，對未按規(guī)定書寫住院病歷的扣減一定的醫(yī)療費用。二是實行醫(yī)療費用審核制度，醫(yī)保經辦機構按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院病人要做到醫(yī)囑，檢查報告單付費清單，三者一致，才被視為合理支付。根據不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用的比例，按當期門診處方，住院醫(yī)療費用總額，用同比例折算出違規(guī)費用的總額不予支付。對分解住院掛床住院的人員也按不同比例進行折算后不予支付，加大醫(yī)療保險結算的獎罰制度。三、加強監(jiān)管，防冒堵漏

為了確保基金安全使用，加強內外雙重防護，以及對資金流向的監(jiān)管，通過內控和外防的雙向措施嚴保基金安全。內控是指加強和規(guī)范本單位的業(yè)務經辦工作，確�；�金支付上有審批監(jiān)督，下有審查、復核。外防是指結合定點醫(yī)療機構的特點和參保職工的消費心理，及時查處問題，并探尋產生的原因，規(guī)范醫(yī)療服務行為做好基金支付的堵漏關。我們采取的辦法是1、調動社會各方面力量進行監(jiān)督。通過報紙、監(jiān)督意見箱、設定群眾來信來訪咨詢臺對各定點醫(yī)院進行監(jiān)督，防止不合理的醫(yī)療費用支出。

2.成立專門業(yè)余隊伍進行監(jiān)督，我們在離退人員中組織一批，具有一定醫(yī)療專業(yè)知識人員，對集團公司所有療機構和定點藥店進行服務質量、收費價格，處方用藥，檢查單據等環(huán)節(jié)及執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，進行定期不定期監(jiān)督。社會保險處的同志對監(jiān)管人員的稽核工作再開展稽核。

3.調動定點醫(yī)療(藥)機構同行進行互相監(jiān)督。監(jiān)督醫(yī)療服務質量，服務態(tài)度，執(zhí)行醫(yī)療保險政策是否規(guī)范等各項內容，監(jiān)督檢查工作。4.建立健全醫(yī)療保險經辦機構內部控制制度。要求從事醫(yī)療保險工作人員懂得基金的財務管理，又要熟悉醫(yī)療衛(wèi)生管理，而且具有較強的思想素質，加強了對醫(yī)療保險基金安全監(jiān)督的組織保障，為了進一步加強醫(yī)療保險基金管理，我們還出臺《醫(yī)療保險基金管理辦法》為醫(yī)�；�金的安全運行提供了制度保障。

醫(yī)療保險管理是世界性難題，隨著醫(yī)療保險制度的推進，參保面的不斷擴大，參保人員不斷增強。定點醫(yī)療機構和定點藥店的數量不斷增長。定點醫(yī)療(藥)機構違規(guī)行為也隨之不斷增加，醫(yī)保資金的安全越來越受到威脅，醫(yī)保監(jiān)管的任務越來越重，光靠醫(yī)保經辦機構的幾個人監(jiān)管已難以應付。因此，在今后的工作中，只有建立科學合理的結算和監(jiān)管機制，調動定點醫(yī)療(藥)機構參與醫(yī)保管理的積極性，才能確保醫(yī)�；�金安全，所以醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，還必須和醫(yī)療衛(wèi)生體制流通體制改革同步進行，才能捍衛(wèi)老百性的“救命錢”。

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建立科學合理機制確保醫(yī)保基金安全

隨著醫(yī)療保險制度的推進，參保面不斷擴大，參保人員不斷增加，定點醫(yī)療機構和

定點藥店的數量不斷增長，定點醫(yī)療（藥）機構的違規(guī)行為也隨之不斷增加，醫(yī)�；�金的安全越來越受到威脅，醫(yī)保監(jiān)管的任務越來越重，光靠醫(yī)保經辦機構幾個人的監(jiān)管已難以應付，因此，只有建立科學合理的結算和監(jiān)管機制，調動定點醫(yī)療（藥）機構參與醫(yī)保管理的積極性，才能確保醫(yī)保基金的安全。筆者結合鎮(zhèn)江市醫(yī)保結算和監(jiān)管機制的實踐，對加強醫(yī)保監(jiān)管提幾點建議，以供讀者參考。

亮出賬本多部門參與醫(yī)�；�金預算管理

定點醫(yī)療（藥）機構之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)�；�金，是因為他們總以為醫(yī)保部門有很多資金結余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認為醫(yī)保部門的錢沒用完，醫(yī)保部門認為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費掉了。結果導致定點醫(yī)療（藥）機構總想方設法從醫(yī)保部門多套資金，醫(yī)保部門想方設法監(jiān)管定點醫(yī)療（藥）機構，雙方處于矛盾的對立面。

為讓定點醫(yī)療機構了解醫(yī)�；�金收支情況，有必要建立政府協(xié)調、多部門參與的醫(yī)�；�金預算管理機制。每年由醫(yī)保部門根據年度參保人數和繳費基數，編制年度醫(yī)�；�金收支總預算，根據當年醫(yī)�；�金籌集的預算金額，在測算提取一定比例的風險金和個人賬戶結余準備資金后，全部作為當年醫(yī)療費用支出的預算總額，用于當年的醫(yī)療費用支出，做到“個人賬戶按實結余、統(tǒng)籌基金收支平衡、風險資金按實提取”。醫(yī)�；�金收支總預算編好后，由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生部門共同討論達成一致意見，報政府批準執(zhí)行。醫(yī)保經辦機構依據政府批準的醫(yī)�；�金支出總預算，根據各定點醫(yī)療機構上年度的各項考核指標執(zhí)行情況和醫(yī)療費用發(fā)生情況，編制醫(yī)保基金支出明細預算，并與醫(yī)保、財政、衛(wèi)生部門協(xié)商一致后執(zhí)行，以做到醫(yī)保基金分配的合理、公開、公正。定點醫(yī)療機構知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)保基金可使用，并已全部分配，再多也沒有了，就不會再想方設法多套取醫(yī)保基金了。

改革結算辦法

醫(yī)方有了花“自己錢”的意識

醫(yī)療費用結算辦法是醫(yī)療保險制度的一項重要內容。各種醫(yī)保費用支付方式都會對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為產生一定影響，直接影響醫(yī)保費用的支出和醫(yī)療服務質量，因而，對醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行和發(fā)展有至關重要的作用。由于定點醫(yī)療機構是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費的提供者，也是醫(yī)�；�金的直接使用者，而定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構在目標取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關系，因此，醫(yī)療費用結算辦法應該充分調動定點醫(yī)療機構參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間建立互相溝通的“合作博弈”關系。以筆者所在的鎮(zhèn)江市為例，在我們使用新的醫(yī)療費用結算辦法時，往往第一年運行收效轉好，而第二年效果就差，醫(yī)療費用增幅大起大落。201*年起，鎮(zhèn)江開始實行“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的結算辦法，201*年起又引進了“就診人頭”和“人頭人次比”指標，并不斷完善指標體系，將一系列指標年初一次性下達給醫(yī)院，由醫(yī)院自行掌握、自行管理，醫(yī)保經辦機構每季度與各定點醫(yī)院溝通交流一次，通報反饋各項指標執(zhí)行情況，分析存在問題的原因，探討解決問題的措施，雙方互相理解，共同管理。由于定點醫(yī)院主動參與醫(yī)保管理，有效控制了醫(yī)療費用的過快增長。

“大棒”砸到個人建立定點醫(yī)師制度

有些不規(guī)范行為是定點醫(yī)療機構的行為，有些不規(guī)范行為是醫(yī)生個人的行為，并且大多數不規(guī)范行為都是醫(yī)生個人行為。因此，靠定點醫(yī)院信用等級評定或對定點醫(yī)院的處罰是解決不了問題的，不管你對醫(yī)院如何懲罰，影響的都是集體利益，醫(yī)生個人的利益不會受到損害，仍然會有不規(guī)范行為接連出現，即使老的不規(guī)范行為解決了，新的不規(guī)范行為又會發(fā)生。因此，必須建立定點醫(yī)師制度。在醫(yī)保經辦機構登記注冊后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能成為為參保人員提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)師，當醫(yī)療保險經辦機構進行例行檢查，發(fā)現定點醫(yī)師違反醫(yī)療保險規(guī)定時，除對定點醫(yī)療機構進行處罰外，還應直接對定點醫(yī)師進行處罰，情節(jié)嚴重的取消定點醫(yī)師資格，不可再為參保人員提供醫(yī)療服務，同時要求醫(yī)院做出撤職、降聘、扣除獎金等處罰決定，并在新聞媒體上曝光，以示警示。醫(yī)生一旦違反醫(yī)保規(guī)定被取消定點醫(yī)師資格，上了黑名單，并在當地主要媒體上曝光，他將無法在本地執(zhí)業(yè)，這樣，醫(yī)務人員就會主動遵守醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

嚴格結算和監(jiān)管藥店不是雜貨鋪。

從全國的報道來看，定點藥店是醫(yī)保違規(guī)行為的高發(fā)區(qū)，因為零售藥店是以營利為目的的，零售藥店銷售的東西品種繁多，難以監(jiān)管。因此，對定點藥店應加強監(jiān)管。鎮(zhèn)江市對定點藥店建立了一套嚴格的管理制度。一是加強定點資格的管理，除硬性條件外，零售藥店必須開業(yè)2年以上，近2年內（動態(tài)評審時3年內）未受過藥品監(jiān)督、物價和稅務等部門的行政或經濟處罰；有健全的內部管理制度，配備滿足醫(yī)療保險管理需要的信息管理設備和軟件，實行銷售藥品及其他商品計算機全品種數量、金額管理的，才能申請定點。二是加強日常管理。參保人員根據病情需要自行選購《醫(yī)療保險自購藥品目錄》內藥品時，一次自購藥品不得超過3種，藥量控制在急性病3天、慢性病7天內的范圍，定點零售藥店必須在《醫(yī)療保險病歷》上如實記載病癥、配藥日期、藥名和數量等內容，并登記臺賬備查。三是對定點零售藥店實行總額控制的結算辦法。醫(yī)保經辦機構根據上年各定點藥店的購藥總費用、購藥人次、購藥人頭、次均費用等指標，測算下達各定點藥店的醫(yī)保總額指標，實行總額控制，超支不補，并實行按半年結算的辦法。上半年實際費用低于總控指標的，按實結算，指標結余部分結轉下半年繼續(xù)使用，如實際費用超過總控指標，則按總控指標結算，超支不補。由于鎮(zhèn)江市對定點藥店實行了嚴格的結算辦法和監(jiān)管制度，全市定點藥店的均次費用只有30元左右，并基本沒有違規(guī)行為。

精細化審核規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。

一是建立日常巡查制度。加強對人證卡核對的管理，對人證卡核對的管理情況按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)藥機構未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險卡冒用的，二級及以上定點醫(yī)院同比例扣減醫(yī)院的工作量指標，其他定點醫(yī)藥機構同比例扣減醫(yī)療費用，對未按規(guī)定書寫門診病歷的，扣減考核得分。

二是實行醫(yī)療費用審核制度。醫(yī)保經辦機構按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院病人要做到醫(yī)囑、檢查報告單、付費清單三者一致，才被視為合規(guī)。根據不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用比例，按同期門診處方、住院醫(yī)療費用總額，同比例折算出違規(guī)費用總額后不予支付。對分解住院、掛床住院也要按同比例折算后不予支付。

利益捆綁在一起醫(yī)方不再伸出套取基金的手

為加強定點醫(yī)院對控制醫(yī)療費用的責任意識，提高定點醫(yī)院參與醫(yī)保管理的積極性，還可以將定點醫(yī)院與醫(yī)保部門的利益捆在一起，建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)院醫(yī)�；�金風險共擔機制。風險共擔機制包括“結余共享”和“風險共擔”兩部分內容。

結余共享。當統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費用實際支出小于年度醫(yī)�；�金可支出金額時，統(tǒng)籌基金結余部分應該獎勵一部分給定點醫(yī)院，獎勵給定點醫(yī)院的比例一般控制在40%左右，獎勵的資金可以按照各定點醫(yī)院的醫(yī)保資金占總醫(yī)保資金比例和年終考核結果進行分配。

風險共擔。當統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費用實際支出大于年度醫(yī)�；�金可支出金額時，說明醫(yī)保基金運行出現了風險，應由定點醫(yī)院和醫(yī)保部門共擔，分擔比例為定點醫(yī)院分擔60%，醫(yī)保部門分擔40%，但醫(yī)保部門分擔的總額不得超過當年風險金的余額。醫(yī)保部門以風險金余額為最高分擔總額，超過部分由定點醫(yī)院分擔。定點醫(yī)院的分擔比例不能過高，也不能過低，過高了會影響定點醫(yī)院的消耗補償，過低了會誘導定點醫(yī)院推動醫(yī)療費用的上升，起不到控制醫(yī)療費用的作用。

當建立醫(yī)�；�金風險共擔機制后，定點醫(yī)院的利益與是否節(jié)約醫(yī)�；�金的選擇捆在一起，醫(yī)保基金結余能分享，超支要共擔，定點醫(yī)院就不會用不規(guī)范的行為套取醫(yī)保基金了。

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