201*年臨床路徑實施考核辦法
201*年醫(yī)院臨床路徑實施考核制度
為貫徹落實衛(wèi)生部臨床路徑試點工作的實施,結合我院的實際情況，制定以下臨床路徑實施考核制度。
一、臨床路徑科室管理考核
1、開展臨床路徑科室對其開展病種診療規(guī)范，同時按要求規(guī)范填寫臨床路徑醫(yī)師表單并對實施過程中的變異情況及時記錄。
不規(guī)范記錄出入徑，扣績效分0.5分。
2、科室定期召開臨床路徑實施小組專題討論會，對實施過程中的變異情況進行相關討論，分析導致變異的原因、解決修正變異的方法；對討論內(nèi)容做好會議記錄。
缺少相應討論內(nèi)容記錄扣績效分1分。
3、科內(nèi)定期組織臨床路徑相關知識培訓，做好培訓內(nèi)容記錄。缺少培訓記錄扣績效分0.5分。二、臨床路徑總結質量考核
1、科室每月30日前上報臨床路徑管理總結，總結內(nèi)容包括統(tǒng)計當月各病種完成臨床路徑病例數(shù)，正確計算病種入路徑率、變異率。以及對實施過程中的變異情況進行討論、分析，提出處理措施。
不按時上報扣績效分1分，缺少一項扣績效分0.2分。
2、科室開展并上報臨床路徑實施效果評價包括平均住院日、平均住院費用、合理用藥情況等重點指標與上月的對比分析，缺少一項對比討論內(nèi)容扣績效分0.2分（總績效分1分）。
三、職能科室臨床路徑質量考核
（一）每周都要對進入臨床路徑的病例進行實時監(jiān)控。1、手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。
2、非手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。
3、每一個病種要求進入臨床路徑的病例數(shù)達到該病種總病例數(shù)的80%，達不到標準的科室每下降十個百分點扣科室量化分10分。
4、經(jīng)職能部門檢查出應進入臨床路徑而未進入，又沒有充分理由說明的，每一份病例扣罰科室量化分10分。
（二）每半年進行一次專項考評，與科室質控掛勾。每月報送醫(yī)務科備案一次。
（三）每年對單病種質量控制工作成效突出的科室及其負責人給予獎勵。
1、精神獎勵：通報表揚、推薦授予院級先進科室、先進個人等榮譽稱號、并記錄在個人醫(yī)德檔案，并作為晉職、晉升考核聘用依據(jù)。
2、經(jīng)濟獎勵：
①對單病種質量控制工作成效突出的科室及其負責人每年給予一次性獎勵500元201*元。
②完成實施每1例臨床路徑病例獎勵10元/例，實行單病種打包收費的病種另外獎勵。
③每半年進行一次評選先進臨床路徑管理員活動，設一、二、三等獎各1、2、3名，分別給予500、300、200元的獎勵。
四、本實施考核制度自二0一三年一月十日起執(zhí)行。
臨床路徑實施檢查考核表
檢查科室：檢查日期：201年月日
項目督查標準1、開展臨床路徑科室對其開展病種診療規(guī)范同時按要求規(guī)范填寫臨床路徑醫(yī)師表單并對實施過程中的變異情況及時記錄。不規(guī)范記錄出入徑，扣績效分0.5分2、科室定期召開臨床路徑實施小組專題討論會，對實施過程中的變異情況進行相關討論，分析導致變異的原因、解決修正變異的方法；對討論內(nèi)容做好會議記錄。缺少相應討論內(nèi)容記錄扣績效分1分。3、科內(nèi)定期組織臨床路徑相關知識培訓，做好培訓內(nèi)容記錄。缺少培訓記錄扣績效分0.5分。1、科室每月30日前上報臨床路徑管理總結，總結內(nèi)容包括統(tǒng)計當月各病種完成臨床路徑病例數(shù)，正確計算病種入路徑率、變異率。以及對實施過程中的變異情況進行討論、分析，提出處理措施。不按時上報扣績效分1分，缺少一項扣績效分0.2分。2、科室開展并上報臨床路徑實施效果評價包括平均住院日、平均住院費用、合理用藥情況等重點指標與上月的對比分析，缺少一項對比討論內(nèi)容扣績效分0.2分（總績效分1分）。1、手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。2、非手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。3、每一個病種要求進入臨床路徑的病例數(shù)達到該病種總病例數(shù)的80%，達不到標準的科室每下降十個百分點扣科室量化分10分。4、經(jīng)職能部門檢查出應進入臨床路徑而未進入，又沒有充分理由說明的，每一份病例扣罰科室量化分10分。評價方法扣分及原因得分備注查閱文件資料臨床路徑科室管理考核查閱資料、病歷記錄查閱文件、現(xiàn)場提問臨床路徑總結質量考核查閱文件資料查閱文件資料查閱微機查閱微機查閱微機、詢問病例查閱微機、詢問病例職能科室質量考核
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201*年都昌縣中醫(yī)院臨床路徑實施方案及考核制度
為貫徹落實衛(wèi)生廳《江西省“十二五”期間臨床路徑管理工作方案的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【201*】2號）和《九江市臨床路徑管理工作方案》文件精神，結合我院實際，制訂本實施方案。
一、組織體系1、領導小組組長：邵尤青副組長：駱名智
成員：江帆、高玲玲、邱玖紅、馮英瑛、邢萌、周明星、袁
初平、高泉水、余滿榮、游舒寬、邵發(fā)助、彭桂林、黃松華、彭勝初、虞海峰。
領導小組職責：
①負責制訂本院臨床路徑工作目標和實施方案并組織實施。②研究制定臨床路徑工作管理制度，協(xié)調臨床路徑實施過程中的問
題。
③完善工作機制，組織相關臨床科室醫(yī)務人員培訓，指導并監(jiān)督試
點科室開展工作。
④組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，并提出改進措施。⑤定期向市、縣臨床路徑管理試點工作領導小組和專家工作組報告
試點工作開展情況相關信息。
2、實施小組
（1）外科組組長：邢萌
成員：所有普外專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員（2）內(nèi)科組組長：高泉水
成員：所有內(nèi)科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員（3）骨傷組組長：（骨傷1科）周明星、（骨傷二科）袁初平
成員：所有骨傷專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員
（4）婦產(chǎn)科組長：余滿榮
成員：所有婦產(chǎn)科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員
（5）肝病科組長：邵發(fā)助
成員：所有肝病科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員
（6）兒科組長：游舒寬
成員：所有兒科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員
（7）康復科組長：彭桂林
成員：所有兒科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護理人員
實施小組工作職責：
①具體負責本專業(yè)選定病種的臨床路徑實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作。
②參與臨床路徑實施效果評估與分析，提出臨床路徑文本的修訂建議。
3、臨床路徑專家專家組長：占陽琳
成員：孫發(fā)貴、駱名智、周明星、高泉水、游舒寬、邢萌、黃
雪萍、陳修勇、江帆
二、實施臨床路徑病種和科室選擇
1、實施臨床路徑的科室：外科、骨傷科、內(nèi)科、肝病科、婦產(chǎn)科、兒科、糖尿病�？�、結石科、針灸康復科
2、實施臨床路徑病種：201*年度15個專業(yè)58個病種。
（1）外科：胃十二指腸潰瘍、肝膽總管結石（中醫(yī)）、膽囊結石、腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、脾破裂、創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫、輸尿管結石（中醫(yī)）、食管癌、胃癌、痔瘡（中醫(yī)）等12個病種;
（2）骨傷科：腰痛�。ㄑ甸g盤突出癥）、頸椎病、股骨粗隆間骨折、脛腓骨骨折、股骨頸骨折、急性腰扭傷、肱骨外科頸骨折、單純性胸腰椎骨折、附疽�。怨撬柩祝�、骨蝕（股骨頭壞死）、橈骨遠端骨折、膝痹�。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）、鎖骨骨折、全髖關節(jié)置換術（西醫(yī)）、髕骨骨折（西醫(yī)）等15個病種，原則上能夠進入中醫(yī)臨床路徑的一定進入中醫(yī)臨床路徑，中醫(yī)進入不了的一定要求入西醫(yī)臨床路徑。
（3）內(nèi)科：眩暈�。ㄔl(fā)性高血壓）（中醫(yī)）、胃脘痛（慢性胃炎）（中醫(yī)）、腦梗塞（中醫(yī)）、胃癌（中醫(yī)）、輕癥急性胰腺炎、肺脹�。ㄖ嗅t(yī)）、肺癌（中醫(yī)）、糖尿�。ㄖ嗅t(yī)）、心絞痛介入治療、急性左心功能衰竭、支氣管哮喘、慢性腎衰（中醫(yī)）、糖尿病腎病、消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）等14個病種;
（4）肝科：急性病毒性肝炎（中醫(yī)）、慢性乙型肝炎（中醫(yī)）、肝積�。砸倚透窝赘卫w維化）（中醫(yī)）、肝硬化腹水（中醫(yī)）等4個病種;
（5）婦產(chǎn)科：子宮肌瘤、盤腔炎（中醫(yī)）、自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、胎動不安（中醫(yī)）、等5個病種;
（6）兒科：胎黃�。S疸）、輪狀病毒腸炎、肺炎喘嗽（中醫(yī)）、支氣管肺炎、過敏性紫癜等5個病種；（7）針灸康復科：中風、面癱、頸椎病等3個病種；
3、衛(wèi)生部醫(yī)政司及中醫(yī)藥管理局201*、201*、201*年版該病種臨床路徑：(見附件)
4、進入路徑病歷的選擇要求：（1）診斷明確；
（2）無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)�。唬�3）病人自愿（簽署知情同意書）；
（4）診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。
5、科室建立臨床路徑信息登記表，每月科質控員在28日前統(tǒng)計上報醫(yī)院質控科，由質控科在5日前網(wǎng)上直報。
6、對于符合進入臨床路徑標準的病例必須進入臨床路徑管理，入組后完成率不得低于70%。同時加強對變異病例的管理，臨床路徑實施小組定期對變異原因進行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，及時發(fā)現(xiàn)和改進問題，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系，力爭臨床路徑實施的變異率≤15%。
三、臨床路徑管理的配套規(guī)定
（一）規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍術期抗菌藥物用藥方案》和我院201*年《在用抗菌藥物三級分類表》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。
（二）控制院內(nèi)感染。醫(yī)院感染管理按我院醫(yī)院感染監(jiān)控細則執(zhí)行。（三）加強危重病人和圍術期病人管理，實行危重病人日報制、大手術審批制。
（四）、使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平。（五）、調整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。
（六）單病種護理質量控制標準由護理部制定下發(fā)執(zhí)行。四、臨床路徑管理的保障措施
1、提高認識各有關科室務必認真學習有關規(guī)定，嚴格遵照要求對本科室病種的指標進行細化分解，并由科室醫(yī)療護理質量管理小組負責日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務質量。
2、強化監(jiān)管單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領導小組每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、材料支出比例、檢查項目所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標，進行單病種路徑管理效果評價。要定期對藥品進行重新篩選，擠壓藥品費用水份。單病種臨床路徑管理效果實行定期行政例會通報制度。
3、加強監(jiān)督院內(nèi)公布試點科室、試點病種和流程，設舉報投訴電話，定期聽取意見和建議。建立并落實出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報。
4、嚴格考核單病種臨床路徑考評結果與責任人職稱評聘、評優(yōu)晉級和勞務分配等直接掛鉤。
五、臨床路徑管理獎懲辦法參照我院《醫(yī)療責任追究制度》執(zhí)行。單病種臨床路徑管理涉及面廣，社會影響大，是一項復雜的工作，我院將不斷改進服務態(tài)度、完善服務流程、提高醫(yī)療服務質量，做好單病種質量管理工作。
為貫徹落實衛(wèi)生部臨床路徑試點工作的實施,結合我院的實際情況，制定以下臨床路徑實施考核制度。
一、臨床路徑科室管理考核
1、開展臨床路徑科室對其開展病種診療規(guī)范，同時按要求規(guī)范填寫臨床路徑醫(yī)師表單并對實施過程中的變異情況及時記錄。
不規(guī)范記錄出入徑，扣績效分0.5分。
2、科室定期召開臨床路徑實施小組專題討論會，對實施過程中的變異情況進行相關討論，分析導致變異的原因、解決修正變異的方法；對討論內(nèi)容做好會議記錄。
缺少相應討論內(nèi)容記錄扣績效分1分。
3、科內(nèi)定期組織臨床路徑相關知識培訓，做好培訓內(nèi)容記錄。缺少培訓記錄扣績效分0.5分。二、臨床路徑總結質量考核
1、科室每月28日前上報臨床路徑信息登記表和總結到醫(yī)務科，總結內(nèi)容包括統(tǒng)計當月各病種完成臨床路徑病例數(shù)，正確計算病種入路徑率、變異率。以及對實施過程中的變異情況進行討論、分析，提出處理措施。
不按時上報扣績效分1分，缺少一項扣績效分0.2分。
2、科室開展并上報臨床路徑實施效果評價包括平均住院日、平均住院費用、合理用藥情況等重點指標與上月的對比分析，缺少一項對比討論內(nèi)容扣績效分0.2分（總績效分1分）。
三、職能科室臨床路徑質量考核
（一）每周都要對進入臨床路徑的病例進行實時監(jiān)控。
1、手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。
2、非手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。
3、每一個病種要求進入臨床路徑的病例數(shù)達到該病種總病例數(shù)的80%，達不到標準的科室每下降十個百分點扣科室量化分10分。
4、經(jīng)職能部門檢查出應進入臨床路徑而未進入，又沒有充分理由說明的，每一份病例扣罰科室量化分10分。
（二）每半年進行一次專項考評，與科室質控掛勾。每月報送醫(yī)務科備案一次。
（三）每年對單病種質量控制工作成效突出的科室及其負責人給予獎勵。
1、精神獎勵：通報表揚、推薦授予院級先進科室、先進個人等榮譽稱號、并記錄在個人醫(yī)德檔案，并作為晉職、晉升考核聘用依據(jù)。
2、經(jīng)濟獎勵：
①對單病種質量控制工作成效突出的科室及其負責人每年給予一次性獎勵500元201*元。
②完成實施每1例臨床路徑病例獎勵10元/例，實行單病種打包收費的病種另外獎勵。
③每半年進行一次評選先進臨床路徑管理員活動，設一、二、三等獎各1、2、3名，分別給予500、300、200元的獎勵。
四、本實施考核制度自二0一四年一月一日起執(zhí)行。
臨床路徑實施檢查考核表
檢查科室：檢查日期：201年月日
項目督查標準1、開展臨床路徑科室對其開展病種診療規(guī)范同時按要求規(guī)范填寫臨床路徑醫(yī)師表單并對實施過程中的變異情況及時記錄。不規(guī)范記錄出入徑，扣績效分0.5分2、科室定期召開臨床路徑實施小組專題討論會，對實施過程中的變異情況進行相關討論，分析導致變異的原因、解決修正變異的方法；對討論內(nèi)容做好會議記錄。缺少相應討論內(nèi)容記錄扣績效分1分。3、科內(nèi)定期組織臨床路徑相關知識培訓，做好培訓內(nèi)容記錄。缺少培訓記錄扣績效分0.5分。1、科室每月30日前上報臨床路徑管理總結，總結內(nèi)容包括統(tǒng)計當月各病種完成臨床路徑病例數(shù)，正確計算病種入路徑率、變異率。以及對實施過程中的變異情況進行討論、分析，提出處理措施。不按時上報扣績效分1分，缺少一項扣績效分0.2分。2、科室開展并上報臨床路徑實施效果評價包括平均住院日、平均住院費用、合理用藥情況等重點指標與上月的對比分析，缺少一項對比討論內(nèi)容扣績效分0.2分（總績效分1分）。1、手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。2、非手術患者的監(jiān)控內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、藥品費用、醫(yī)療耗材費用等。每發(fā)現(xiàn)一項不合格，扣科室量化分0.2分。3、每一個病種要求進入臨床路徑的病例數(shù)達到該病種總病例數(shù)的80%，達不到標準的科室每下降十個百分點扣科室量化分10分。4、經(jīng)職能部門檢查出應進入臨床路徑而未進入，又沒有充分理由說明的，每一份病例扣罰科室量化分10分。評價方法扣分及原因得分備注查閱文件資料臨床路徑科室管理考核查閱資料、病歷記錄查閱文件、現(xiàn)場提問臨床路徑總結質量考核查閱文件資料查閱文件資料查閱微機查閱微機查閱微機、詢問病例查閱微機、詢問病例職能科室質量考核
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