醫(yī)院如何落實(shí)核心制度
一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)
將《江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報(bào)》、《郭興華同志在全省加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作電視電話會(huì)議上的講話》公布于內(nèi)網(wǎng)，要求各科室組織認(rèn)真學(xué)習(xí)、傳達(dá)，務(wù)必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，落實(shí)措施。
院領(lǐng)導(dǎo)與各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)療組長(zhǎng)通過(guò)院周會(huì)和全院醫(yī)療安全專題會(huì)議學(xué)習(xí)了衛(wèi)生廳《關(guān)于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報(bào)》，分析暴露出的醫(yī)療安全隱患，指出醫(yī)療安全方面目前存在的突出問(wèn)題，并就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的相關(guān)工作進(jìn)行了分解與部署。
二、加強(qiáng)培訓(xùn)，確保醫(yī)療核心制度內(nèi)涵人人知曉
該院已編印了14項(xiàng)核心制度手冊(cè)，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。最近通過(guò)院周會(huì)、科主任例會(huì)、科室學(xué)習(xí)日反復(fù)宣講醫(yī)療核心制度，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度內(nèi)涵的了解。
為提高臨床、醫(yī)技科室工作人員對(duì)南京兒童醫(yī)院、北大第一醫(yī)院事件存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，該院召開(kāi)臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。
三、組織醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查，狠抓核心制度的考核
由醫(yī)務(wù)處牽頭，紀(jì)委、人事處、臨床及醫(yī)技科室科主任組成檢查小組，連續(xù)多次對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進(jìn)行檢查，全面梳理存在問(wèn)題，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。
同時(shí)將醫(yī)、護(hù)人員對(duì)《南兒院》事件的認(rèn)識(shí)、核心制度執(zhí)行情況列入醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班檢查的內(nèi)容，每晚對(duì)門、急診人員和病區(qū)值班人員進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果在次日院部晨會(huì)上講評(píng)，納人科室和個(gè)人的量化考核。
四、針對(duì)重點(diǎn)隱患，采取相應(yīng)措施
對(duì)重點(diǎn)隱患實(shí)行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，尋找一個(gè)問(wèn)題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯(cuò)誤發(fā)生。如針對(duì)值班問(wèn)題，院部與各科室科主任簽訂《強(qiáng)化值班制度執(zhí)行責(zé)任書(shū)》強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)科室有違反值班制度的情況，科主任負(fù)連帶責(zé)任。針對(duì)醫(yī)院工作人員在診療服務(wù)期間接打移動(dòng)電話、非工作上網(wǎng)致使服務(wù)精力不集中等問(wèn)題，制定《關(guān)于醫(yī)院工作人員使用通訊工具和上網(wǎng)的規(guī)定》，門診部、信息中心還定期對(duì)通訊工具和計(jì)算機(jī)使用情況進(jìn)行檢查。
五、改進(jìn)護(hù)理服務(wù)、保證護(hù)理安全
制定“護(hù)士長(zhǎng)管理十項(xiàng)要求”。進(jìn)一步完善各病區(qū)的考核細(xì)則，制定分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、值班交接班制度的考核內(nèi)容，護(hù)理部、護(hù)理總值班、護(hù)理質(zhì)量檢查加強(qiáng)對(duì)三項(xiàng)制度執(zhí)行情況的督查，及時(shí)分析存在的問(wèn)題并加以解決。加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核，科護(hù)士長(zhǎng)梳理一年來(lái)未完成護(hù)理技能考核的人員進(jìn)行補(bǔ)考，各科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理技能考核計(jì)劃逐項(xiàng)考核，力求人人過(guò)關(guān)。
六、以醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制
在強(qiáng)化醫(yī)療安全管理的各項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，加大制度建設(shè)的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機(jī)制和制度體系。通過(guò)制定各個(gè)部門、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進(jìn)入持久的良性循環(huán)。
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醫(yī)院核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。
1.2首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。1.3診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。1.4如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
1.5對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。1.6醫(yī)務(wù)辦對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。1.7急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。
1.8凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。
2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度
2.1首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。
2.2首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢問(wèn)、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。
2.3總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2.4具體要求：
2.4.1屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；2.4.2屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；
2.4.3不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；2.4.4對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。
3三級(jí)醫(yī)師查房制度
3.1科主任、教授(副教授)查房制度
3.1.1每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。
3.1.2解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3.1.3抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。
3.1.4利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。3.1.5聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2主治醫(yī)師查房制度
3.2.1每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。
3.2.2對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。
3.2.3對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
3.2.4對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。3.2.5疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。
3.2.6對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
3.2.7系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。
3.2.8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。3.2.9決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。
3.2.10注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度
3.3.1對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。
3.3.2對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
3.3.3及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。
3.3.4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。
3.3.5檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。
3.3.6做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。
4疑難病例討論制度
凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。
4.1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。4.2對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。
5術(shù)前病例討論制度
對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。
6死亡病例討論制度
凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。
(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。
7危重病人搶救制度
7.1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
7.2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
7.3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。
7.4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。
7.5搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
7.6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。
7.7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。
8會(huì)診制度
凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片……等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。8.1科內(nèi)會(huì)診
對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲�、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。8.2科間會(huì)診8.2.1門診會(huì)診
根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。8.2.2病房會(huì)診
院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。
會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。
申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。
申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。8.2.3急診會(huì)診
急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字�；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱�(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。8.2.4院內(nèi)大會(huì)診
疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。
會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。8.2.5院外會(huì)診
本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。
需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。8.2.6外出會(huì)診外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。
外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。8.2.7會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。
8.2.7.1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。
8.2.7.2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。
8.2.7.3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。9查對(duì)制度9.1臨床科室
9.1.1開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
9.1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
9.1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
9.1.4給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
9.1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。9.2手術(shù)室
9.2.1接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
9.2.2手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
9.2.3凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。9.3藥房9.3.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。9.3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。9.4輸血科
9.4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
9.4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。9.5檢驗(yàn)科
9.5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.5.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。
9.5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。9.5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。9.5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.6病理科
9.6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
9.6.2制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。9.6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。9.6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。9.7放射科
9.7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
9.7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
9.7.3發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室
9.8.1各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
9.8.2低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。9.8.3高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。9.8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9.9供應(yīng)室
9.9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
9.9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）9.10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。9.10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。9.10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
10病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度
10.1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
10.2病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。10.3新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
10.4書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。
10.5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。
10.6再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。10.7病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。
10.8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可23日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
10.9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。10.10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。10.11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。10.12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
10.13各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。
10.14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專頁(yè)。
10.15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
11交接班制度
11.1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。
11.2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3交班具體要求11.3.1護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。
11.3.2交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。
11.3.3護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。
11.3.4醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。
11.3.5交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。
11.3.6白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。
12醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
12.1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
12.2凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
12.3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：
12.3.1探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
12.3.2限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
12.3.3一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
12.4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
12.5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
12.6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。12.6.1科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
12.6.2申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：
12.6.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
12.6.2.2擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；
12.6.2.3擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；12.6.2.4擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；12.6.2.5衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。12.6.3探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)：12.6.3.1受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；
12.6.3.2首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；
12.6.3.3各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；12.6.3.4由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。12.7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):
12.7.1醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。
12.7.2按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
12.7.3醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。
12.7.4醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。
12.8各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料�？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。
12.9在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。12.10申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：
12.10.1申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見(jiàn)說(shuō)明等。12.10.1醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。
12.10.2醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
12.11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
12.12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。12.13本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
12.14國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
13手術(shù)分級(jí)管理制度
13.1手術(shù)分類，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類：13.1.1一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；
13.1.2二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；13.1.3三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；
13.1.4四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
13.2各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：
13.2.1住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。
13.2.2主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。
13.2.3副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。
13.2.4主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。
13.2.5上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
12.3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。
13.3.1一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。13.3.2二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。13.3.3三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。
13.3.4四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。
14談話告知制度14.1醫(yī)患談話制度
醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。
14．1.1主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。
14.1.2第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。
14．1.3第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。
14．1.4第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。
14．2術(shù)前談話告知制度
14．2.1所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。
14．2.2急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。14．2.3擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。14．2.4麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。
14．2.5嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。
14．2.6術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。
14．2.7擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。
14．2.8特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等）。
14．2.9違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。
15臨床輸血管理制度
15.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。15.2病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。15.3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。
15.4預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字�！遁斞委熗鈺�(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。15.6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。
15.7急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。15.8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。
15.9輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。
15.10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。
15.11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。
15.12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。
15.13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。
15.14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
15.15輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。15.16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：
15.16.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；
15.16.2立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
15.17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。
15.18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。
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