醫(yī)院醫(yī)療核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案

**醫(yī)院醫(yī)療核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案

各科室:

在繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)中，為使各項(xiàng)醫(yī)療核心制度落到實(shí)處，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，決定今年開展以“制度在心中，落實(shí)在行動(dòng)”為主題的醫(yī)療核心制度落實(shí)年活動(dòng)，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。為使活動(dòng)順利開展，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本活動(dòng)方案。一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，

堅(jiān)持“以人為本”，按照“強(qiáng)化教育，重視核心制度；狠抓培訓(xùn)，掌握核心制度；督導(dǎo)考評(píng)，落實(shí)核心制度”的基本思路，開展醫(yī)療核心制度培訓(xùn)工作，加大督導(dǎo)力度，確保核心制度落到實(shí)處，為促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量全面提高提供有力保障。二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為使核心制度落實(shí)年活動(dòng)順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成立核心制度落實(shí)年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、動(dòng)員、考核、評(píng)價(jià)等工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：**領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)：**

領(lǐng)導(dǎo)小組成員：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員辦公室設(shè)在：**主任：**

三、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署、全員培訓(xùn)階段（3月份）

1、召開核心制度落實(shí)年活動(dòng)動(dòng)員會(huì)，具體安排部署核心制度落實(shí)年各項(xiàng)工作，廣泛宣傳，層層發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。醫(yī)院編印14項(xiàng)核心制度手冊(cè)，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。并依據(jù)核心制度內(nèi)容，組織專家制定《醫(yī)療核心制度落實(shí)評(píng)價(jià)細(xì)則》下發(fā)至各科室。

2、對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)。通過培訓(xùn)使各項(xiàng)核心制度深入人心，做到人人熟練掌握，嚴(yán)格執(zhí)行，樹立起文明行醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)范的良好風(fēng)尚。

（二）加強(qiáng)學(xué)習(xí)、自查階段（4月份）

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容：各科室要相對(duì)集中時(shí)間，組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)14項(xiàng)醫(yī)療核心制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。

2、自查范圍：在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制問題，技術(shù)問題，理念問題，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定出整改措施，每月寫出書面自查報(bào)告至醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，醫(yī)院將對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。（三）整改提高、科室抽查階段（5-10月份）

1、各科室通過自查，制定適合本科室實(shí)際的整改措施與辦法，分解任務(wù)，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，實(shí)行“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”,堅(jiān)持落實(shí)核心醫(yī)療制度“常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。

2、醫(yī)務(wù)部深入科室工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，對(duì)各科室學(xué)習(xí)情況進(jìn)行抽查，采取現(xiàn)場(chǎng)抽題簽，當(dāng)場(chǎng)回答的形式，對(duì)科室每一位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。組織專家對(duì)科室醫(yī)療核心制度落實(shí)情況定期檢查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，完善措施，建立保證醫(yī)療核心制度落實(shí)的長(zhǎng)效機(jī)制，并嚴(yán)格考核制度，確保此次活動(dòng)的權(quán)威性和有效性。

（四）競(jìng)賽提高階段（6月份）

在全員培訓(xùn)基礎(chǔ)上，我院組織醫(yī)療核心制度知識(shí)競(jìng)賽（競(jìng)賽辦法另文下發(fā)）。通過知識(shí)競(jìng)賽，評(píng)選出優(yōu)勝科室。

（五）考評(píng)驗(yàn)收、總結(jié)點(diǎn)評(píng)階段（11-12月份）

1、醫(yī)院對(duì)“落實(shí)醫(yī)療核心制度”活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，對(duì)活

動(dòng)開展好、制度落實(shí)有成效的科室、個(gè)人給予表彰，對(duì)活動(dòng)開展不好、制度落實(shí)不到位的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，限期整改達(dá)標(biāo)，并納入年度考核，給予經(jīng)濟(jì)處罰。要求所有科室在201*年底前達(dá)到“合格標(biāo)準(zhǔn)”。

2、醫(yī)院將醫(yī)療核心制度落實(shí)考評(píng)會(huì)擴(kuò)大到科主任、護(hù)士長(zhǎng)和缺陷責(zé)任人，責(zé)任人員現(xiàn)場(chǎng)聽取缺陷通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，認(rèn)真記錄會(huì)議內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)接受質(zhì)詢和表態(tài)，提出工作改進(jìn)措施。

四、活動(dòng)要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

各科室要高度重視醫(yī)療核心制度落實(shí)的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)核心制度落實(shí)年活動(dòng)的組織工作，成立活動(dòng)實(shí)施小組，由科主任任組長(zhǎng)，是醫(yī)療核心制度落實(shí)的第一責(zé)任人，相關(guān)人員參與。制定本科室學(xué)習(xí)計(jì)劃，采取集中學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合的方式，對(duì)“醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度”進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，全面掌握，并貫徹在工作中，落實(shí)在行動(dòng)上，確保核心制度落實(shí)活動(dòng)取得實(shí)效。

（二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效

各科室要按照醫(yī)院的計(jì)劃安排和時(shí)間要求，緊密結(jié)合科室實(shí)際，認(rèn)真進(jìn)行研究，制訂詳細(xì)的落實(shí)方案，做到責(zé)任到人，醫(yī)院認(rèn)真組織對(duì)各科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核工作，務(wù)求核心制度落實(shí)工作取得實(shí)效。工作開展較好的科室要交流經(jīng)驗(yàn)，開展不力的科室要限期整改。

（三）加大督導(dǎo)、檢查力度

醫(yī)院在日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，開展核心制度活動(dòng)專項(xiàng)檢查，并納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考核。檢查發(fā)現(xiàn)部分科室出現(xiàn)的醫(yī)療核心制度執(zhí)行落實(shí)不到位現(xiàn)象及問題，對(duì)涉及科室和人員分批次進(jìn)行誡勉談話，進(jìn)行專項(xiàng)整治;本次活動(dòng)考核結(jié)果與科室、個(gè)人年終考核掛鉤，對(duì)考核過程中不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人醫(yī)院將做出相應(yīng)處分。

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開縣人民醫(yī)院

進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療核心制度實(shí)施方案

為推進(jìn)我院“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，我院采取一系列舉措加強(qiáng)醫(yī)院管理，其中落實(shí)醫(yī)療核心制度，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與內(nèi)涵建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，為此，我院決定開展“進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療核心制度”活動(dòng)，實(shí)行“評(píng)審過關(guān)制”，特制定本方案。一、目的

我院開展“進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療核心制度”活動(dòng)，以“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建為統(tǒng)領(lǐng)，以“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”為契機(jī)，以強(qiáng)化醫(yī)療核心制度為突破口，重點(diǎn)是強(qiáng)化交接班制度，三級(jí)醫(yī)師查房制度，疑難重危病人討論制度，會(huì)診制度，術(shù)前討論制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，建立健全用制度規(guī)范從業(yè)行為和管理行為的良性機(jī)制，形成“按制度辦事，以制度管人，用制度規(guī)范行為”的長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)療核心制度落到實(shí)處。二.組織機(jī)構(gòu)

（一）、醫(yī)院考評(píng)小組：在“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”指導(dǎo)下成立醫(yī)院考評(píng)小組。組長(zhǎng)：何如鋼

成員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，院內(nèi)相關(guān)專家，院外特聘教授（二）醫(yī)院實(shí)施小組組長(zhǎng)：江與良

副組長(zhǎng)：譚小評(píng)

辦公室：設(shè)在醫(yī)務(wù)科，江與良兼任辦公室主任，具體組織實(shí)施。

（三）科室實(shí)施小組：科室成立“醫(yī)療質(zhì)量控制小組”，科主任是核心醫(yī)療制度落實(shí)的第一責(zé)任人，由科主任任組長(zhǎng)，下設(shè)專業(yè)組，相關(guān)人員參與。三.考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

（一）、管理標(biāo)準(zhǔn)：科室成立質(zhì)控小組，由科主任任組長(zhǎng)，下設(shè)專業(yè)組，相關(guān)人員參與，科主任不具體管病床�？苾�(nèi)建立健全落實(shí)核心醫(yī)療制度相關(guān)措施，方法，步驟，獎(jiǎng)懲細(xì)則。

（二）量化標(biāo)準(zhǔn)：開縣人民醫(yī)院核心制度考評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)：附件1.（三）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部14項(xiàng)《核心醫(yī)療制度》為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門（急）診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議�？凭驮\；

b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和�？朴盟帯＃�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、實(shí)施步驟

此次活動(dòng)分動(dòng)員部署、學(xué)習(xí)自查、整改提高、考評(píng)驗(yàn)收4個(gè)階段。㈠動(dòng)員部署階段（201*.4.1201*.4.30）

組織召開動(dòng)員大會(huì)，廣泛宣傳，層層發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。㈡學(xué)習(xí)自查階段（201*.5.1201*.5.31）

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容：各科室要相對(duì)集中時(shí)間，組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，特別是14項(xiàng)核心醫(yī)療制度的內(nèi)容，各級(jí)各類人員要求，提高全院職工執(zhí)行核心醫(yī)療制度的自覺性及參與度。2、自查范圍：在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制問題，技術(shù)問題，理念問題，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定出整改措施；特別是要對(duì)“二甲”評(píng)審中專家組發(fā)現(xiàn)的問題、日常醫(yī)療、管理工作中存在的問題進(jìn)行歸類整理，醫(yī)院將對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。㈢整改提高階段（201*.6.1201*.10.31）

各科室通過自查，制定適合本科室實(shí)際的整改措施與辦法，分解任務(wù)，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，實(shí)行“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”,堅(jiān)持落實(shí)核心醫(yī)療制度“常太化、規(guī)范化.標(biāo)準(zhǔn)化”。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常深入科室工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，組織專家對(duì)科室核心醫(yī)療制度落實(shí)情況不定期檢查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，完善措施，建立保證醫(yī)療核心制度落實(shí)的長(zhǎng)效機(jī)制，并嚴(yán)格考核制度，確保此次活動(dòng)的權(quán)威性和有效性。（四）考評(píng)驗(yàn)收階段（201*.11.1201*.12.31）

醫(yī)院對(duì)“落實(shí)醫(yī)療核心制度”活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，實(shí)行“科室申報(bào)，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評(píng)，擇期復(fù)評(píng)，限期評(píng)審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”原則；要求所有科室在201*年底前達(dá)到“合格標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)活動(dòng)開展好、制度落實(shí)有成效的科室，個(gè)人給予表彰，對(duì)活動(dòng)開展不好，制度落實(shí)不到位的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，限期整改達(dá)標(biāo)，并納入年度考核，給予經(jīng)濟(jì)處罰。通過落實(shí)核心醫(yī)療制度、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、注重用藥安全、控制醫(yī)院感染，多措并舉，提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕群眾負(fù)擔(dān)，贏得廣大人民群眾的支持和信任，保證了醫(yī)院又好又快發(fā)展。四、獎(jiǎng)懲辦法

1.醫(yī)院實(shí)行“科室申報(bào)，分期評(píng)審”制度，即從201*.11.1起，每1個(gè)月為1周期，共2周期；

2.醫(yī)院對(duì)考評(píng)驗(yàn)收實(shí)行量化評(píng)分，對(duì)特別優(yōu)秀科室授予“落實(shí)醫(yī)療核心制度示范科室”，“優(yōu)秀科主任”稱號(hào)；對(duì)一次性考評(píng)驗(yàn)收合格者，授予“落實(shí)醫(yī)療核心制度合格科室”；

3.對(duì)第1周期考評(píng)合格科室，獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生人均600元，護(hù)士人均200元，主任201*元，護(hù)士長(zhǎng)800元；每延后1周期，人均降低100元，主任，護(hù)士長(zhǎng)人均降低200元。

4.對(duì)初次考評(píng)不合格者，由片區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)，限期整改，最遲于年底驗(yàn)收合格；逾期不合格者，取消“醫(yī)療質(zhì)量年終獎(jiǎng)”，扣科室人均400元。

五.說明：1為健康有序開展此項(xiàng)工作，擬在科室自愿申報(bào)基礎(chǔ)上，

選擇2-3個(gè)條件較成熟科室先行試點(diǎn)，醫(yī)院加強(qiáng)督導(dǎo)，以此帶動(dòng)，示范，輻射其他科室。

2.考評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)：附件2

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：900分以上為優(yōu)秀，840-890為良好

800-840為合格，800分以下為不合格.

附件1：開縣人民醫(yī)院核心制度考評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)

序考核項(xiàng)目分值號(hào)考核要點(diǎn)考核方法考核結(jié)果得分123抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)各1人對(duì)醫(yī)療核心師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生制度的掌握情況，核心制度100管理法律法規(guī)及醫(yī)療每人至少考核2項(xiàng)。知曉情況分質(zhì)量和醫(yī)療安全核心核心制度1項(xiàng)不了制度掌握情況；解或基本不掌握，每人扣20分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣10分。1、門診日志登記不全扣10分，每超過3人次扣20分。2、抽查門急診首診1、首診醫(yī)生不推諉病病歷10份；不合格人，特別是對(duì)急、危每份扣10分；無登重病人的檢查、診斷、記扣20分。治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等3、了解首診醫(yī)師接工作負(fù)責(zé)到底；待情況，不符合要首診負(fù)責(zé)1002、首診醫(yī)生完成檢診求扣10-30分。制度分和病歷書寫；會(huì)診前4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)完成必要的處；定，扣20分。3、危急病人先搶救再5、其它每項(xiàng)不合格辦有關(guān)手續(xù)；扣20分。4、首診病例轉(zhuǎn)診符合6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程序規(guī)定和制度；程不掌握的每人扣20分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣10分。1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查抽查手術(shù)科室、非房；手術(shù)科室，每個(gè)病2、查房?jī)?nèi)容符合要區(qū)抽查2份運(yùn)行病求；歷(外科抽查術(shù)后三級(jí)醫(yī)師1003、查房規(guī)范，人員齊病歷、內(nèi)科抽查住查房制度分全，站位正確，準(zhǔn)備院10天左右病歷)，充分；查看查房制度落實(shí)4、保護(hù)患者隱私和知情況：入院48小時(shí)情同意權(quán)。內(nèi)無主治醫(yī)師查房9

4疑難病例100討論制度分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；記錄，每份扣10分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣10分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣10分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣10分。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本201*年上半年疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣30分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣10分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣10分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣10分申請(qǐng)與記錄，不合格扣10-30分；2、檢查醫(yī)師《會(huì)診記錄登記本》，不符合要求扣10-30分；3、抽查2名醫(yī)師，5會(huì)診制度100分1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)到位；3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定；10

急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣20分。4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣10分。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣50分；2、抽查Ⅱ類及以上手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前未討論扣50分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣50分，記錄不全扣10-20分。1、檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣10分；6術(shù)前病例100討論制度分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、Ⅱ類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。7死亡病例討論制度1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及11

100分8100危重患者搶救制度9交接班制度10010查對(duì)制度100時(shí)討論；2、死亡病例一周內(nèi)3、討論程序、記錄內(nèi)無討論，每例扣50容符合規(guī)范要求。分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足,無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣10分。1、危重病人的搶救工1、查閱科室急救組作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)織，如無扣50分士長(zhǎng)組織，重大搶救2、抽查危重病例病應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)歷，搶救記錄和醫(yī)組織，并能開展工作；囑及時(shí)完成，需補(bǔ)2、有危重病例管理和記的內(nèi)容應(yīng)在搶救報(bào)告制度；后6小時(shí)內(nèi)完成，3、搶救設(shè)備齊全，流醫(yī)囑與記錄保持一程合理；致，1份不符合規(guī)定4、搶救指征明確，效扣20分；果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；3、其它不合格，每5、各種記錄及時(shí)，詳項(xiàng)扣20分；細(xì)。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣20分；1、科室有交接班登記2、危重病例交接班本，并規(guī)范執(zhí)行交接不符合規(guī)定扣2分；班制度；3、夜班有處，但2、危重病例重點(diǎn)交接病歷中未記錄的，班，有記載可查。每例扣10分；4、無交接班本的，每病房扣30分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣10分。1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情查對(duì)制度；況，執(zhí)行不規(guī)范扣2、有定期檢查考核登20分；記；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣12

3、有持續(xù)改進(jìn)和整改20分。措施。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣50分；

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