關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)療“兩定”單位管理的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位管理的

通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店：

隨著我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的深入開展，各項(xiàng)管理制度的不斷完善，醫(yī)保審批程序的進(jìn)一步簡化，在方便群眾就醫(yī)的同時，“兩定”單位服務(wù)管理職能逐步加大。特別是近一年來，我市醫(yī)保中心為方便患者就醫(yī)，簡化了各項(xiàng)手續(xù)辦理程序，實(shí)施了參保人員在本地住院結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特檢特治與外配處方審批程序在就診醫(yī)院的一站式服務(wù)。為提高“兩定”單位醫(yī)保服務(wù)管理能力，堵塞漏洞、規(guī)范操作流程及辦法，疏通管理環(huán)節(jié)，現(xiàn)就本地住院醫(yī)院結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等有關(guān)管理審批事宜通知如下：

一、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《長葛市城鎮(zhèn)職工住院病種暫行辦法》、《長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)程》、《重癥慢性病管理暫行辦法》、《長葛市城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)精神，在本地住院結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等方面規(guī)范操作，嚴(yán)格按照各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)，按照服務(wù)管理辦法具體處理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。

二、重癥慢性病及離傷人員定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》、《重癥慢性病管理暫行辦法》、《長葛市城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)慢性病外配處方零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)精神，在外配處方服務(wù)管理工作方面規(guī)范操作，嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)。

本通知自201*年5月1日起施行，望各“兩定”單位認(rèn)真貫徹通知精神，盡快建立完善各項(xiàng)管理制度。醫(yī)保中心根據(jù)管理要求，每月進(jìn)行一次服務(wù)質(zhì)量考評，考評結(jié)果與年度考評掛鉤。具體操作規(guī)程及辦法見附表：

附一：參保人員本地住院醫(yī)院結(jié)算工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）

附二：參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）附三:特檢特治特控藥品審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）附四：重癥慢性病及離傷人員外配處方審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法

（試行）

長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)中心

201*年4月26日

附一

參保人員本地住院醫(yī)院結(jié)算工作流程

及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一、本地住院醫(yī)院結(jié)算工作流程：

1、登記：住院病人于住院3日內(nèi)持醫(yī)�？�、身份證和入院證到就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理醫(yī)保病人登記手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真核對無誤后，當(dāng)日憑醫(yī)保卡、身份證復(fù)印件完成參保職工患者住院登記手續(xù)。

2、核查：市醫(yī)保中心工作人員核查患者身份，發(fā)放患者《長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)稽核證明書》。

3、結(jié)算：參保職工出院后，持醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)票據(jù)、匯總清單、身份證復(fù)印件、出院證和長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)稽核證明到就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理醫(yī)保病人結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員自接到參保職工結(jié)算手續(xù)后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算支付工作。

二、本地住院醫(yī)院結(jié)算服務(wù)管理操作辦法：

1、審核住院結(jié)算資料，錄入住院結(jié)算信息進(jìn)行結(jié)算：首先初步審核參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用手續(xù)及病歷資料，然后對符合醫(yī)保政策的藥品名稱、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施名稱錄入住院結(jié)算系統(tǒng)，要求與醫(yī)保中心庫項(xiàng)目一一對應(yīng)。對審核不符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用匯總對照中心庫，按自費(fèi)項(xiàng)目處理。

2、嚴(yán)格把握特殊門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算的準(zhǔn)入條件。特殊門診包括；急診門診醫(yī)療費(fèi)用、住院期間急救特殊藥品處方外配醫(yī)藥費(fèi)用、血制品蛋白制品等門診費(fèi)用、住院期間外診費(fèi)用。

（1）急救門診醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)入：憑急救相關(guān)病歷資料核實(shí)無誤后方可將急救門診醫(yī)療費(fèi)用逐項(xiàng)錄入。急救記錄、急診病歷等相關(guān)依據(jù)復(fù)印件粘貼在急救手續(xù)后面?zhèn)洳椤?/p>

（2）住院期間急救特殊藥品處方外配醫(yī)藥費(fèi)用的準(zhǔn)入：住院期間的準(zhǔn)入外配處方需建立在醫(yī)院內(nèi)控的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院醫(yī)保辦審批登記備案。另需提供相應(yīng)的病歷資料或復(fù)印件粘貼在處方后面?zhèn)洳椤?/p>

（3）血制品、蛋白制品門診費(fèi)用的準(zhǔn)入：認(rèn)真核實(shí)血制品、蛋白制品使用的病歷資料。要嚴(yán)格把握血制品、蛋白制品的適應(yīng)癥。參照的病歷資料必要時

資料可由主管醫(yī)生協(xié)助提取。與本次住院直接有關(guān)的門診急救用血制品及蛋白制品費(fèi)用可納入住院結(jié)算。支持用血化驗(yàn)檢查單及相關(guān)病歷資料復(fù)印件附報(bào)銷住院手續(xù)備查。

（4）住院期間外出檢查診治費(fèi)用準(zhǔn)入：認(rèn)真核對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)及費(fèi)用病歷資料。審核外出檢查診治費(fèi)用時，參閱病歷病程記錄及臨時醫(yī)囑記錄等有效依據(jù)。其依據(jù)原件或復(fù)印件附本次住院手續(xù)。

3、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算支付：核實(shí)領(lǐng)款人身份，醫(yī)保結(jié)算聯(lián)上應(yīng)加蓋醫(yī)保專用章、有領(lǐng)款人簽名及聯(lián)系方式、業(yè)務(wù)及財(cái)務(wù)經(jīng)辦人員簽名。

4、醫(yī)院住院結(jié)算費(fèi)用的結(jié)算資料的審核管理：每月初將上月醫(yī)保費(fèi)用月報(bào)表、住院結(jié)算明細(xì)單、醫(yī)院留存的醫(yī)保住院結(jié)算資料、醫(yī)保中心留存住院結(jié)算資料報(bào)送中心審核。中心留存參保職工住院收費(fèi)票據(jù)收據(jù)聯(lián)、醫(yī)保結(jié)算聯(lián)及特殊門診費(fèi)用票據(jù)原件，醫(yī)院留存住院收費(fèi)及醫(yī)保結(jié)算票據(jù)醫(yī)保聯(lián)、特殊門診費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件及其它所有相關(guān)結(jié)算資料。

附二

參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作流程：

1、醫(yī)院審批登記：參保職工憑IC卡、病人身份證到所就診醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批登記手續(xù)。

2、：醫(yī)院申報(bào)：醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員將完善的審批手續(xù)于當(dāng)日錄入微機(jī)系統(tǒng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)程序。

3、中心審批：醫(yī)保中心審核后于當(dāng)日完成計(jì)算機(jī)審批工作。.二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)管理操作辦法；

1、核實(shí)病人身份，嚴(yán)格把握審批條件：醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批時，先核實(shí)病人身份。審批登記時，要登記代辦人姓名及聯(lián)系方式。審核審批資料時，嚴(yán)格把關(guān)，要求填報(bào)資料完整真實(shí)。

2、微機(jī)申報(bào)醫(yī)院審批手續(xù)：醫(yī)院向醫(yī)保中心申報(bào)審批信息時，要求醫(yī)院登記審批日期與病人實(shí)際轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院日期不超過三日。一般病人限于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批當(dāng)日辦理申報(bào)審批手續(xù)，急診情況下在三日內(nèi)辦理完申報(bào)審批手續(xù)。

3、特殊情況手續(xù)審批：因特殊原因?qū)е挛崔k理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生事實(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況的，做特殊情況審批處理。補(bǔ)辦的程序是：由申請補(bǔ)辦人寫出補(bǔ)辦申請，填寫補(bǔ)辦理由，提供補(bǔ)辦有關(guān)資料，單位出具屬實(shí)證明。補(bǔ)辦手續(xù)完善后，通知申請人提交有關(guān)資料到醫(yī)保中心核實(shí)。院方接到經(jīng)中心審批同意補(bǔ)辦的稽核通知單后辦理補(bǔ)辦審批手續(xù)，同時錄入計(jì)算機(jī)申報(bào)程序�；�核通知單附補(bǔ)辦審批表備查。

4、審批資料的審核：醫(yī)院每月末報(bào)送轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表及一致的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，醫(yī)保中心審核醫(yī)院審批資料。

附三

特檢特治特控藥品審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一、特檢特治特控藥品審批工作流程

1：領(lǐng)取申請表：凡參保人員需做大型醫(yī)療器械檢查、做特殊治療、使用特控藥的，到醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取特檢特治申請表。

2：醫(yī)院審批：參保職工持申請表，到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)。二、特檢特治特控藥品審批服務(wù)管理操作辦法

1、嚴(yán)格審核特檢特治及特控藥審批項(xiàng)目：醫(yī)保辦要嚴(yán)格按照《長葛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》第五十九條之規(guī)定，針對本院實(shí)際業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行合理審批。對于使用特控藥的，要把握特殊疾病使用貴重藥品的使用原則。使用特控藥的，應(yīng)提供已檢查診斷資料及治療方案等用藥依據(jù)。

2、人員登記備案，建立內(nèi)控管理制度：要建立特檢特治特控藥品審批登記，對使用數(shù)額較大的肝病用藥、器官移植后抗排異藥物、癌癥化療用注射或口服用藥及危重病人搶救用藥品要單獨(dú)登記管理，對長期購用貴重藥品人員要建立資料檔案。醫(yī)院內(nèi)部建立貴重藥品內(nèi)控審批制度。器官移植后抗排異藥物治療審批時間以三個月為限。

3、中心審核醫(yī)院審批資料：醫(yī)院每月末將當(dāng)月審批資料及登記報(bào)送醫(yī)保中心審核。

附四

重癥慢性病及離傷人員外配處方審批工作流程

及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一：外配處方醫(yī)院審批工作流程

1、人員備案：重癥慢性病及離傷人員到指定的定點(diǎn)零售藥店購藥，憑有效證件原件及建立復(fù)印件到醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案。

2、審批登記：重癥慢性病及離傷人員持支持病種專業(yè)醫(yī)生開具的處方，到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批登記手續(xù)。特殊疾病貴重藥及危重?fù)尵扔盟帉徟鷳?yīng)攜帶近期病情檢治資料。

3、定點(diǎn)藥店購藥：重癥慢性病及離傷人員持審批后的外配處方到指定的定點(diǎn)零售藥店購藥。

二、醫(yī)院處方外配服務(wù)管理操作辦法

1、核實(shí)身份，建立檔案：重癥慢性病及離傷人員到醫(yī)院審批外配處方時，工作人員應(yīng)先核實(shí)購藥者身份，對行動不便者須核實(shí)代購者身份并登記代購者有關(guān)信息。同時建立人員基本情況檔案資料。

2、審核處方，建立審批登記：要嚴(yán)格審核用藥病種、處方用藥及用藥量，處方要求由專業(yè)經(jīng)治醫(yī)師出具。醫(yī)院醫(yī)保辦經(jīng)審核無誤后，在審批的處方上標(biāo)注審批量、加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章并登記。特殊疾病的貴重藥品、蛋白類制品、貴重?fù)尵扔盟幍忍幏綄徟鷳?yīng)與特檢特治審批同步進(jìn)行。

3、加強(qiáng)處方審批管理，提高服務(wù)質(zhì)量：處方審批專業(yè)性強(qiáng)，要加強(qiáng)與業(yè)務(wù)科室的溝通，明確審批權(quán)限，善于處理問題與解決矛盾，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

4、審批資料及時上報(bào)：每周初上報(bào)上周審批資料，中心審核匯總上報(bào)資料。三、重癥慢性病及離傷人員定點(diǎn)零售藥店服務(wù)管理操作辦法

1、核對身份，建立購藥登記：專職負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)核實(shí)購藥者身份，建立購藥登記及購藥人員檔案資料。

2、保證用藥質(zhì)量，滿足用藥需求：藥店供藥及時，藥品質(zhì)量、藥品價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等要滿足患者需求。

3、加強(qiáng)處方管理，建立用藥臺賬：外配處方管理規(guī)范，購藥登記、處方用藥與臺帳對照一致。要求處方審批日期、購藥日期、清單日期與發(fā)票開具日期相對應(yīng)。

4、匯總上報(bào)，中心審核：每月初將外配處方附清單、購藥登記及購藥匯總月報(bào)報(bào)送醫(yī)保中心，中心審核總結(jié)。

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關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)零售藥店管理的通知

各縣（市）人力資源和社會保障局、社保中心；各基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定”單位）的管理，促進(jìn)規(guī)范經(jīng)營，維護(hù)好參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)199914號）和《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（豫勞社醫(yī)療201*4號）文件精神，現(xiàn)將“兩定”單位管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、申請“兩定”單位所需資料

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件；2．收費(fèi)許可證正、副本原件及復(fù)印件；

3．等級證書或批準(zhǔn)文件原件及復(fù)印件（限醫(yī)院）；

4．稅務(wù)登記證正、副本原件及復(fù)印件（營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）；5．銀行開戶許可證原件及復(fù)印件；6．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

7．上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），

以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

8．有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)及科室設(shè)情況；

9．基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級及以下）提供執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證、社區(qū)崗位培訓(xùn)合格證（全科醫(yī)師證）原件及復(fù)印件，護(hù)士資格證原件及復(fù)印件。

10．提供從業(yè)人員花名冊、勞動合同原件及復(fù)印件、參加社會保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證原件及復(fù)印件（退休人員提供退休證原件復(fù)印件）；

11．要求提供的其他材料。（二）定點(diǎn)零售藥店

1．《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》正、副本原件及復(fù)印件；2．《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；3．零售藥店法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證明原件及復(fù)印件；4．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書或?qū)�業(yè)技術(shù)資格證書原件及復(fù)印件；

5．藥品購進(jìn)記錄、上年度收入情況和納稅證明等材料原件及復(fù)印件；

6．藥品監(jiān)督和價(jià)格管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料原件及復(fù)印件；

7．經(jīng)營場所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議材料等相關(guān)資料及店址地理位圖；

8．銀行開戶許可證原件及復(fù)印件；

9．提供從業(yè)人員花名冊、勞動合同原件及復(fù)印件、參加社會保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證原件及復(fù)印件（退休人員提供退休證原件復(fù)印件）；

10．要求提供的其他材料。二、“兩定”單位職責(zé)和要求（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。及時、準(zhǔn)確地向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

2．各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對普通門診統(tǒng)籌基金的管理使用，要單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、�？顚Ｓ�。

3．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合市勞動能力鑒定辦對申請病退人員病歷檔案資料的核實(shí)工作，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對申請病退人員的病歷檔案資料出具真?zhèn)涡宰C明。

4．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定參加有關(guān)部門組織的專業(yè)知識和醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，取得相關(guān)的培訓(xùn)資格證書。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1．定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在門前顯要位懸掛基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌；電腦、讀卡器及網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)施齊全，運(yùn)行情況良好；應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的管理制度；店內(nèi)明顯位公示醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話號碼，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)意見箱。

2．定點(diǎn)零售藥店要配備有執(zhí)業(yè)藥師(執(zhí)業(yè)中藥師)、從業(yè)藥師(從

業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格或藥師以上藥學(xué)技術(shù)職稱的人員擔(dān)任駐店藥師，駐店藥師人數(shù)要與藥店規(guī)模相適應(yīng)，駐店藥師不得掛名或兼職，應(yīng)保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名駐店藥師在崗。

3．藥品經(jīng)營應(yīng)遵守《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，建立規(guī)范的藥品配送制度和質(zhì)量管理制度，確保為參保人員提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品。銷售藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，藥品價(jià)格符合價(jià)格主管部門規(guī)定。

4．嚴(yán)格執(zhí)行國家處方藥管理制度，對參保人員持外配處方購藥的，應(yīng)在駐店藥師審核簽字后調(diào)配和銷售。外配處方要單獨(dú)管理存放，并保存2年以上以備核查。

5．定點(diǎn)零售藥店禁止擺放、銷售化妝品、保健品、日用品及其他普通商品。

6．定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定參加有關(guān)部門組織的專業(yè)知識和醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，取得相關(guān)的培訓(xùn)資格證書。

三、申請“兩定”單位程序

1．為進(jìn)一步提高工作效率，簡化辦事程序，市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科和市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科對申請“兩定”單位實(shí)行聯(lián)合辦理。

2．申請“兩定”單位的，應(yīng)按照本通知第一條要求的材料一式兩份報(bào)送市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科。材料不完整的，市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科應(yīng)一次性告知申請人；材料完整的，由市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科與市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理

局醫(yī)療監(jiān)督科聯(lián)合辦理。

3．市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科與市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科聯(lián)合對申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收，符合條件的在10個工作日內(nèi)發(fā)放定點(diǎn)資格證書，簽訂服務(wù)協(xié)議并告知“兩定單位”醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通手續(xù)。

四、“兩定”單位資格證發(fā)放工作

1．已被批準(zhǔn)為“兩定”單位，未發(fā)放定點(diǎn)資格證書的，應(yīng)在201*年7月1日前到市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科補(bǔ)辦。

2．“兩定”單位資格證已到期的，應(yīng)重新提交資料進(jìn)行補(bǔ)辦。3．“兩定”單位在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證到期換發(fā)新證后一個月內(nèi)，應(yīng)按申辦要求提供相關(guān)資料，換發(fā)新證并重新簽訂服務(wù)協(xié)議�！皟啥ā眴挝毁Y格證未到期，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證已到期換發(fā)新證的，應(yīng)在201*年7月1日前重新辦理“兩定”單位資格證。今后，“兩定”單位資格證與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證有效期應(yīng)保持一致。

4．“兩定”單位變更名稱、經(jīng)營地址、法定代表人、負(fù)責(zé)人的，自變更之日起30日內(nèi)持相關(guān)材料到市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科、市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科辦理變更手續(xù)。

5.“兩定”單位未按上述規(guī)定換發(fā)新證的，將停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

6.“兩定”單位資格證書按照統(tǒng)一格式，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制，各縣（市）申請“兩定”單位的由各縣（市）人

力資源和社會保障局統(tǒng)一到市人力資源和社會保障局領(lǐng)取。

7.“兩定”單位的申請、受理、資格證書的發(fā)放、服務(wù)協(xié)議的簽訂不收取任何費(fèi)用。

五、“兩定”單位監(jiān)督管理工作

1．市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市“兩定”單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理、定點(diǎn)資格管理和年度服務(wù)質(zhì)量考核工作。

2．市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局具體承擔(dān)“兩定”單位申請、受理、材料審核上報(bào)、服務(wù)協(xié)議簽訂和日常監(jiān)督檢查工作。

3．市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局相關(guān)業(yè)務(wù)科室應(yīng)督促“兩定”單位認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，對發(fā)現(xiàn)違反協(xié)議的情況及時糾正，市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科應(yīng)將日常監(jiān)督檢查情況每季度匯總后于次季度10日內(nèi)報(bào)市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科，日常監(jiān)督檢查情況將做為對醫(yī)院分級管理和年度服務(wù)質(zhì)量考核的重要依據(jù)。

4．建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付預(yù)警制度，市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局每半年要對實(shí)行總額預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)的問題要及時向醫(yī)院進(jìn)行反饋，督促其整改。

5．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病退人員病歷核實(shí)出具證明工作將作為年度服務(wù)質(zhì)量考核的重要依據(jù)，不積極配合市勞動能力鑒定辦病歷檔案核實(shí)工作的，年度服務(wù)質(zhì)量考核不能確定為優(yōu)秀檔次，取消其醫(yī)保優(yōu)惠政策。

6．定點(diǎn)零售藥店有擺放、銷售化妝品、保健品、日用品及其他

普通商品行為的，首次發(fā)現(xiàn)查實(shí)，暫停其醫(yī)保服務(wù)限期整改，暫停期限不少于三個月；再次發(fā)現(xiàn)查實(shí)，將取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。首次暫停定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)三個月后驗(yàn)收合格的，恢復(fù)其醫(yī)保業(yè)務(wù)，整改不合格的，取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

7.“兩定”單位被有關(guān)部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照的，同時取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

8．凡發(fā)現(xiàn)并經(jīng)查實(shí)“兩定”單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)基金的，由市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局根據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行違約處理，數(shù)額巨大、情節(jié)嚴(yán)重的市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局出具處理初步意見，經(jīng)市人力資源和社會保障局審核同意后移交紀(jì)檢、司法機(jī)關(guān)處理。

9．凡被取消定點(diǎn)資格的“兩定”單位，兩年內(nèi)不得重新申請備案，不再發(fā)放定點(diǎn)資格證書，不再簽訂服務(wù)協(xié)議。

各縣（市）人力資源和社會保障局、社保中心要對“兩定”單位管理實(shí)行聯(lián)合辦公，并按本通知相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。

二一二年三月一日

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