201*年第一季度護(hù)理不良事件分析討論

201*年第一季度護(hù)理不良事件分析討論

時間：201*年4月14日地點(diǎn)：第五會議廳

參加人員：各病區(qū)護(hù)士長各病區(qū)質(zhì)控組組長主持人：陳花副主任記錄人員：周小云內(nèi)容：

陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應(yīng)防范措施，避免或減少不良事件的發(fā)生，護(hù)理部特組織本次護(hù)理不良事件總結(jié)分析會，針對201*年第一季度上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行探討。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。

本季度共發(fā)生堵漏差錯24例，護(hù)理差錯11例，其中兒科4例，內(nèi)三區(qū)2例，內(nèi)四區(qū)5例。差錯類型有給藥差錯、燙傷和氧氣瓶掉落三種。特別是內(nèi)三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請這兩個病區(qū)的護(hù)士長就這兩起不良事件進(jìn)行闡述。

高瑩英護(hù)士長：

本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件，其中1例給藥差錯，1例燙傷。下面我將2例差錯的事件詳細(xì)經(jīng)過進(jìn)行描述：

例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側(cè)肢體偏癱，陪護(hù)家屬聽中醫(yī)院的醫(yī)生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進(jìn)康復(fù)，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經(jīng)遲鈍，從而引起燙傷。患者左踝部出現(xiàn)兩個水泡，面積約為1×2cm2,和1.5×2cm2。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏，并報告護(hù)士長、科主任，并且密切觀察病情變化，按時涂抹燙傷膏。雖然這次差錯是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護(hù)士對偏癱患者的安全管理意識淡薄，沒有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對于此類安全為題的重視不夠，同時當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。因此在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對老年、癱瘓等患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及家屬配合護(hù)理人員做好安全工作。例二：75床，林元興，急性胃腸炎，201*年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對該患者進(jìn)行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導(dǎo)致皮試時間未到（還剩3分鐘）另一名治療護(hù)士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時候該患者已經(jīng)輸液約10ml。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報告醫(yī)生�；颊叱霈F(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果�？剖姨幚恚撼繒�上批評當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款100元，在科內(nèi)及時召開安全分析討論會。通過全科護(hù)理人員的共同參與，對該事件進(jìn)行原因分析。造成此次差錯的主要原因是三查七對不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯的發(fā)生。

王采鳳護(hù)士長：

本季度我科發(fā)生4例差錯，3例醫(yī)囑錄入錯誤引起的給藥差錯，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。

例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進(jìn)行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。差錯發(fā)生后本科室立即進(jìn)行差錯原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實習(xí)護(hù)士在執(zhí)行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導(dǎo)致中途突然脫落。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時上報護(hù)理部。我科立即組織不良事件討論會議，會上強(qiáng)調(diào)實習(xí)生帶教工作的重要性，由于實習(xí)生工作經(jīng)驗不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責(zé)任心，做好一對一帶教，各個環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。

林瑩瑩護(hù)士長：

本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯。其中4例為醫(yī)囑錄入錯誤引起的。其他1例給藥差錯具體發(fā)生經(jīng)過如下：

例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽性，但護(hù)士沒有及時取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。發(fā)現(xiàn)時該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液，并報告護(hù)士長、科主任，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。該差錯主要是由于護(hù)士工作態(tài)度不負(fù)責(zé)，工作流程不到位，查對制度落實不到位。事后對當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。并在不良事件分析討論會上強(qiáng)調(diào)，護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章制度，也無法取代護(hù)理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。

我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯誤引起，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；二、護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，查對環(huán)節(jié)不連貫；三、護(hù)士的安全意識欠缺；四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真，責(zé)任心不夠。

陳花：各護(hù)士長對本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件均進(jìn)行了詳細(xì)地闡述，將差錯發(fā)生的經(jīng)過、原因、處理措施等方面描述德十分細(xì)致，因此進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)防范護(hù)理不良事件的重要性。護(hù)理人員要充分認(rèn)識到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，營造安全文化，確�；颊甙踩�，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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201*年第一季度護(hù)理不良事件原因分析

一、201*年第一季度全院不良事件上報

住院人違反操醫(yī)囑漏護(hù)理投給藥錯醫(yī)囑錯發(fā)生率數(shù)一月二月三月771662772作常規(guī)執(zhí)行31訴1誤14誤10.13%0.30%1.04%不良事件發(fā)生例數(shù)：11例

1098765432101月2月3月201*年201*年不良事件發(fā)生性質(zhì)：

25201*1050Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件201*年201*年不良事件責(zé)任人：

14121086420護(hù)士護(hù)師主管副高及以上人數(shù)二、原因分析：

1、按照二級甲等醫(yī)院評審要求，我院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會于201*年12月制定了《護(hù)理不良事件主動上報獎懲制度》，并與各科室簽訂了護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書的相關(guān)條目要求，201*年第二季度不良事件上報率同比高于201*年。2、較201*年同期相比，201*年未發(fā)生Ⅱ級不良事件。3、針對第二季度不良事件的上報情況，護(hù)理部組織全院護(hù)理人員進(jìn)行了不良事件分析討論會。三、整改措施：

1、不良事件發(fā)生科室組織科室護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，找出原因并制定相應(yīng)整改措施。

2、護(hù)理部及時下科室督查針對不良事件制定的整改措施是否有效。

護(hù)理部

201*年4月2日

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