護(hù)理不良事件原因分析報(bào)告

201*年第一季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

例例科室數(shù)1111放療科外科血透室血透室護(hù)理不良事件數(shù)病人口服藥漏服高敏體質(zhì)病人過(guò)敏11內(nèi)科放療科科室護(hù)理不良事件新入院病人猝死產(chǎn)婦起床暈厥護(hù)工針刺傷透析病人腦出血

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。

護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果

201*年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，來(lái)源于臨床科室及門(mén)診科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，具體表現(xiàn)用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班，夜班如無(wú)新入院病人，則減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時(shí)走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無(wú)大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3、護(hù)理人員缺乏急救意識(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門(mén)診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長(zhǎng)，護(hù)理人員對(duì)透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不常規(guī)的嚴(yán)重并發(fā)癥沒(méi)有預(yù)先性，缺乏觀察處理經(jīng)驗(yàn)。

4、個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。

5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。

6、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高�；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對(duì)第一季度發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。

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201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告

一、201*年護(hù)理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯(cuò)誤皮試未填結(jié)果器械打包錯(cuò)誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯(cuò)跌倒/墜床藥物外滲標(biāo)本漏采集合計(jì)例數(shù)28201*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯(cuò)誤皮試未填結(jié)果器械打包錯(cuò)誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤檢查單發(fā)錯(cuò)

跌倒/墜床201*年全院共上報(bào)護(hù)理不良事件90例，來(lái)源于全院各個(gè)臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，其他不良事件包括漏收費(fèi)或多收費(fèi)，給藥錯(cuò)誤等。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

1、護(hù)士對(duì)護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對(duì)，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)

2、查對(duì)制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到“三查七對(duì)”，只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服藥，有的做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來(lái)時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對(duì)患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯(cuò)藥。

5、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。

6、安全意識(shí)欠缺：因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

7、由于低年資、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識(shí)缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

8、護(hù)士消極倦怠心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

9、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：高�；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧�，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等；非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實(shí)，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。

11、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在護(hù)理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、專科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。

四、護(hù)理不良事件整改方案：

1、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)管，無(wú)資質(zhì)人員杜絕獨(dú)立上崗和進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作。

2、加強(qiáng)對(duì)新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺(jué)履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ�忽略必須的查�?duì)環(huán)節(jié)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。

4、對(duì)制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和患者身份識(shí)別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長(zhǎng)述信息，護(hù)士進(jìn)行治療卡、腕帶信息查對(duì)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

7、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

8、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。

10、做好患者入院評(píng)估，患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，做好高�；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。

11、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無(wú)懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

12、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理。一日四查制度落到實(shí)處，不斷提高護(hù)士長(zhǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能力。

護(hù)理部

201*年01月15日

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