201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

為加強我院護理安全管理，提高護理質(zhì)量，更好的保障安全，減少

護理不良事件的發(fā)生，確�；颊甙踩�，我院實施3月開始規(guī)范護理不良事件上報制度，現(xiàn)將我院201*年不良事件報告統(tǒng)計分析如下：

一、201*年護理不良事件匯總

護理不良事件發(fā)目輸液外滲、外漏、脫針跌倒/墜床宣教查對壓瘡漏執(zhí)行醫(yī)囑（治療/護理）操作/治療錯誤醫(yī)囑錯誤次數(shù)比率15914236225%15%1.7%6.%3.3%5%10%3.3%護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率違背操作規(guī)程燙傷針刺標(biāo)本隱患管道給藥錯誤21113553.3%1.7%1.7%1.7%5%8.3%8.3%201*年從3月至11月，共發(fā)生護理不良事件60件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：輸液，跌倒/墜床。二、主要不良事件分析：

（一）輸液：15例（外滲、脫針）

患者醫(yī)務(wù)人員

患者不配合未按時巡視

輸液流程監(jiān)核心制度（分級）管不到位落實重視不夠科室

（二）墜落、跌倒/墜床9例：（摔倒、跌倒/墜床）

護士患者

對患者評入院宣教告身體不適

估不到位知不到位陪護不到位

對跌倒重視床無護欄

原因不夠?qū)Φ�倒防范地面滑措施不到�?/p>

科室環(huán)境

三、發(fā)生護理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑、多執(zhí)行醫(yī)囑、對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格等。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，陰道填塞未及時取出，手術(shù)未進行紗布清點遺留體內(nèi)等。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，

護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。

5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

6、護士責(zé)任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：標(biāo)本漏送，漏發(fā)口服藥等。

7、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管等。8、科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

9、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認(rèn)真查對，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對。2、嚴(yán)格執(zhí)行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準(zhǔn)確無誤�？剖覒�(yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

3、嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外。

4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

5、科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識，將各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險的發(fā)生。

7、護理部對各科室安全工作加強監(jiān)管，定期下科對核心制度的落實、安全防范管理的落實進行監(jiān)管，促進各科安全管理規(guī)范落實。

護理部201*年12月5日

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201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

一、201*年護理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯跌倒/墜床藥物外滲標(biāo)本漏采集合計例數(shù)28201*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤檢查單發(fā)錯

跌倒/墜床201*年全院共上報護理不良事件90例，來源于全院各個臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

三、發(fā)生護理不良事件主要原因：

造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強、不遵守規(guī)章制度、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

1、護士對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費或多收費

2、查對制度落實不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進行治療時未嚴(yán)格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

5、不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，造成患者墜床。

6、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

7、由于低年資、低職稱護士較多，工作經(jīng)驗不足，責(zé)任心不強，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

8、護士消極倦怠心理極引起護理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

9、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高�；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧�，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等；非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。

11、護理部督導(dǎo)力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在護理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、護理不良事件整改方案：

1、護理部加強監(jiān)管，無資質(zhì)人員杜絕獨立上崗和進行護理技術(shù)操作。

2、加強對新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤�？剖覒�(yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。

4、對制定的護理制度進行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實查對制度和患者身份識別制度。進行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護士進行治療卡、腕帶信息查對。

5、嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

6、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

7、各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

8、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

9、嚴(yán)格落實護理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

10、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高危患者的質(zhì)量追蹤檢查。

11、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

12、護士長加強管理。一日四查制度落到實處，不斷提高護士長的安全風(fēng)險預(yù)警管理能力。

護理部

201*年01月15日

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