201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃

201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃

201*年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是迎接等級醫(yī)院評審，繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動(dòng)，按照以上活動(dòng)方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點(diǎn)工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、深化“醫(yī)療質(zhì)量安全百日活動(dòng)”，堅(jiān)持質(zhì)量管理的規(guī)范化和持續(xù)改進(jìn)。（1）督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。

（3）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。（5）嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每半年全院進(jìn)行一次“三基”理論考試，合格率達(dá)100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)）。2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。

（1）加強(qiáng)門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進(jìn)門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、

急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計(jì)劃，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。

（3）201*年醫(yī)院將迎來等級醫(yī)院創(chuàng)建，全院上下要高度重視醫(yī)院等級評審工作，并以等級評審為契機(jī)，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把等級評審作為促進(jìn)、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過評審促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、制度化，促進(jìn)醫(yī)院管理，促進(jìn)各級醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，麻醉質(zhì)控及時(shí)上報(bào)。

3、加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，開展全員培訓(xùn)，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急演練和急診急救演練，堅(jiān)持傳染病報(bào)告制度化、規(guī)范化。4、加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理。

（1）臨床檢驗(yàn)。執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。

（2）醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。開展臨床隨

訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)符合要求。（3）病理。執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理分冊》，建立病理質(zhì)量管理制度，病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，開展臨床隨訪。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實(shí)驗(yàn)室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法。加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點(diǎn)評，落實(shí)抗菌素藥物分級管理。繼續(xù)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告工作。（5）臨床用血。執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項(xiàng)檢查，堅(jiān)決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告。手術(shù)室和中心供應(yīng)室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。

5、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（1）開展全院醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)，落實(shí)異常醫(yī)療情況報(bào)告制度、危重患者訪視制度及值班與交接班制度等醫(yī)療安全和危機(jī)管理制度，及時(shí)預(yù)防和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療安全事故。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部

門、重要崗位的管理。切實(shí)把危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血和不良反應(yīng)管理、有創(chuàng)診療操作程序等關(guān)鍵流程管理好。

（2）教育職工尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履告之義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通。和諧醫(yī)患關(guān)系，防范因醫(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件。

（3）危險(xiǎn)物品、特殊藥品和重要部門的安全管理規(guī)范有序，嚴(yán)防安全事故。

6、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學(xué)術(shù)講座等多種形式，豐富實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的臨床醫(yī)學(xué)知識，同時(shí)認(rèn)真完成好基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)和對口支援工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

二一三年一月二十日

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……醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃

201*年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是繼續(xù)銜接上一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理的勢頭，加大對診療規(guī)范、病歷書寫、知情告知、急救技能和服務(wù)態(tài)度的培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查，按照以上的計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將制定一系列的實(shí)施方案。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。繼續(xù)實(shí)施《住院病歷獎(jiǎng)懲細(xì)則》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。針對今年門診病歷檢查中，特別是五官科的門診病歷、處方、知情告知制度的明顯缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會計(jì)劃今年制定門診病歷書寫?yīng)剳娃k法、知情告知制定等進(jìn)行強(qiáng)制管理；聯(lián)合藥事管理委員會對門診處方加強(qiáng)質(zhì)控，特別是抗菌素應(yīng)用和輔助用藥的規(guī)范化管理。

2、按時(shí)完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價(jià)，考核與評價(jià)結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會季度例會。

3、修訂全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”的培訓(xùn)，今年計(jì)劃集中組織一次全院性的“三基”考試。4、組織全院學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與手衛(wèi)生規(guī)范、傳染病防控、醫(yī)院感染防控和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。5、全年對科室質(zhì)控小組組長進(jìn)行考核。（年末進(jìn)行）6、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。7、每季度由業(yè)務(wù)院長主持召開一次委員會全體會議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開，研討問題，總結(jié)工作。8、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院評審的要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂本院《病歷書寫規(guī)范》各科《管理質(zhì)量檢評標(biāo)準(zhǔn)》和《質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、并組織實(shí)施和督促落實(shí)。計(jì)劃實(shí)行電子病歷，制定《電子病歷書寫暫行規(guī)定》，按規(guī)定組織落實(shí)。具體設(shè)想：時(shí)間1-3月1-6月3-6月內(nèi)容抗菌藥物、輔助藥物使用整治加大住院病歷質(zhì)控加大門診病歷、處方、知情告知制度的管理時(shí)間7-8月8-9月10月內(nèi)容三基訓(xùn)練急救技能訓(xùn)練急救技能考試，盡量組織技能比賽5-6月

制定門診病歷、處方、知情告知的獎(jiǎng)懲細(xì)則11-12月院感培訓(xùn)……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會201*年10月30日

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