創(chuàng)三甲工作實施計劃

創(chuàng)三甲工作實施計劃

1月份需要完成的各項內容(準備階段）責任人王建宏1-15日16-31日健全感染性疾病科相關制度、規(guī)根據相關法規(guī)要求完成感染性疾章及規(guī)范病科門診的規(guī)劃設計，并開始按設計圖紙進行裝修。健全傳染病防治組織架構，完善管理制度。開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，負責傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定及時進行網絡直報。2月份需要完成的各項內容責任人王建宏1-13日14-28日感染性疾病科工作人員接受相完成感染性疾病科門診的裝修，并關崗前培訓。對全院醫(yī)護人員接受醫(yī)院驗收。驗收合格后開始接進行一次傳染病防治知識和技診感染性疾病患者。按照傳染病防能培訓。治法相關規(guī)定，設置傳染病分診點。按照衛(wèi)生部門的規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，負責傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定及時進行網絡直報。3月份需要完成的各項內容（補相關資料）責任人王建宏1-15日16-30日組織全院醫(yī)護人員進行傳染病補201*、201*年傳染病培訓與考防治知識考試。進行傳染病防試相關資料。補201*、201*年傳護培訓。補201*、201*年傳染病預防知識咨詢的資料。組織全染病培訓與考試相關資料。體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。保留演練方案，做好記錄，有現(xiàn)場演練照片。演練后進行總結，并開展整改。開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，負責傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定及時進行網絡直報。4月份需要完成的各項內容（查漏補缺）責任人王建宏1-15日16-30日結合《傳染病防治法》進一步加強對醫(yī)護人員的相關知識培訓，尤其是常見傳染病的培訓，確保國家法定傳染病及時進行網絡直報，無漏報。具體工作根據實際情況并接受主管領導指示及時調整。

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創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實施方案

為保證我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院工作科學、規(guī)范、有序進行，根據三甲標準，結合我院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹十七大精神，全面落實科學發(fā)展觀，以提高醫(yī)療質量、安全、服務質量為核心，加強醫(yī)院能力建設和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，強化內涵建設，規(guī)范醫(yī)院運行機制，從而走上可持續(xù)發(fā)展道路。

二、創(chuàng)建目標

通過醫(yī)院評審，引導我院科學發(fā)展，重視內涵建設，嚴格依法準入，重視規(guī)范落實、堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核，建立長效機制，按照三級醫(yī)院評審標準的要求，積極創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，確保申報“三甲”成功。

三、創(chuàng)建口號：創(chuàng)“三甲”，上等級，抓管理，鑄輝煌四、方法步驟：（一）組織領導

1.調整創(chuàng)建“三級甲等”兒童醫(yī)院領導小組組長：金玉蓮

副組長：黃河、倪棟楨、劉鐵生、楊俊

責任：負責全面協(xié)調三甲創(chuàng)建各項工作，研究解決創(chuàng)建工作中的問題，落實獎懲。

2.調整創(chuàng)建“三級甲等“兒童醫(yī)院辦公室主任：黃河、楊俊副主任：倪虹、劉海鵬

成員：徐達良、劉維民、周志林、趙燕、張柯職責：1、分解并組織學《標準》，2、編寫實施指南（必查病歷、必查文字資料），3、整理應知應會的材料，4、營造創(chuàng)建氣氛、5、督促、檢查、指導，6、起草申報書，7、準備檢查資料，8、安排檢查接待。

3.成立各科室以科主任為首的創(chuàng)建工作小組

成員：科室負責人、護士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人

職責：組織本科室人員學習和掌握有關指標：科室自查，提出本科室的缺陷和應當由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標。包括日常工作管理、質控小組工作、落實各項制度、診療常規(guī)等。

4.成立以分管領導及有關科室負責人為組長的迎檢查組。（二）動員部署

1．院部召開黨政聯(lián)席會議，部署申報“三甲”工作，提出堅持科學發(fā)展觀以創(chuàng)“三甲”為契機，加大管理力度，提高整體水平，再創(chuàng)兒醫(yī)輝煌。

2.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng)“三甲”醫(yī)院關系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感。形成“人人參與創(chuàng)建，事事關系創(chuàng)建”的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。組織全院院、科負責人集中學習評審標準，對項目標準進行解讀、答疑，使大家掌握評審標準。各科室負責人要組織全科人員認真學習標準，并認真落實每一項工作。

3.“三甲辦”將評審標準進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管院領導、科室負責人。各科負責人要對照標準，制定工作進度表，有計劃的開展專項自查，找出問題，制定整改措施。做到層層有人抓，項項有人管，形成齊抓共管的良好工作格局，確保工作有效地落到實處，全力推進創(chuàng)“三甲”工作。

4.院“三甲”領導小組每周聽取一次“三甲辦”工作的進展情況，每半月聽取一次各科室的進展情況�！叭�甲辦”定期編發(fā)創(chuàng)“三甲”簡報，向全院職工通報創(chuàng)“三甲”的動態(tài)。

5.“三甲辦”編發(fā)《病案準備指南》、《醫(yī)療服務管理指南》、《感染考核指南》等材料，指導各科室規(guī)范有關工作。

6.要求行政科室在八月十日前，臨床科室在八月二十日前，基本完成各種材料的準備工作�！叭�甲辦”分別在八月十日后和八月二十日后分別對行政各科室和臨床各科室進行檢查。凡檢查不合格的，由“三甲辦”發(fā)限改通知書，對限期不改的，將做出相應的處理。

7.九月底前，各科室務必完成“三甲”材料的準備工作。（三）自評

十月份由“三甲“領導小組聘請外院專家對我院申報”三甲“工作進行全面自評，嚴格按照評審標準，逐條逐項進行考評，對不足之處繼續(xù)進行整改，完善提高。

（四）申報

十一月份，正式向衛(wèi)生廳提交評審申請書和其他申報材料，并積極做好迎檢的各項準備工作。

（五）評審

根據衛(wèi)生廳的安排，在年底內接受由廳組織的三級甲等醫(yī)院的評審。五、工作計劃

8月1日～8月31日：各科室對照標準自查自糾、并提出整改方案，職能科室督促相關科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。臨床科室完成201*年1月～6月份重點必查病歷的整改和上報工作，7月份以后的病歷，醫(yī)務科隨時抽查并通報檢查情況，要求每份病歷均達到三甲標準。

9月1日～9月30日：各臨床科室繼續(xù)做好09年、08年必查病歷的整改和上報工作；同時，對各種記錄本進行整理、規(guī)范，質控小組、院內感控制小組工作記錄，以及單病種臨床路徑管理工作資料準備達到迎檢要求。

各職能科室和三甲辦對照標準，全面督查并限期整改，務必在月底前達到檢查要求。

10月1日～10月31日：請院外相關專家檢查，繼續(xù)督查整改，三甲辦完成申報稿的撰寫。

11月1日～11月31日：正式上報衛(wèi)生廳，各科室達到三甲標準要求，重點準備背記的知識點。三甲辦完成申報書的申報，布置全面迎檢工作。

12月：迎接衛(wèi)生廳正式檢查六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是全面加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠發(fā)展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。

（二）人人參與，各負其責。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院要全員參與、各負其責、注重實效、整體推進。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)療質量安全”活動相結合，進一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。（三）精心部署，狠抓落實。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務，各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保與本科室相關的指標達標。

（四）反復督察，丟分問責。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院時間緊、任務重，全院員工要發(fā)揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，做到應得分、可得分的項目不失分，如目前無條件達標的，責任科室要充分發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造條件，努力達標；各科室負責人要反復督促檢查各項工作的落實，在創(chuàng)建、評審中除硬件原因以外所致的丟分一律實行問責。

七、獎懲（一）獎勵

通過全院職工的共同努力，醫(yī)院順利通過三級甲等醫(yī)院評審，醫(yī)院將實行獎勵，對應得分、可得分項目而未扣分的科室，將予以重獎，特別是科室負責人。

（二）問責1、問責情形

（1）對所屬范圍內創(chuàng)建職責拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行，導致創(chuàng)建目標、任務不能完成，影響醫(yī)院評審工作。

（2）未按時、按質完成《“三甲”標準分解指標》中工作任務，或不能達到等級醫(yī)院評審標準要求。

（3）除硬件原因以外所致的丟分。2、問責方式（1）不積極配合創(chuàng)建、評審工作；態(tài)度粗魯，工作消極，與督導檢查人員抵觸，將分別給予警告和扣發(fā)科室獎金等處理。

（2）對自查、自評中發(fā)現(xiàn)的問題，由“三甲辦”下發(fā)限期整改通知書。第一次未整改合格的，予以警告；第二次整改未合格的，扣罰所在科室當月獎金的50%；第三次整改未合格的，免去所在科室負責人的領導職務，并扣罰分管院領導的當月獎金。

3、由醫(yī)院聘請的外院專家對我院申報“三甲”進行全面評審，評審分低于申報“三級甲等標準分”的，將免去所在科室負責人的職務，同時分別追究科室副主任及副主任以上醫(yī)師的責任，并扣發(fā)分管院領導一季度的獎金。

4、在衛(wèi)生主管部門組織的“三甲”醫(yī)院評審中，凡影響全院評審未達標的，將免去所在科室行政主任的職務，科室正、副主任醫(yī)師將高職低聘，分管領導則將予以相應的紀律組織處理。

5、“三甲辦”因工作不力，影響申報工作且造成后果的，將給予辦公室主任相應的紀律處分，并扣罰半年獎金；其他人員將扣罰一個季度獎金。

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