母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證

校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位（章）

法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）

核準(zhǔn)登記號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請(qǐng)項(xiàng)目

申請(qǐng)日期年月日

衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關(guān)系屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址電話(huà)傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女主要出生年月專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)職務(wù)職稱(chēng)人姓名性別□男□女法定代表人出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門(mén)診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張建筑面積備注業(yè)務(wù)用房面積

人員情況（僅填寫(xiě)母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的人員）

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科兒童保健科主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師女男主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師女男副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師女男主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主管檢驗(yàn)師主管技師主管護(hù)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師女男醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師檢驗(yàn)師技師護(hù)師醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士女男醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士檢驗(yàn)員技術(shù)員護(hù)士助產(chǎn)士護(hù)理員3婚檢專(zhuān)科婦產(chǎn)科兒科遺傳科室沁尿?qū)？茩z驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主任技師主任護(hù)師副主任技師副主任護(hù)師醫(yī)技科室護(hù)理專(zhuān)業(yè)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng):儀器設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量?jī)x器設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量*參照”基本標(biāo)準(zhǔn)”填列;本頁(yè)不夠,請(qǐng)另附頁(yè)

《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（章）年月日機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定代表人登記號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)地址許可項(xiàng)目電話(huà)郵政編碼審查人員意見(jiàn)簽字：年月日領(lǐng)導(dǎo)審查意見(jiàn)年月日

申請(qǐng)校驗(yàn)所提交材料：

1、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件；

3、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；4、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》復(fù)印件；5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)年度總結(jié)。

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《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（章）年月日機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定代表人登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)許可項(xiàng)目電話(huà)傳真郵政編碼本機(jī)構(gòu)年度總結(jié)報(bào)告（服務(wù)期限內(nèi)提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量等）違規(guī)違紀(jì)情況審查人員意見(jiàn)簽字：年月日年月日（章）衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)當(dāng)涂縣從事母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)

服務(wù)人員考核審批表

單位蓋章：編號(hào)：姓名性別年齡助產(chǎn)文化程度終止妊娠技術(shù)職稱(chēng)結(jié)扎現(xiàn)從事哪項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)（在后面打婚檢“√”）從事專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)工作年限既往培訓(xùn)情況本次培訓(xùn)及考核情況考核組意見(jiàn)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)年月日當(dāng)涂縣從事母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)人員考核審核表

填表單位（蓋章）：年月日姓名性文化技術(shù)年齡別程度職稱(chēng)現(xiàn)在從事哪項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)（后面打√）婚檢助產(chǎn)終止妊娠母嬰技術(shù)考核合格證編號(hào)結(jié)扎本院衛(wèi)生局意見(jiàn)意見(jiàn)備注

友情提示：本文中關(guān)于《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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