海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進(jìn)展情況

海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進(jìn)展情況

全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是201*年省政府重點(diǎn)工作內(nèi)容之一，受到社會各界的高度關(guān)注。今年4月，我省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)被列為201*年全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)，至此，我省已經(jīng)整體進(jìn)入國家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍,比其他省市提前兩年全面享受國家補(bǔ)貼。這是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之后又一項(xiàng)醫(yī)療保障制度在全省全面啟動，標(biāo)志著我省基本實(shí)現(xiàn)全省范圍的基本醫(yī)療保障全覆蓋。

目前，我省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)進(jìn)入?yún)⒈０l(fā)動攻堅(jiān)階段。各級黨委、政府對這項(xiàng)工作高度重視，各級人事勞動保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政等部門相互支持，積極配合，取得了初步成效。截止201*年6月30日，全省城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)除�？凇⑷齺�、東方、屯昌去年已經(jīng)參保的48.9４萬人外，新增參保人數(shù)78.３1萬人，參保率為9１.0２%。

一、主要工作

（一）全面謀劃，周密部署，科學(xué)安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)施計(jì)劃

一是召開動員大會。今年1月9日，省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)海南省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作方案的通知》（瓊府辦[201*]3號），提出201*年全省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的總體目標(biāo)為：在鞏固�？谑小⑷齺喪�、東方市、屯昌縣試點(diǎn)工作成果的同時，區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)確保當(dāng)年參保率達(dá)到80%以上，確保201*年7月1日起啟動待遇支付。1月15日，全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作總結(jié)暨全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作動員會議在�？谡匍_，我省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正式拉開帷幕。

二是制訂實(shí)施計(jì)劃。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對各項(xiàng)工作進(jìn)行全面梳理，周密部署，制訂了具體的實(shí)施計(jì)劃。根據(jù)工作安排，今年我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作分為六個階段，即準(zhǔn)備動員、完善機(jī)構(gòu)、摸底調(diào)查、制訂方案、參保發(fā)動、待遇支付、檢查驗(yàn)收等階段。

三是開展調(diào)查摸底。為確保工作順利完成，省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭召開了十多次座談會，向區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)各市縣城鎮(zhèn)居民發(fā)放問卷調(diào)查表，對籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付水平進(jìn)行了摸底調(diào)查，對各市縣非農(nóng)業(yè)戶籍城鎮(zhèn)常住人口數(shù)、流動人口數(shù)、人口年齡分布特點(diǎn)、低保戶、優(yōu)扶對象、殘疾人、應(yīng)參保人數(shù)等作了初步調(diào)查了解，基本摸清了各市縣城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)狀況、各類人群分布、醫(yī)療信息、服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)承受能力、財(cái)政預(yù)計(jì)收入資金等基本情況，為合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、個人繳費(fèi)水平、財(cái)政補(bǔ)助水平和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)以及基金風(fēng)險預(yù)測提供了充分詳實(shí)的數(shù)據(jù)。

四是明確統(tǒng)籌模式。3月18日，省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法的通知》（瓊府辦[201*]31號），對我省今年全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌模式進(jìn)行了明確規(guī)定：在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)（除�？�、三亞以外的16個市縣和洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)做為一個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，實(shí)行基金區(qū)域統(tǒng)籌、市縣經(jīng)辦、余缺調(diào)劑的模式。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）領(lǐng)導(dǎo)重視，督導(dǎo)到位，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作不走過場

省政府對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作高度重視。羅保銘省長專門就全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作出重要批示，要求有關(guān)部門在全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)前期工作取得成效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，精心部署，落實(shí)好黨的十七大提出的“病有所醫(yī)”的精神，為全省城鎮(zhèn)居民提供方便可靠的醫(yī)療保障。同時，羅保銘省長還多次過問全省試點(diǎn)的工作情況。副省長、省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長林方略多次召開省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議研究部署相關(guān)工作，并帶領(lǐng)省政府副秘書長王揚(yáng)俊及省人事勞動保障廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省社會保險事業(yè)局的有關(guān)人員到全省每個市縣督導(dǎo)市縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動前期準(zhǔn)備工作。每到一個地方，林方略副省長都到市縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅社保費(fèi)征稽局、社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)了解工作開展情況，詳細(xì)聽取了市縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)就本地區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)準(zhǔn)備工作的前期準(zhǔn)備情況匯報，并對參保居民的身份界定、宣傳發(fā)動、農(nóng)墾居民參保和社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)工作提出了具體的要求。針對部分市縣工作滯后的情況，林方略副省長除親自打電話給市縣黨政主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行督促外，對個別工作進(jìn)展緩慢、措施不力的市縣，親臨市縣工作現(xiàn)場督辦。

（三）認(rèn)真組織，狠抓落實(shí)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項(xiàng)準(zhǔn)備工作落到實(shí)處

各級人事勞動保障部門作為牽頭單位，克服困難，切實(shí)履行職責(zé)，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，組織精干力量，狠抓落實(shí)，取得了一定成效，確保全面啟動工作實(shí)現(xiàn)良好的開局。

一是認(rèn)真組織。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、省人事勞動保障廳廳長王應(yīng)際把建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度作為當(dāng)前人事勞動保障工作的重中之重?cái)[上議事日程。除經(jīng)常聽取工作匯報，及時了解工作進(jìn)展情況外，還多次召開廳長辦公會議專題研究城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，積極研究部署工作的調(diào)研測算、方案制定、組織實(shí)施等準(zhǔn)備工作。針對部分市縣啟動準(zhǔn)備工作不力的情況，分管這項(xiàng)工作的省人事勞動保障廳副廳長林存斌親自帶領(lǐng)有關(guān)人員深入基層進(jìn)行跟蹤問效，督促到位。每到一個地方，都過問進(jìn)展情況，提出加大推進(jìn)力度的具體措施，確保工作的順利開展。

二是加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的實(shí)施要求，省人事勞動保障廳抓緊對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)完善，從技術(shù)上確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施工作安全、平穩(wěn)運(yùn)行。3月20日，省人事勞動保障廳舉辦了全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征收信息系統(tǒng)操作人員培訓(xùn)班，3月日又派出5個技術(shù)支持小組，分赴區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)16個統(tǒng)籌單位，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會、農(nóng)場信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并提供技術(shù)支撐服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征收信息系統(tǒng)投入使用后，省人事勞動保障廳和系統(tǒng)開發(fā)商將建立軟件系統(tǒng)維護(hù)制度，確保軟件系統(tǒng)安全運(yùn)行。

三是積極組織好政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。為進(jìn)一步提高各市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員的政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于3月13日舉辦全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，對各市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，各市縣又對本地區(qū)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)、學(xué)校及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員進(jìn)行政策與業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，使工作人員熟練掌握政策內(nèi)容和操作流程。

四是加強(qiáng)基層勞動保障平臺建設(shè)。社區(qū)是登記參保、變更信息、政策咨詢、就醫(yī)管理的基本平臺，是做好居民醫(yī)保工作的前沿陣地。為此，各市縣在工作過程中，充分發(fā)揮現(xiàn)有勞動保障社區(qū)服務(wù)平臺的作用，并根據(jù)新的任務(wù)，擴(kuò)大功能，充實(shí)力量，提高其管理社區(qū)、服務(wù)居民的能力。

五是完善醫(yī)療服務(wù)管理制度。各市縣根據(jù)參保學(xué)生、少年兒童、老年人的醫(yī)療需求，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行了必要調(diào)整。增加兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將符合定點(diǎn)條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。

（四）明確責(zé)任，宣傳到位，切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保發(fā)動工作

一是實(shí)行嚴(yán)格的目標(biāo)責(zé)任管理。各市縣政府緊緊圍繞“兩個確�！钡墓ぷ髂繕�(biāo)，責(zé)任到人，一級抓一級，層層抓落實(shí)，建立了多級聯(lián)動的工作機(jī)制，做了大量扎實(shí)有效的工作，確保了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全面啟動工作的順利推進(jìn)。此外，為充分調(diào)動各級工作人員的積極性，各市縣還建立了考核和獎懲制度，把做好居民醫(yī)保試點(diǎn)工作納入年度單位和個人考核之中。

二是積極落實(shí)補(bǔ)助資金、工作經(jīng)費(fèi)。各市縣積極協(xié)調(diào)落實(shí)參保補(bǔ)助資金，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制、工作經(jīng)費(fèi)和必要的工作條件，充分調(diào)動各部門實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性，加快工作推進(jìn)步伐。三是廣泛宣傳，發(fā)動參保。各市縣結(jié)合實(shí)際，采取了一系列宣傳手段，通過對建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的目的、意義、參加好處和實(shí)惠的交叉宣傳，有效地消除了廣大居民的疑問和顧慮，使廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的必要性。首先，利用新聞媒體宣傳。認(rèn)真組織發(fā)動各級新聞媒體積極宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，采取以電視臺、單位閉路電視、電臺、報紙、網(wǎng)絡(luò)和電話咨詢等多種宣傳方式，主流媒體一直持續(xù)不間斷地宣傳居民醫(yī)保政策，做到了每天有圖像，每天有聲音，每天有文字，每天可咨詢。其次，采取印發(fā)宣傳資料、在街道居民住宅區(qū)懸掛宣傳橫幅、開展政策咨詢、開辦社區(qū)醫(yī)保宣傳專欄等宣傳手段，組織工作人員深入社區(qū)開展宣傳。第三，針對低保戶、學(xué)生及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等特殊群體,人事勞動保障部門與民政部門、教育部門開展有針對性的宣傳活動,最大限度地調(diào)動了他們的參保積極性。

二、取得的成效

（一）結(jié)合實(shí)際，拓寬思路，開創(chuàng)性提出區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)籌模式

我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作自去年啟動以來，盡管時間不長，但已經(jīng)產(chǎn)生了比較明顯的效果，在很大程度上減輕了城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善了城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療服務(wù)的利用情況。為此，省政府決定于201*年在全省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，實(shí)現(xiàn)我省基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)。但是，我省除�？诤腿齺喭�，其他市縣非從業(yè)城鎮(zhèn)居民人數(shù)較少，部分市縣（如保亭、白沙、瓊中）的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民僅為一萬多人。如果以市縣為單位統(tǒng)籌的模式，由于應(yīng)參保人數(shù)較少，籌資水平低，基金總量偏小，抵抗風(fēng)險的能力不強(qiáng)。為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度長期、安全、平穩(wěn)地運(yùn)行，提高基金抗風(fēng)險能力，經(jīng)過充分論證，我們最后提出在�？凇⑷齺喓蛥^(qū)域統(tǒng)籌區(qū)分別作為單獨(dú)統(tǒng)籌地區(qū)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌方式，農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民在所在市縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

這一思路切合海南實(shí)際，具有創(chuàng)新性，得到人力資源和社會保障部的認(rèn)可和支持。

（二）抓住重點(diǎn)，突破難題，明確農(nóng)墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入屬地管理

由于農(nóng)墾系統(tǒng)情況的特殊性，按照“體制融入地方、管理融入社會、經(jīng)濟(jì)融入市場”的農(nóng)墾改革方向，省政府審時度勢，決定將農(nóng)墾系統(tǒng)所屬各農(nóng)場、各企業(yè)納入屬地各市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍，并將農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為屬地市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮農(nóng)墾各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貼近農(nóng)墾參保居民的優(yōu)勢，方便參保居民就醫(yī)。由屬地市、縣統(tǒng)一動員，省農(nóng)墾總局及所屬農(nóng)場積極配合做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險工作的宣傳發(fā)動、登記、繳費(fèi)等工作，確保各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。省農(nóng)墾總局明確要求下屬各農(nóng)場一定要積極配合地方政府，把農(nóng)墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)作一項(xiàng)重點(diǎn)民生工程來抓，做好組織人員參加地方動員大會、參加各級業(yè)務(wù)培訓(xùn)、落實(shí)補(bǔ)助資金、廣泛開展參保宣傳、實(shí)行參保征繳責(zé)任制等工作，確保農(nóng)墾不拖地方乃至全省此項(xiàng)工作的后腿。目前，農(nóng)墾系統(tǒng)所屬各農(nóng)場、各企業(yè)的城鎮(zhèn)居民參保發(fā)動工作進(jìn)展順利，勢頭良好。截止201*年6月25日，農(nóng)墾系統(tǒng)新增參保人數(shù)330331人，參保率為85.8%。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入屬地管理，實(shí)現(xiàn)了我省自實(shí)施社會保險制度改革以來，農(nóng)墾社會保險制度正式納入地方社會保險制度范圍，同時也將為下一步社會保險的全面對接積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

（三）全力以赴，迎難而上，努力完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“兩個確�！惫ぷ髂繕�(biāo)

一是圓滿完成確保參保率達(dá)到80%的既定工作目標(biāo)。自今年4月1日城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征收工作開展以來，各市縣政府通過采取積極有效的措施和辦法，在尊重居民參保自愿的原則和前提下，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，增強(qiáng)居民參保的積極性和主動性。截止201*年6月25日，參保率已達(dá)到90.03%，已經(jīng)圓滿完成確保參保率達(dá)到80%的既定工作目標(biāo)。澄邁縣起步最早，行動較快，也是目前區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)參保率最高的市縣。儋州市應(yīng)參保人數(shù)比較多，僅次于�？冢�且人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過不懈努力，最終也完成了參保目標(biāo)。

二是認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付前期準(zhǔn)備工作。首先，抓緊制定配套的具體政策。目前，《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（范本）》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑金管理辦法》等配套文件已經(jīng)出臺，從制度上確保了待遇支付的規(guī)范管理。其次，組織技術(shù)力量，進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付軟件系統(tǒng)開發(fā)。目前，軟件系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入調(diào)式階段，將于本月底面對各市縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行操作培訓(xùn)。第三，對市縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行了兩期待遇支付業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高他們的業(yè)務(wù)水平。目前，各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒，為確保7月1日啟動待遇支付工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。

三、下一步工作打算

（一）切實(shí)做好待遇支付工作，繼續(xù)加大宣傳力度，引導(dǎo)參保居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，讓越來越多的參保居民接受“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的就醫(yī)模式。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項(xiàng)長期性的工作，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有不斷地提升自身的服務(wù)水平，才能為參保居民提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為此，要繼續(xù)敦促市縣政府落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、編制、辦公經(jīng)費(fèi)。加大經(jīng)辦隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，進(jìn)一步提高其業(yè)務(wù)水平。繼續(xù)加強(qiáng)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)，為廣大城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)服務(wù)。

（三）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理。積極引導(dǎo)，加大投入，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，不斷優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，增強(qiáng)服務(wù)功能，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為廣大參保居民提供一個便民、利民、惠民的基本醫(yī)療服務(wù)平臺。

（四）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度考核評估獎勵機(jī)制。（五）探索建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌機(jī)制。

（六）探索建立城鄉(xiāng)一體化的管理運(yùn)行機(jī)制。研究解決職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間制度銜接的問題，為今后逐步整合三項(xiàng)制度，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度打下基

擴(kuò)展閱讀：海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知文庫

�？谑腥嗣裾�府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知文庫.txt我的人生有A面也有B面，你的人生有S面也有B面。失敗不可怕，關(guān)鍵看是不是成功他媽�，F(xiàn)在的大學(xué)生太沒素質(zhì)了！過來拷毛片，居然用剪切！有空學(xué)風(fēng)水去，死后占個好墓也算彌補(bǔ)了生前買不起好房的遺憾。�？谑腥嗣裾�府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知海府〔201*〕43號

各區(qū)人民政府,市政府直屬各單位:

經(jīng)研究,現(xiàn)將《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○○八年六月二日

�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為深化醫(yī)療保障體制改革，建立以大病統(tǒng)籌為主，覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔201*〕20號)和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條凡屬于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)居民、本市學(xué)籍的在校學(xué)生(包括小學(xué)、中學(xué)、中專、技校、大學(xué)學(xué)生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)。

第三條建立居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)遵循如下原則：

(一)由政府組織實(shí)施，居民個人(家庭)和政府共同籌資，以個人和家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的籌資原則;

(二)保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則;

(三)自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌的原則;

(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;

(五)統(tǒng)籌安排，嚴(yán)格監(jiān)管，確�；�金運(yùn)行安全原則;

(六)做好與各類基本醫(yī)療保險制度的銜接，整體推進(jìn)的原則。

第四條參加居民醫(yī)保的居民(簡稱參保居民)，享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和待遇，以及對居民醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時繳納參保費(fèi)和遵守居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。

第五條實(shí)行每年一次性繳費(fèi)制度，保障期為一年。

第六條成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門，市社會保險事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各區(qū)政府和市人事勞動保障、衛(wèi)生、財(cái)政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責(zé)，協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實(shí)施工作。

第二章保障范圍

第七條納入居民醫(yī)保的范圍為：

(一)成年居民

1、18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民;

2、60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民。

(二)未成年居民

1、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);

2、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生;

3、本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的在校在冊中、小學(xué)生;

4、本市在校在冊大學(xué)生、中專生、技校生。

(三)具有�？谑蟹寝r(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)墾系統(tǒng)未從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第八條已享受異地退休金、養(yǎng)老保險金的人員，不納入本市居民醫(yī)保范圍，其醫(yī)療保障按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章基金的籌集和管理

第九條建立居民醫(yī)保基金。居民醫(yī)保基金設(shè)置住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。

居民醫(yī)保基金實(shí)行居民個人(家庭)繳費(fèi)，中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助，多方籌資，合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。鼓勵、倡導(dǎo)社會團(tuán)體和個人扶持資助居民醫(yī)保，所籌資金全部納入居民醫(yī)�；�金帳戶。

第十條繳費(fèi)時間

居民個人(家庭)繳費(fèi)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。201*年繳費(fèi)時間為6月至10月，從201*年起，每年繳費(fèi)時間為10月至12月，逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費(fèi)后，不辦理退保手續(xù)。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民和大學(xué)生等新參保人員參保繳費(fèi)后，從201*年7月1日開始享受居民醫(yī)保待遇;其他城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，從201*年9月1日繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，以后按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。

已經(jīng)參保繳費(fèi)建立居民醫(yī)保關(guān)系的居民從201*年起，可到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)或通過手機(jī)、固定電話、小靈通繳費(fèi)。

第十一條籌資標(biāo)準(zhǔn)

成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，未成年居民(含納入居民醫(yī)保范圍的學(xué)生，下同)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。

第十二條資金來源

居民醫(yī)保基金包括個人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位補(bǔ)助、社會捐助和基金利息等。

(一)成年居民個人繳費(fèi)每人每年70元，財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助110元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助12元，市財(cái)政補(bǔ)助32元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助26元);

(二)未成年居民個人繳費(fèi)每人每年40元，財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助90元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助9元，市財(cái)政補(bǔ)助22元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助19元);

(三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，所需財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外，由省財(cái)政和省農(nóng)墾總局按有關(guān)規(guī)定負(fù)擔(dān);

(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年5元給予補(bǔ)助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年30元給予補(bǔ)助。上述人群個人繳費(fèi)除中央財(cái)政補(bǔ)助以外的不足部分由市財(cái)政補(bǔ)助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;

(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費(fèi)部分按每人每年35元繳費(fèi)，個人繳費(fèi)不足部分(即35元)由市財(cái)政補(bǔ)助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;

(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予全額或部分補(bǔ)助;

(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫(yī)�；�金統(tǒng)籌賬戶。

第十三條補(bǔ)助資金核定撥付

居民醫(yī)保費(fèi)中市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分和農(nóng)墾財(cái)政補(bǔ)助部分，統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實(shí)際參保人數(shù)為依據(jù)，列入年度財(cái)政預(yù)算安排，并于每年第一季度將財(cái)政補(bǔ)助資金足額劃撥至市居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶。中央、省財(cái)政補(bǔ)助部分由省財(cái)政及時預(yù)撥至市居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶，區(qū)級財(cái)政不按時撥付的，由市財(cái)政直接扣款劃撥，次年結(jié)算時，多退少補(bǔ)。

第十四條繳費(fèi)程序

居民醫(yī)保個人參保費(fèi)由各區(qū)勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，持戶口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費(fèi)，家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保，不能選擇性參保。

社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人進(jìn)行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費(fèi)后應(yīng)出具海南省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會保險費(fèi)通用繳款書》憑證，發(fā)放《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》和《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》(以下簡稱為居民醫(yī)保手冊、卡)。

參保居民持居民醫(yī)保手冊、卡按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受居民醫(yī)保待遇。

第十五條資金管理

建立健全居民醫(yī)�；�金預(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度，加強(qiáng)管理和監(jiān)督，確�；�金安全。

居民醫(yī)�；�金納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�、封閉運(yùn)行。居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶在市財(cái)政部門指定的國有控股銀行開設(shè)。各區(qū)勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將居民個人參保費(fèi)存入居民醫(yī)�；�金財(cái)政專戶。

第十六條統(tǒng)籌方式

居民醫(yī)�；�金實(shí)行屬地管理，以區(qū)和農(nóng)墾為單位統(tǒng)籌，分帳管理，單獨(dú)核算。在區(qū)級補(bǔ)助資金和農(nóng)墾補(bǔ)助資金達(dá)到100%，居民參保率達(dá)到90%以上，且在基金征收、支付和管理規(guī)范的前提下，基金使用仍超支時，上報市居民醫(yī)保主管部門批準(zhǔn)后可在全市調(diào)劑。居民醫(yī)�；�金的使用逐步過渡到全市統(tǒng)籌。

第十七條基金分配

(一)住院統(tǒng)籌基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;

(二)普通門診統(tǒng)籌基金：按每人每年30元提取;

(三)風(fēng)險基金：每年暫按年度籌資總額的10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累計(jì)最高提取比例為年度籌資總額的20%。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報市政府批準(zhǔn)，從風(fēng)險基金中列支。第十八條使用原則

居民醫(yī)�；�金的分配和使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、嚴(yán)格監(jiān)管和確保資金運(yùn)行安全的原則，嚴(yán)格管理，合理使用。

第四章居民醫(yī)保待遇

第十九條費(fèi)用支付范圍

居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，參保居民須自負(fù)20%后，再按本辦法予以支付。

《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目按照30%的比例予以支付。

普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個人普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行以醫(yī)院分級為標(biāo)準(zhǔn)，按分級起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(一)分級起付線。一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院700元。在一個結(jié)算年度內(nèi)跨級住院的，起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超過700元。

(二)分級費(fèi)用支付比例。居民醫(yī)保范圍總費(fèi)用的支付比例為：一級醫(yī)院按60%予以支付，二級醫(yī)院按55%予以支付，三級醫(yī)院按50%予以支付。

申請異地住院的須經(jīng)本市三級醫(yī)院同意并報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;未經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制，單病種醫(yī)療費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

(三)基本封頂線。在一個結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為201*0元;連續(xù)參保3年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為23000元;連續(xù)參保6年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為26000元;連續(xù)參保8年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。

參保人在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)費(fèi)用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結(jié)算年度的，以出院的時間確定結(jié)算年度。

(四)符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時，選擇自然分娩方式的，住院統(tǒng)籌基金支付300元，選擇剖腹產(chǎn)分娩方式的，住院統(tǒng)籌基金支付600元。

(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的，住院統(tǒng)籌基金不予支付;無法由特定責(zé)任人承擔(dān)的，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，可由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

(六)參保居民個人普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行分級封頂限額，不設(shè)起付線。在一個結(jié)算年度內(nèi)，普通門診費(fèi)用支付封頂限額為:一級醫(yī)院為40元，二級醫(yī)院為25元，三級醫(yī)院為20元。參保居民只能選擇一個等級醫(yī)院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年度未發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用的，不得充抵下一年度的參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

(七)實(shí)行二次待遇支付。從201*年起，居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用超過基本封頂線的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的居民醫(yī)保患者從當(dāng)年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所、社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所作出意見，經(jīng)區(qū)勞動和社會保障管理中心審核，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并根據(jù)當(dāng)年基金節(jié)余情況給予適當(dāng)支付，具體支付辦法另行制定。

第二十一條居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行保底制和積分制。

(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費(fèi)用支付達(dá)不到實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出的20%時，按照20%的比例給予支付。

(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費(fèi)用支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高1%，累計(jì)最高可提高8%。繳費(fèi)間斷后不能累計(jì)，封頂線不變。

第二十二條中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。

第二十三條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)，由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費(fèi)按國家有關(guān)規(guī)定報銷后，其余額再按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。

第二十四條加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，積極探索實(shí)施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)當(dāng)首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的，由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，再到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，應(yīng)在入院后10個工作日內(nèi)(含第10個工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時轉(zhuǎn)往上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保居民經(jīng)住院治療后，在康復(fù)階段，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其建立和完善健康檔案，提供指導(dǎo)服務(wù)等(具體辦法另行制定)。

第二十五條參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。

第二十六條費(fèi)用支付程序

參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定在參保居民出院時直接記帳予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供費(fèi)用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予支付。

在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由居民墊付，再到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費(fèi)用支付手續(xù)。辦理費(fèi)用支付手續(xù)時應(yīng)提供患者居民醫(yī)保卡和存折復(fù)印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費(fèi)用清單、發(fā)票、戶口簿復(fù)印件和其它相關(guān)證明材料。

第五章居民醫(yī)保關(guān)系

第二十七條居民參保后，街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立參保檔案。

第二十八條參保居民應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民中斷繳費(fèi)的，相關(guān)待遇同步中斷享受，居民醫(yī)保關(guān)系保留。

第二十九條參保學(xué)生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學(xué)的，其居民醫(yī)保關(guān)系在當(dāng)年度內(nèi)繼續(xù)保留，相關(guān)待遇繼續(xù)享受，連續(xù)參保繳費(fèi)的，其參保時間連續(xù)計(jì)算。

第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審批和管理

第三十條居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、市居民醫(yī)保管理委員會認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格后，再與市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識。

第三十一條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，按照居民醫(yī)保的有關(guān)要求，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市居民醫(yī)保管理委員會每年定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店繼續(xù)確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格，再由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對不符合條件的，取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議。

第三十二條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部管理制度，完善各種診療規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足居民防病治病需要。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，對居民醫(yī)�；�本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價格等要進(jìn)行公示。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意的，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用的15%的，應(yīng)當(dāng)取得參保人和市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未經(jīng)同意超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。

第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天為其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單，接受參保人監(jiān)督。

第三十四條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金制度。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付費(fèi)用時，預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實(shí)結(jié)算。

第七章居民醫(yī)保的監(jiān)督

第三十五條成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，全面負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金使用和管理情況的監(jiān)督工作。

第三十六條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定費(fèi)用支付方案報市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)。年度終末要及時編制居民醫(yī)�；�金年度決算，報市居民醫(yī)保行政主管部門審核，并接受市財(cái)政局、市審計(jì)局的檢查和監(jiān)督。

第三十七條實(shí)行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期張榜公布居民醫(yī)�；�金的收支、使用情況，自覺接受群眾監(jiān)督。

第三十八條實(shí)行居民醫(yī)�；�金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門定期對居民醫(yī)�；�金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十九條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，對有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析，按規(guī)定及時向同級居民醫(yī)保管理委員會和監(jiān)督委員會匯報。

第八章考核與獎懲

第四十條市政府對居民醫(yī)保實(shí)施情況進(jìn)行考核，對認(rèn)真履行職責(zé)，成績突出的單位和個人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。

第四十一條市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，由相關(guān)主管部門按有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

(一)工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成居民醫(yī)保基金損失的;

(二)貪污、挪用居民醫(yī)保基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的;

(三)擅自批準(zhǔn)不屬居民醫(yī)保報銷項(xiàng)目部分的;

(四)擅自更改參保居民待遇的;

(五)截留、挪用居民醫(yī)�；�金的;

(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，除由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外，市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

(一)對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的;

(二)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的;

(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;

(四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的;

(五)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成居民醫(yī)保資金損失的;

(六)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治，或?yàn)槊懊�就醫(yī)者提供方便的;

(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開大處方、假處方的;

(八)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;

(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的;

(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。

第四十三條參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

(一)虛開醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)居民醫(yī)保資金的;

(二)將居民醫(yī)保手冊轉(zhuǎn)借給他人就診的;

(三)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的;

(四)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的;

(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。

第九章附則

第四十四條居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民醫(yī)�；�金的實(shí)際運(yùn)營情況予以調(diào)整，需調(diào)整時，由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十五條加強(qiáng)基層勞動和社會保障機(jī)構(gòu)建設(shè)，各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層勞動和社會保障機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整人員編制。

第四十六條居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政每年列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并及時劃入市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶。各區(qū)財(cái)政也要將工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并及時劃撥到位。市、區(qū)財(cái)政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要，確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行�？顚Ｓ�，不得挪作他用。工作經(jīng)費(fèi)不得從居民醫(yī)�；�金中列支。

第四十七條本辦法具體應(yīng)用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條本辦法自發(fā)布之日起施行�！逗？谑腥嗣裾�府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度暫行辦法的通知》(海府〔201*〕50號)同時廢止。

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