我國中醫(yī)醫(yī)院等級評審概析

我國中醫(yī)醫(yī)院等級評審概析

【摘要】我國中醫(yī)醫(yī)院自1989實(shí)行等級評審以來，先后經(jīng)歷了試評期、第一評審周期和第二評審周期。分級管理使我國的中醫(yī)醫(yī)院走上了現(xiàn)代科學(xué)管理之路，但是也存在許多問題。本文回顧了我國中醫(yī)醫(yī)院等級評審的開展過程，歸納了評審的規(guī)程、存在的問題和對策�！娟P(guān)鍵詞】中醫(yī)醫(yī)院;等級評審;分級管理

醫(yī)院分級管理是按照醫(yī)院的功能和相應(yīng)規(guī)模、技術(shù)建設(shè)、管理及服務(wù)質(zhì)量等綜合水平，將其劃分為一定級別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院評審是按照醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院質(zhì)量所進(jìn)行的院外評價(jià)[1]。我國實(shí)行的醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審，是在總結(jié)我國三級醫(yī)療網(wǎng)和“文明醫(yī)院”建設(shè)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，借鑒國外醫(yī)院評審經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情，形成的具有中國特色的醫(yī)院管理制度[1]。1開展過程

1.119891993年(試評期)我國從20世紀(jì)80年代開始引進(jìn)并研究“醫(yī)院評審制度”，1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動[2]。中醫(yī)藥有著自身的規(guī)律和特點(diǎn)，在中醫(yī)院的管理上也必然有其特殊性，因此在醫(yī)院分級管理工作開始即確定：衛(wèi)生部負(fù)責(zé)綜合醫(yī)院的分級管理工作，國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院的分級管理工作[3]。1989年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司開始了調(diào)研，并著手《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》等文件的起草論證工作，并于年底進(jìn)行了中醫(yī)醫(yī)院分級管理模擬試評。1991年初，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》、《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院分級管理評分細(xì)則》等一套文件。1991年5月在石家莊召開了第一次全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理工作會議，部署在全國啟動分級管理工作，并具體安排了在14個(gè)省市先走一步，開展分級管理試評工作[4]。這一時(shí)期，對78所醫(yī)院進(jìn)行了試評，積累了各種經(jīng)驗(yàn)[5]。

1.219941996年(第一評審周期)1993年10月，國家中醫(yī)藥管理局在鄭州召開了全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理第二次工作會議，總結(jié)了試評工作，決定在全國中醫(yī)醫(yī)院普遍開展分級管理工作，第一評審周期為3年。根據(jù)試評實(shí)踐和各地意見，醫(yī)政司重新修改和印發(fā)了《標(biāo)準(zhǔn)》和《細(xì)則》，制定印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院分級管理技術(shù)輔導(dǎo)》、《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》等配套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)文件，有力保障了工作順利進(jìn)行[4]。

1.31997年至今(第二評審周期)第二評審周期開始后，國家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)頒布一些中醫(yī)醫(yī)院管理規(guī)范的文件，如《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色評價(jià)指南》等。這一時(shí)期，對第一周期評審后的中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了第二次評審。2評審規(guī)程2.1評審等級根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，我國中醫(yī)醫(yī)院劃分為三級十等。根據(jù)任務(wù)和功能的不同把醫(yī)院分為三級，根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平、管理水平的高低和設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等[4]。

2.2評審標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》把評審標(biāo)準(zhǔn)分為基本標(biāo)準(zhǔn)、分等標(biāo)準(zhǔn)、評分標(biāo)準(zhǔn)、臨床科室技術(shù)要求和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)部分�；�本標(biāo)準(zhǔn)是入門的門檻，審查醫(yī)院是否具備參加評審資格的標(biāo)準(zhǔn);分等標(biāo)準(zhǔn)是在不同的級別里，從管理、技術(shù)、設(shè)別等方面分別提出要求，依次評出醫(yī)院等級;評分標(biāo)準(zhǔn)是在評審中的評分辦法。對基本標(biāo)準(zhǔn)采取百分，對分等標(biāo)準(zhǔn)采取千分制，其中甲等醫(yī)院要達(dá)到900分以上，乙等醫(yī)院要達(dá)到750～899分，749分以下為丙等醫(yī)院[4]。

2.3審批權(quán)限《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》對審批權(quán)限規(guī)定：一級中醫(yī)院由縣級主管部門審批，二級中醫(yī)院由地市級主管部門(后改為省級)審批，三級中醫(yī)院由省級主管部門審批[4]。

3存在的問題

中醫(yī)醫(yī)院分級管理和評審工作的開展，對建立健全科學(xué)的中醫(yī)醫(yī)院管理體制，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平等方面有十分重要的意義，但是評審的具體標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則還存在一些問題。

3.1缺乏可操作性[2，5]評審標(biāo)準(zhǔn)中的部分規(guī)定缺乏可控性和可操作性，在管理水平和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上缺少量化指標(biāo)，在評審中往往難以掌握。以二級中醫(yī)院分級標(biāo)準(zhǔn)中一般臨床科室的5個(gè)項(xiàng)目為例，除收治病種數(shù)量易于操作外，其他項(xiàng)目如“能對本科常見病、多發(fā)病進(jìn)行診斷并以中醫(yī)藥療法進(jìn)行治療”，“辨證論治準(zhǔn)確，理法方藥完整統(tǒng)一”，“能對部分急危重、疑難病進(jìn)行診斷，本著能中不西，先中后西的原則合理運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療，必要時(shí)妥善轉(zhuǎn)診”等。

3.2易導(dǎo)致造假[5，6]相當(dāng)部分反映質(zhì)量醫(yī)療和效率的指標(biāo)缺乏可比性，如治愈率、診斷符合率等指標(biāo)只反映終末質(zhì)量，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量缺乏應(yīng)有的指標(biāo)和力度，人為因素大，常因受醫(yī)務(wù)人員筆尖左右而失真。哪一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到要求，可以直接造出假指標(biāo)，檢查者也無法分辨真假。所以，很難用這些指標(biāo)反映出一個(gè)醫(yī)院的真實(shí)情況以及不同醫(yī)院的差距。

3.3導(dǎo)致醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[2，6]醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)中對基礎(chǔ)條件的規(guī)定成為被評審醫(yī)院盲目爭級上等的主要誘因。評審標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)模結(jié)構(gòu)、條件等硬件方面規(guī)定得比較清楚，要求也較高，分值比重也偏大，而對反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、工作態(tài)度和職業(yè)道德水平等軟件方面因難以定量，可操作性較差，分值比重也相對偏少，這樣就容易在實(shí)際評審中出現(xiàn)重硬件輕軟件、重表象輕本質(zhì)等錯(cuò)誤傾向，誘使醫(yī)院舍本求末，盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

3.4未建立評審后醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機(jī)制[2，7]醫(yī)院評審是一場晉級運(yùn)動，在評審前和評審過程中，為達(dá)到上等級全院齊心協(xié)力迎接評估，進(jìn)行了全面的整治和建設(shè)。但評審后，醫(yī)院就有所松動，未能始終貫徹，沒有真正起到以評審為契機(jī)，進(jìn)行改善、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。評審過后醫(yī)院無人監(jiān)控，致使醫(yī)院評審的成果難以鞏固。4對策和建議

4.1在達(dá)標(biāo)建設(shè)上，堅(jiān)持以醫(yī)療為中心[5]一方面要體現(xiàn)醫(yī)院基本質(zhì)量，尤其是對病歷質(zhì)量、護(hù)理文書、三級醫(yī)師查房。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診負(fù)責(zé)制、疑難危重病人死亡病人的病例討論會診、術(shù)前討論和術(shù)后監(jiān)護(hù)、交接班、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等應(yīng)有明確的指標(biāo)要求。通過提問、考察、考核等形式切實(shí)反映出醫(yī)院對各種制度的落實(shí)和保證上，從而反映基礎(chǔ)質(zhì)量。另一方面要體現(xiàn)過程質(zhì)量，如急診、手術(shù)、麻醉、檢驗(yàn)、交接班、重癥監(jiān)護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要有切實(shí)的指標(biāo)加以考核、評估，不能單靠終末數(shù)據(jù)來體現(xiàn)，應(yīng)把考核的重點(diǎn)放在實(shí)際運(yùn)行中。4.2提高評審的科學(xué)性和可操作性一是通過培訓(xùn)考核認(rèn)證，建立一支思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)都很高的專家隊(duì)伍;二是不要把對醫(yī)院評審的主要工作放在審查材料、聽取匯報(bào)上，要深入基層、深入現(xiàn)場、親自觀察，掌握第一手信息和資料;三是對評審指標(biāo)的制定，應(yīng)注意綜合分析，防止片面性。如中醫(yī)治療率問題，在實(shí)際操作中應(yīng)考察能否結(jié)合西醫(yī)先進(jìn)的技術(shù)，繼承運(yùn)用中醫(yī)行之有效的各種治療手段，以縮短住院天數(shù)，提高治愈好轉(zhuǎn)率，不可局限于是否單純的中醫(yī)治療;四是逐步采取微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，定時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，將平時(shí)的檢查與集中評審相結(jié)合，增加評審結(jié)果的科學(xué)性，合理性[5]。201*年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南(試行)》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南(201*版)》就在體現(xiàn)醫(yī)院管理評價(jià)普遍要求基礎(chǔ)上，突出中醫(yī)特色優(yōu)勢、增加了中醫(yī)藥文化建設(shè)、注重醫(yī)院科學(xué)管理、注重醫(yī)療安全、醫(yī)院績效以及服務(wù)意識等[8，9]。

4.3完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審體系由于衛(wèi)生行政部門缺乏對評審后醫(yī)院的監(jiān)督管理，未能實(shí)現(xiàn)分級管理的實(shí)際目標(biāo)，這種缺乏控制的開放型管理模式同時(shí)也預(yù)示著醫(yī)院評審的短期效應(yīng)。這就要求相關(guān)部門完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)院的日常化管理，鞏固評審成果，防止評審后滑坡。其中，可以建立第三方中介評價(jià)機(jī)構(gòu)，改變政府主導(dǎo)的醫(yī)院評審模式，使評審結(jié)果更加公平、公正[2]�！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)概論.北京：人民衛(wèi)生出版社，201*：87.

2劉亞民,何有琴.我國醫(yī)院等級評審的歷史、問題及對策思考.衛(wèi)生軟科學(xué),201*;22(3)：215-217.

3莫用元.中國衛(wèi)生年鑒.中醫(yī)醫(yī)院分級管理,1991;1：128-129.

4陳珞珈.分級管理使中醫(yī)醫(yī)院走上現(xiàn)代科學(xué)管理之路-中醫(yī)醫(yī)院分級管理工作10年回顧.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1999;4：189-190.

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6余甘霖.中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施分級管理的困擾與思考.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1991;2：89-91.

7趙懷峰,陳普崇.對浙江省醫(yī)院評審第一周期運(yùn)作的評價(jià).中國醫(yī)院管理,1999;19(3)：22-24.

8王小才,段華汛.解讀《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南》加大落實(shí)力度.中醫(yī)院管理雜志,201*;13(6)：11-13.

9王淑軍.中醫(yī)醫(yī)院將全面“升級換代”.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,201*;21：30-32.

擴(kuò)展閱讀：中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分第一章

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃要有紅頭文件、會議記錄、會議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化

1.2、1.2.1制度3年工作計(jì)劃要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)、要有原始材料

1.2.2工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)�？�、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料可以體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中、要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。

1.2.3每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析有針對性措施。1.2.4每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定期至少每年一次進(jìn)行考核、分析。

1.3、1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉。

★1.3.2目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄

1.4、1.4.1對口支援制度、措施、計(jì)劃協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2成立對口支援機(jī)構(gòu)

★1.4.3《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》國發(fā)〔201*〕11號明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

1.4.4開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料1.4.5建立視頻平臺有參加會議的證明。第二章

★2.1人員中醫(yī)比例和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃2.2.2見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)�？茖W(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度并組織實(shí)施。確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度。2.2.4師承制度、有計(jì)劃和措施3年

2.3、2.3.1自201*年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案。2.3.2中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案。2.3.3三基培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案

2.3.4繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證。2.3.5非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。2.3.6建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。

3.2.1、門急診、病房符合要求醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。

3.2.2科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求主要看人事檔案。3.2.3中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等3.2.4三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容本年度5份歸檔病歷3.2.5開展病例討論、危急危重、疑難病討論5份討論病例3.2.6三級醫(yī)師�？评^續(xù)教育。

3.3、★3.3.1中醫(yī)每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)。3.3.2醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用3份運(yùn)行、歸檔病歷。

3.3.4診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估優(yōu)化診療方案。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

3.4、3.4.1制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析查病歷。3.4.2醫(yī)生掌握臨床路徑提問。3.4.3臨床路徑得到應(yīng)用查病歷。

3.5、3.5.1---3病歷情況入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方。3.6、3.6.1辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷。

3.6.2---3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥處方。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。考核3名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。

3.8、建立設(shè)備清單中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用

3.9、3.9.1中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等。

★3.9.2非藥物治療大于10%報(bào)表、門診日志。

3.9.3科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)專科現(xiàn)有骨傷科要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè)不少于30張床。4.1.2病床不少于30張。

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要。附設(shè)備表

4.1.4中醫(yī)人員達(dá)70%帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職文件。4.1.5中醫(yī)辯證率達(dá)100%查10份運(yùn)行病歷或門診病歷。4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢病種達(dá)70%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料。

4.1.7:�？品�務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先門診量、出院人數(shù)逐年增加。查三年度統(tǒng)計(jì)資料

4.2、4.2.1制定�？瓢l(fā)展規(guī)劃。4.2.2制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔�(jì)劃。

4.2.3制定本�？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中。抽查2項(xiàng)落實(shí)情況

4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢中醫(yī)臨床療效突出居本�？剖罩尾》N前列。

4.3、4.3.1每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。提問

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷。

4.3.4定期每年至少一次對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)中醫(yī)療效評價(jià)客觀、科學(xué)。三年

4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種制定《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》

5.1建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會》下文件建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1設(shè)立中藥飲片庫房建立中藥飲片庫房工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫房建立中成藥庫房工作制度。設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。設(shè)立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3中藥飲片調(diào)劑室大于80平中成藥調(diào)劑室大于40平。5.2.4中藥房設(shè)備合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》建立驗(yàn)收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》配備必需的設(shè)施設(shè)備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。5.4使用小包裝中藥飲片。大于300種

5.5.1建立《煎藥室工作制度》建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2完善煎藥室布局建立流程5.5.5建立煎藥室操作記錄。5.6建立中藥飲片調(diào)劑給付制度5.7.1建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件

5.7.25.8.1成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢記錄。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》定期發(fā)布。5.8.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》6-7略第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

8.1.2制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。

8.2、8.2.1有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。

8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3設(shè)備健康狀態(tài)信息管理設(shè)備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備。中醫(yī)健康評估設(shè)備中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng)常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備可整合本單位的其他相關(guān)資源。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄影像等演示設(shè)備。選擇配置多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等。8.2.4建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫可以是電子版。8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估有表格、記錄。8.3.4提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。8.4、8.4.1保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。8.4.2技術(shù)符合規(guī)范。第二部分第一章一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.1宏觀材料如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。1.1.1.2公益項(xiàng)目如捐款、扶貧、義診等。

1.1.1.3建立制度、方案有課件、名單、記錄、考核等需衛(wèi)生局指令。二、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備所在科室、功能、狀況、廠家、型號、醫(yī)院簡介等。

1.2.1、1.2.1.1醫(yī)院各部位有標(biāo)識、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。1.2.1.2建立患者入院、出院、�？浦贫�、各科值班表1.2.1.3有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4門診秩序好。

1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計(jì)資料。1.2.2、1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2制定綠色通道制度、流程。文件1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件。

1.2.3、1.2.3.1制作價(jià)格公示板明確醫(yī)保支付項(xiàng)目。1.2.3.2制作各種知情同意書、相關(guān)制度各種簽字訂冊。1.2.3.3設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時(shí)處理。1.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識。三、應(yīng)急管理

1.3.1有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。1.3.21.3.2.1有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄。

1.3.2.2有應(yīng)急管理部門、文件有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。

1.3.3、1.3.3.1醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件院長是組長。1.3.3.2有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。

1.3.5、1.3.5.1應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃相關(guān)人員掌握。1.3.5.2開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作1.4.3制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。1.4.5鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章患者安全2.1建立查對制度

2.1.1建立就診患者唯一識別標(biāo)志醫(yī)保科、身份證、病歷號等均可�！�2.1.2執(zhí)行查對制度資料、模擬提問

2.1.3建立�？平唤拥怯浿贫纫�有程序、身份識別查科室登記。2.1.4使用腕帶。

2.2、2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度、工作流程�，F(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士。

2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程尤其對雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各12.3.2危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項(xiàng)處理記錄。

2.3.3建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等報(bào)告制度、流程�？己�2名醫(yī)師。

2.4、2.4.1制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度有診療及護(hù)理規(guī)范。訪談2為護(hù)士第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件院長、科主任為第一責(zé)任人。3.1.2成立相關(guān)委員會文件各委員會要開展工作。

3.1.3制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)有考核記錄。二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。

3.2.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級、分類管理、有檔案新技術(shù)要報(bào)批。

3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序?qū)π录夹g(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理40分一臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理20分3.3.1.1醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全不過期3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。相關(guān)資質(zhì)證件3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。按時(shí)限報(bào)告、有審核

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)并參加室間質(zhì)評。二醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)崗位職責(zé)開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄設(shè)備運(yùn)行完好率95%3.3.2.2.3采用多種形式開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)定期召開疑難病例分析與讀片會。3年材料。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。四、其他科室質(zhì)量管理85分一手術(shù)治療管理20分

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序?qū)嵭惺中g(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批制度制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄。二麻醉治療管理15分

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。授權(quán)文件

3.4.2.1.2麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估制訂麻醉計(jì)劃。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定三感染性疾病管理(10分)

3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。有獨(dú)立分區(qū)及各科室

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。四輸血管理與持續(xù)改進(jìn)15分

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)每年至少一次查3年。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署“輸血治療知情同意書”。血型及感染篩查肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程�？己�1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度用血申請單格式、書寫規(guī)范信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。輸血科、臨床科室有登記3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度實(shí)施記錄查2人3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實(shí)。查2人3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理開展室內(nèi)質(zhì)量控制參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。3年

五醫(yī)院感染管理(略)

五、病歷案質(zhì)量管理20分

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備人員檔案

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%病歷書寫考核合格率≥95%無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼提高編碼質(zhì)量。3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。第四章藥事管理4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制定“藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲備。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程有控制措施和記錄有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示。

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度安全設(shè)施到位�！奥�、精”藥品未實(shí)行三級管理和“五�！惫芾�。

4.1.4有存放于急診科、病房急救室車、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程并落實(shí)�？剖矣械怯洺椴�3各科

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定對退藥進(jìn)行有效管理確保質(zhì)量并有記錄。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范試行》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度組織健全責(zé)任明確有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)布結(jié)果對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實(shí)情況。

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。第五章護(hù)理質(zhì)量管理第六章醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。

6.1.2根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

★6.1.3制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定專業(yè)人員資質(zhì)證。6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)并制定中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

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