等級中醫(yī)院評審總結(jié)經(jīng)驗反饋表包括現(xiàn)場訪談部分(絕對原創(chuàng))

初次評審總結(jié)情況第三章臨床科室建設

3．1.1，臨床科室大于等于5個，要包括內(nèi)科、外科、康復、婦產(chǎn)、肛腸�？剖以O置應有醫(yī)院紅頭文件。3.1.2臨床科室命名不規(guī)范

3.2.2護士長應有護師職稱以上并有3年以上本�？谱o理工作經(jīng)驗，例如內(nèi)一科護士長不符合要求。

3.2.3醫(yī)院應開展中醫(yī)特色服務項目表應下發(fā)至每個科室。3.3.1臨床科室制定的診療方案必須包括中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價五個基本要素，并根據(jù)自身實際條件加以修改完善，例如康復科診療方案中缺少難點分析，外二科診療方案中去除外固定支架治療術，但在其后并發(fā)癥中卻加入外固定感染及處理措施等前后矛盾內(nèi)容。3.3.3中醫(yī)優(yōu)勢病種年度療效分析總結(jié)及評估要按國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的模板書寫，禁止簡單的復制粘貼。3.4.1醫(yī)院應將臨床路徑建設規(guī)劃通知下發(fā)至各臨床科室。3.8醫(yī)院中醫(yī)診療設備配置清單應按等級醫(yī)院評審文件匯編提供的格式列出清單。

3.9.1醫(yī)院可開展的中醫(yī)診療項目應大于等于40項，并將中醫(yī)診療項目表下發(fā)至各臨床科室。

3.9.2用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜未笥诘扔?0%，月指標年指標均須達標。3.9.3臨床科室必須設立中醫(yī)綜合治療室，應有印證材料例如醫(yī)院文件、掛牌、中醫(yī)診療設備及使用登記本。3.10.1無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑室，未生產(chǎn)、無批文。3.10.2門診處方中，中藥處方，中藥飲片處方及占門診人次比例等核心指標的月考核及年考核情況均須達標。

第四章重點�？平ㄔO

4.1.1重點�？平ㄔO應有正規(guī)批文。4.1.2醫(yī)院床位數(shù)情況應下發(fā)至各科室。

4.1.3重點�？圃O備配置應按應按等級醫(yī)院評審文件匯編提供的清單列出必須配備設備。

4.1.4重點�？茖W術帶頭人要在省級以上學術團體任職。4.2.1醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中應包含重點專科建設發(fā)展規(guī)劃的內(nèi)容，并下發(fā)各臨床科室。

4.2.3制定年度重點�？乒ぷ饔媱澲幸�有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施并有印證材料，不可空泛，無實際內(nèi)容。

4.3.3送審病例應完全按診療方案來執(zhí)行，不允許出現(xiàn)方案外用藥和治療措施�，F(xiàn)場訪談情況

1.科主任及醫(yī)師對本科優(yōu)勢病種診療方案及臨床路徑掌握不夠全面，回答應注意方式例如對診療方案中疾病的診斷標準、癥候分型、治療方案、辯證選用中藥湯劑等框架內(nèi)容必須熟悉；對臨床路徑部分必須掌握臨床路徑的適用對象、癥候分型、標準住院日、入院后必須的檢查項目、出院標準等框架內(nèi)容。2.現(xiàn)場抽查病例

病例格式必須按201*年版中醫(yī)病例書寫規(guī)范書寫，病程中必須辨證施治使用中成藥，部分病例未按診療方案執(zhí)行，使用方案外藥品，重大手術病例中必須有資格準入審批表。

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201*年中醫(yī)院護理工作總結(jié)

201*年,根據(jù)醫(yī)院護理部工作計劃,《醫(yī)療護理質(zhì)量管理規(guī)范》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》和《二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則》為指導,緊密圍繞《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”.“三好一滿意”和醫(yī)院工作目標，護理部在院長領導下，較好的完成各項護理工作任務現(xiàn)總結(jié)如下：

一、積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務

1、根據(jù)衛(wèi)生部《關于推進優(yōu)質(zhì)護理服務的工作方案》和《河南省優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案（201*年）》的要求，擬定《醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務》的實施方案，完善優(yōu)質(zhì)護理服務工程工作。

2、目前，我院已全面開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范崗”活動，優(yōu)質(zhì)護理病房總數(shù)2個。

3、為提高護理質(zhì)量及病人滿意度，護理部積極創(chuàng)造條件，率我院各病區(qū)開展護理延伸服務，包括病人出院電話隨訪、出院后上門隨訪等，病人滿意度大多數(shù)提高，這一舉措取得初步成效。

4、為加強護患溝通和健康教育，促進優(yōu)質(zhì)護理工作的順利進行，護理部為各科室配備了健康教育報架、服務手冊、《護患溝通記錄本》等，供病人隨時查閱，從細微之處體現(xiàn)對患者的關愛。

5、督促各病區(qū)完善優(yōu)質(zhì)護理示范崗工作，護理部不定期不

定時去病房檢查，從查資料、查現(xiàn)場、查病人、查規(guī)范等各方面全方位評價優(yōu)質(zhì)護理服務工作開展情況。

6、積極配備護理設施如洗頭盆，做好基礎護理，使患者感受到護理服務的改變，從而提高患者的滿意度。

7、今年發(fā)放優(yōu)質(zhì)護理滿意度調(diào)查表180份，患者對護理服務滿意度＞90%。二、落實護理管理制度

1、開展慶�！�5.12”護士節(jié)系列活動，評選出醫(yī)院優(yōu)秀護士長2名，優(yōu)秀護士6名；并評選出優(yōu)質(zhì)護理服務先進科室2個。開展跳繩、拔河，下棋、飛鏢等比賽活動，豐富護士們業(yè)余文化生活。

2、醫(yī)院護理部召開《護理安全報告分析會》，客觀分析護理不良事件的原因，組織全院護理人員分析討論，并將典型案例進行現(xiàn)場報告，警示護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。

3、堅持在各護理單元開展護理查房工作，今年共參加各病區(qū)護理查房10次。

4、堅持每月召開全院護士長會議，及時傳達上級文件精神，反饋上月工作情況，布置當月工作重點。

5、每季度組織全醫(yī)院的護理人員學習業(yè)務知識，開展業(yè)務交流，給護理人員一個交流的平臺，讓他們通過學習交流，對優(yōu)質(zhì)護理服務的真實感受。三、加強護理質(zhì)量管理

2

1、由醫(yī)院護理質(zhì)量領導組，督促檢查各病區(qū)護理質(zhì)量的落實情況，按護理質(zhì)量分析評價標準，對科室護理質(zhì)量進行檢查、反饋、整改和評價并由護士長做好上報工作。

2、每月由護理部質(zhì)控組進行全院護理質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括基礎護理、一級護理、消毒隔離、急救物品、病區(qū)管理、護理文件書寫、護理技術操作、護理服務規(guī)范、護理安全。由組長負責每季度檢查結(jié)果匯總，護理部主任參加小組活動。

3、堅持每季度召開護理質(zhì)量委員會，對全院護理質(zhì)量存在問題進行匯總，進行分析，尋找原因，提出整改措施，不斷完善和調(diào)整護理質(zhì)量管理方法。

4、制定了《住院患者溝通記錄本》，要求護士長做好“五查房”，并按規(guī)范和實際情況詳細記錄，并將其納入護士長考核內(nèi)容，充分調(diào)動了護士長深入病房的主動性。四、規(guī)范開展中醫(yī)護理工作

1、完善、健全、實施中醫(yī)護理常規(guī)。積極開展�？茖２∽o理，提供具有中醫(yī)特色的健康指導。

2、護理部以《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》為指導，制訂中醫(yī)知識技能培訓計劃，抓好護士中醫(yī)“三基”培訓，重點是西醫(yī)畢業(yè)護士的中醫(yī)基礎知識、技能培訓，中醫(yī)文化學習，提高護士中醫(yī)理論及技能水平，為中醫(yī)特色護理服務的開展扎實基礎，科室組織中醫(yī)基礎理論和�？茖２∽o理常規(guī)學習15學時，技能培訓和護理文件書寫培訓7學時。

3、繼續(xù)推廣中醫(yī)護理技術操作和中醫(yī)外治法，抓好中醫(yī)特色護理服務項目的開展。

4、成立中風�？谱o理小組，有各個科室選派一名護士組成，目前已有4名成員。通過集中培訓和定期考核的方法，讓小組成員熟練掌握中風�？谱o理知識和技能，帶動醫(yī)院護理工作的發(fā)展。

五、強化護理工作安全

1、組織認真學習《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性醫(yī)療廢物處理條例》等相關法律法規(guī)，每年進行一次法律法規(guī)考試，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。

2、建立和完善護理差錯報告和管理制度，加強護理缺陷管理。護理部統(tǒng)一規(guī)范護理缺陷、差錯事故記錄本，發(fā)現(xiàn)缺陷及時記錄，科室每月組織討論，分析原因并提出整改措施。發(fā)現(xiàn)差錯及時記錄并上報護理部，科室組織討論、定性，有原因分析、有整改措施。

3、狠抓核心制度的落實，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及護理常規(guī)、規(guī)范。由護理部制定護理安全專項檢查內(nèi)容，各層管理人員定期和不定期督查，查隱患、定措施、促改進。

4、加強與病人的溝通，每月召開工休會，向病人征求意見，及時為病人解決問題。對損傷性治療或特殊檢查認真履行告知義務。

5、繼續(xù)開展醫(yī)療安全月活動，各病區(qū)查找自身在護理工作中存在的安全隱患，并寫出自查自糾報告上交護理部。六、加強護理隊伍建設

1、堅持每月對三年內(nèi)的護士進行操作培訓，組織護理人員進行技術比武，開展技術演練，通過學習和演練，激發(fā)了年輕護士努力學習、開拓進取的工作熱情，不斷提高理論和操作水平。

2、按照年初制定的“三基”培訓計劃，今年對全院護理人員分別組織了護理“三基”理論考試，共計60人次參加，合格率達93%。

3、今年對4名護理人員進行規(guī)范化培訓科室輪轉(zhuǎn)，以鞏固基礎提高臨床適應能力。

4、今年共選派5名護理人員、護士長外出學習、進修、培訓。

5、每季度組織全院護理人員進行各種形式的護理業(yè)務學習一次，共計120人次參加，到課率達88%。

6、護理部通過行政查房、護理查房及不定期檢查的形式對45歲以下護理人員進行理論及操作考核。七、護理工作目標完成情況1、基礎護理合格率98%

2、特級、一級護理合格率≥93%3、護理“三基”理論考核合格率93%4、護理技術操作考核合格率96%5、急救藥械管理完好率100%，6、消毒隔離質(zhì)量合格率98%7、一人一針一管使用執(zhí)行率100%8、病區(qū)管理合格率98%

9、住院后患者壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）10、護理事故發(fā)生率0

11、護理文件書寫合格率≥95%八、護理工作存在的問題

1、護理人員相對缺乏，結(jié)構(gòu)不平衡現(xiàn)狀

醫(yī)院護理人員比例相對缺乏，特別是中醫(yī)護理人員結(jié)構(gòu)存在不平衡的現(xiàn)狀，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、床位比例和臨床需求，醫(yī)院要積極引進護理專業(yè)人員，特別是中醫(yī)專業(yè)護理人員的引進和培養(yǎng)，充實的臨床一線工作中去。

2、護理人員對中醫(yī)護理技術掌握的不足

護理人員對中醫(yī)護理技術存在掌握不足的現(xiàn)象，掌握中醫(yī)護理技術困難主要表現(xiàn)為：中醫(yī)護理技術多樣化，存在一定的技巧性，不是短期內(nèi)可以練就出來的，比如針灸法、刮痧法、推拿法，這些療法都需要時間的積累才能掌握其中的技巧，通過不斷的練習提高操作的嫻熟性，在學習和操作過程中還要根據(jù)患者的不同

進行相應調(diào)整，時時體現(xiàn)了中醫(yī)護理的整體觀念和辯證施護。

完善中醫(yī)護理的培訓制度，加強醫(yī)院中醫(yī)護理人員的自身能力，幫助醫(yī)院護理人員掌握更全面、更嫻熟的中醫(yī)護理技能，從而提高中醫(yī)臨床護理的水平和有效性。改善以往中醫(yī)護理能力不足和中醫(yī)護理經(jīng)驗的缺乏；培養(yǎng)中醫(yī)護理的專業(yè)優(yōu)勢人員，利用中醫(yī)護理方法，包括針刺法、灸法、刮痧法、推拿法、拔罐法、熏洗法、敷藥法等等，利用這些中醫(yī)醫(yī)療優(yōu)勢方法，治療慢性病、疾病康復期治療等，從而提高中醫(yī)藥護理的水平。九、工作打算

1、深化優(yōu)質(zhì)護理服務工作，強化基礎護理和護理人員服務意識，加強護理職業(yè)道德教育，重視品質(zhì)培養(yǎng)

2、根據(jù)二級中醫(yī)院評審標準，積極引進護理專業(yè)人員，充實到臨床一線工作，保證護理工作的需求。

3、繼續(xù)選送護士長和護理骨干參加外出學習和崗位培訓，全面提高護理隊伍工作能力，分層次培訓護理人員，尤其是年輕護理人員，以提升護士整體素質(zhì)。

4、繼續(xù)開展各種形式護理查房，提高專業(yè)水平，推進實施護理夜查崗制度。

5、落實患者安全目標，加強對重點環(huán)節(jié)管理，完成醫(yī)院交給的各項任務。

中醫(yī)院護理部201*年10月22日

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