二級中醫(yī)院等級評審自查匯總

科室迎評準(zhǔn)備情況匯總

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：規(guī)劃計(jì)劃工作重點(diǎn)已制定，需與相關(guān)科室

計(jì)劃吻合一致；中藥處方年度考核分析未明確；績效考核制度需與各科室相統(tǒng)一，并制定綜合考核記錄，對口支援、業(yè)務(wù)指導(dǎo)應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)分管、專人負(fù)責(zé)；未建立中醫(yī)藥視頻平臺。

第二章隊(duì)伍建設(shè)：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及中藥師數(shù)基本能達(dá)到規(guī)定比例；領(lǐng)導(dǎo)班子中

醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員能達(dá)到比例；職能部門及臨床科室負(fù)責(zé)人基本能達(dá)到規(guī)定要求。中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃已制定重點(diǎn)專科帶頭人及繼承人選拔激勵機(jī)制及師承教育計(jì)劃和措施已制定，醫(yī)師定期考核自201*年開始，業(yè)務(wù)水平測試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未系統(tǒng)開展，三基培訓(xùn)有考試；中醫(yī)藥繼續(xù)教育及學(xué)分無；中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)已準(zhǔn)備，中醫(yī)類別個人技術(shù)考評檔案未完善。

第三章臨床科室建設(shè)：命名及科室設(shè)置基本符合要求，科室設(shè)備設(shè)施、中醫(yī)診療設(shè)

備配置、中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目尚未完成上報(bào)匯總，今年以來病歷基本符合規(guī)范要求，尚需補(bǔ)充完善，三級醫(yī)師�？评^續(xù)教育尚不到位；各科室均已制定中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，臨床應(yīng)用不夠，療效分析、總結(jié)評估已制定，圍手術(shù)期診療方案已制定。臨床路徑已制定，路徑表單尚未普遍應(yīng)用；體現(xiàn)理法方藥一致性尚需加強(qiáng)，處方書寫基本規(guī)范。外治室有計(jì)劃未組建。本院醫(yī)院中藥制劑無，中藥處方比例數(shù)基本達(dá)標(biāo)，與門診登記門診人次嚴(yán)重不符。

第四章重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)：不是市級以上重點(diǎn)�？啤⒋参粩�(shù)及科室人員組成不符合要求，

�？瓢l(fā)展計(jì)劃名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承及師承教育計(jì)劃，中醫(yī)優(yōu)勢病種及臨床路徑均已制定，病歷中有所體現(xiàn)。重點(diǎn)�？埔�(guī)劃及計(jì)劃已制定。�？平ㄔO(shè)時(shí)間在201*年下半年開始，�？浦兴幹苿�無。

第五章中藥藥事管理：對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督評價(jià)和指導(dǎo)xxx主任負(fù)責(zé)，中藥房

六室設(shè)置只有牌子，通風(fēng)、除塵、防水、防火基本按年度藥監(jiān)部門檢查指導(dǎo)準(zhǔn)備。飲片及成藥調(diào)劑室大小不符合規(guī)定，中藥房設(shè)備清單未制訂，中藥房未單設(shè)負(fù)責(zé)人。飲片管理及質(zhì)量驗(yàn)收已制定，煎藥室負(fù)責(zé)人及人員資格是否固定確定。中藥為主的在職教育培訓(xùn)制度已制訂完善。飲片管理及保存制度和措施已制訂，飲片調(diào)劑制度及操作規(guī)范有，需加強(qiáng)操作演練。小包裝飲片無（顆粒代替是否承認(rèn)？）煎藥室設(shè)置及管理流程有，無臨床藥師，中藥安全性評價(jià)及不良反應(yīng)報(bào)告只有中成藥。處方評價(jià)及規(guī)范蘇主任負(fù)責(zé)，中藥及中藥合理應(yīng)用宣傳和教育已開展。

第六章中醫(yī)護(hù)理：護(hù)理部具體負(fù)責(zé)。第七章文化建設(shè)：

基本完善。

人以上）還未確定，能否利用社區(qū)

第八章治未病服務(wù)：需單獨(dú)設(shè)科，專人負(fù)責(zé)（4資料？

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)：醫(yī)院設(shè)置功能和任務(wù)體現(xiàn)醫(yī)院公益性先診療后付費(fèi)

宣傳介紹要加強(qiáng)；床位人員比例不達(dá)標(biāo)。醫(yī)院服務(wù)殘疾人無障礙設(shè)施不到位；綠色通道相關(guān)制度要加強(qiáng)；投訴管理要完善；基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目未公開；營養(yǎng)指導(dǎo)及配餐服務(wù)不到位，禁煙措施方案完備。應(yīng)急管理應(yīng)急管理職能部門及組成人員職責(zé)和流程需明確；應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組院長為第一責(zé)任人，有協(xié)調(diào)機(jī)制及部門、人員，建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案及演練要完善。臨床醫(yī)學(xué)教育及科研培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才、實(shí)習(xí)教學(xué)、本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、方案及措施不完善，衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有制度保障，有鼓勵措施。

第二章患者安全：身份查對識別制度有；危急值報(bào)告制度及流程有；防范跌倒、墜床、

壓瘡制度及風(fēng)險(xiǎn)評估有。

第三章醫(yī)療質(zhì)量：管理組織與制度有；醫(yī)療技術(shù)管理組織與制度有；檢驗(yàn)部分微生物

檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持；無清潔區(qū)、無個人防護(hù)及高壓鍋；室間質(zhì)評尚未開展;POCT項(xiàng)目缺如。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理放射科匯總資料欠完備，彩超室人員資質(zhì)不合格？有緊急意外搶救藥品和器材，規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控材料齊全；有報(bào)告制度及流程；缺少記錄，有病例討論未建立隨訪登記。手術(shù)治療管理手術(shù)分級管理制度與程序均制定，病情評估及術(shù)前討論制度已制訂；知情同意落實(shí)良好；重大及急癥手術(shù)有相關(guān)制度及流程，有急診手術(shù)綠色通道制度；有抗菌藥應(yīng)用管理制度及圍手術(shù)期應(yīng)用管理規(guī)定；有手術(shù)標(biāo)本送檢制度與流程，有院外病理檢測協(xié)議；麻醉治療管理暫未匯總；感染性疾病管理傳染病部分資料較全，有門急診預(yù)檢分診制度；有醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度；有醫(yī)療廢物管理與處理制度；有疫情管理報(bào)告與考核。輸血管理與持續(xù)改進(jìn)未與供血單位簽訂供血協(xié)議；臨床用血教育與培訓(xùn)已制定，輸血知情同意有，輸血前四項(xiàng)有，輸血適應(yīng)證需臨床醫(yī)師掌握；輸血嚴(yán)重危害控制方案有，輸血過程質(zhì)量管理流程有，控制輸血感染方案及處置預(yù)案有；臨床用血申請、審核、報(bào)批，輸血前核對，入庫、儲存、發(fā)放管理制度有，落實(shí)不到位，有緊急用血預(yù)案；輸血前檢測管理制度有，輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目反定型不能開展，相容性檢測質(zhì)量管理制度有，條件限制無法實(shí)施。醫(yī)院感染管理護(hù)理部負(fù)責(zé)。病歷質(zhì)量管理紙質(zhì)材料已準(zhǔn)備，專人管理及設(shè)備設(shè)施不到位;姓名索引系統(tǒng)無統(tǒng)一模式，本院分科室按月存放，病歷質(zhì)量管控制度已制定，需要補(bǔ)充管控記錄，醫(yī)院需指定院級及科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)控管理，持續(xù)改進(jìn)措施有；分類編碼已開始填寫，無信息系統(tǒng)支持；出院病人查詢功能條件限制。

第四章藥事管理：處方規(guī)范性有較大進(jìn)步，處方點(diǎn)評開展不夠，所需制度及紙質(zhì)材料

準(zhǔn)備基本齊全，住院患者抗菌藥物使用率無統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物采購目錄尚未備案，臨時(shí)采購程序是否制定？

第五章護(hù)理質(zhì)量管理：護(hù)理部具體負(fù)責(zé)。

第六章醫(yī)院管理：相關(guān)條目x院長已準(zhǔn)備，需與各科室協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

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漯河醫(yī)專三附院二級醫(yī)院等級評審材料目錄自查匯總

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)所需材料目錄責(zé)任科室備注

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