等級中醫(yī)院評審

12月25日上午，中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)院學(xué)術(shù)廳召開“201*年度工作總結(jié)暨創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院動員會”，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任、護(hù)士長、�？曝�(fù)責(zé)人共45名中層以上干部參加了會議，區(qū)衛(wèi)生局局長鄒彥庭親臨會場并作重要講話。

大會由醫(yī)院支部書記程兵同志主持。劉福英副院長進(jìn)行了后勤工作的總結(jié)和布置；陳禮勤副院長就醫(yī)療業(yè)務(wù)及質(zhì)量管理工作進(jìn)行了總結(jié)，并進(jìn)行了創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院中層干部的動員，號召醫(yī)院中層干部帶好自己的團(tuán)隊積極行動起來，為完成這一歷史使命貢獻(xiàn)自己的力量。

會上程兵書記對醫(yī)院201*年黨建和廉政建設(shè)方面的工作進(jìn)行了總結(jié)，并強(qiáng)調(diào)在新的一年要繼續(xù)加強(qiáng)黨的建設(shè)和廉政建設(shè)工作，加強(qiáng)風(fēng)險防控工作，落實(shí)各項制度，防患于未然，以保證醫(yī)院又穩(wěn)又快的發(fā)展。何清源院長從醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、基本設(shè)備投入、醫(yī)院完成的工作量、分配激勵機(jī)制、人才引進(jìn)等全面總結(jié)了醫(yī)院工作，并對各科室的特色業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行了點(diǎn)評，同時，布置了新一年的工作任務(wù)，強(qiáng)調(diào)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)建是勢在必行，號召全院上下積極行動起來，為醫(yī)院的達(dá)標(biāo)上等做出貢獻(xiàn)。

鄒彥庭局長在會上，首先感謝中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工一年的辛勤工作，圓滿完成各項工作任務(wù)；其次，從醫(yī)院201*年的業(yè)務(wù)發(fā)展、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境的改善等談了醫(yī)院可喜的變化，看到了一個正在邁開大步前進(jìn)的中醫(yī)醫(yī)院；同時，也帶來了政府?dāng)M加大公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入的好消息；最后，希望中醫(yī)院全體干部職工再接再厲，立足崗位愛崗敬業(yè)，不要辜負(fù)政府、居民對我們的期望，為天河中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

會后，醫(yī)院全體中層以上干部前往高分通過二級甲等評審的增城中醫(yī)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。（

中醫(yī)院“創(chuàng)二甲”評審反饋會召開縣中醫(yī)院各項指標(biāo)達(dá)到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

縣中醫(yī)院迎接二級甲等中醫(yī)院評審

6月1日至2日，由省中醫(yī)院副院長、主任中醫(yī)師沈敏鶴為組長的等級醫(yī)院評審專家組一行來到我縣，對縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院工作進(jìn)行了評審�？h委副書記、縣長何衛(wèi)寧出席匯報會并致辭�？h委常委、宣傳部長華治武，縣人大常委會副主任梅偉建，副縣長賴信強(qiáng)，縣政協(xié)副主席、縣中醫(yī)院院長馬翔華，縣政協(xié)副主席林成高及市、縣衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人出席匯報會或通報會。

在6月1日召開的評審匯報會上，何衛(wèi)寧在致辭中首先代表縣委、縣政府對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示歡迎和感謝。他說，遂昌是個流金淌銀的寶地，擁有國內(nèi)唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游資源。遂昌也是個流光溢彩的靈地，好川文化、湯顯祖文化、紅色文化、產(chǎn)業(yè)文化爭奇斗艷，催生了眾多原生態(tài)韻味十足、富民增收效應(yīng)明顯、深受群眾和游客青睞的鄉(xiāng)村節(jié)慶活動。遂昌還是個流芳百世的福地，400年前一代文學(xué)大師、戲劇大師湯顯祖曾主政遂昌五年，他稱贊遂昌為“仙縣”，自詡為“仙令”，并在此創(chuàng)作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春勸農(nóng)”和“昆曲十番”雙雙列入國家級非遺保護(hù)名錄，如今湯顯祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向國際大舞臺。何衛(wèi)寧說，近年來，遂昌縣委、縣政府把“病有所醫(yī)”作為改善民生的重要內(nèi)容，探索實(shí)踐了富有遂昌特色的“新鄉(xiāng)村醫(yī)改”路子，受到各方高度關(guān)注。等級醫(yī)院評審是加強(qiáng)醫(yī)院管理、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有效手段，作為縣級龍頭醫(yī)院，縣中醫(yī)院以做專做特為目標(biāo)，側(cè)重發(fā)展中醫(yī)藥和中西醫(yī)特色優(yōu)勢學(xué)科，著重提高慢性病、常見病醫(yī)療服務(wù)能力，為保障全縣人民身體健康發(fā)揮了重要作用。此次縣中醫(yī)院爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，不僅是醫(yī)院自身綜合實(shí)力提升的最好表現(xiàn)，更是全縣人民群眾的熱切期盼。希望縣中醫(yī)院要以此次評審為契機(jī)，以評促改，不斷提升醫(yī)院服務(wù)能力和技術(shù)水平，為我縣衛(wèi)生事業(yè)和百姓健康再立新功。為期兩天的評審驗(yàn)收，專家組通過查閱資料、抽查病歷、實(shí)地察看、現(xiàn)場考核、中醫(yī)理論考試等形式，對醫(yī)院的綜合管理能力、中醫(yī)特色優(yōu)勢、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、設(shè)備后期保障等內(nèi)容，進(jìn)行了全面的考評。在6月2日舉行的通報會上，專家組對縣中醫(yī)院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作開展情況給予了充分肯定，認(rèn)為縣中醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)明確，組織機(jī)構(gòu)健全；規(guī)章制度齊全，醫(yī)院管理規(guī)范；重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)成績突出，中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯，中醫(yī)文化氛圍濃厚。專家組希望，縣中醫(yī)院能進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和中醫(yī)醫(yī)院辦院方式，繼續(xù)注重發(fā)展中醫(yī)藥特色，加強(qiáng)中醫(yī)藥內(nèi)涵建設(shè)，積極實(shí)施名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略，加強(qiáng)中醫(yī)專科建設(shè)和中醫(yī)藥技術(shù)隊伍建設(shè)，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，進(jìn)一步滿足人民群眾的需求。

擴(kuò)展閱讀：中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)

目錄

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能...................................1第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施.........................1第二章隊伍建設(shè)........................................2第三章科室建設(shè)........................................3第四章中藥藥事管理....................................6第五章護(hù)理管理........................................9第六章文化建設(shè).......................................10第七章預(yù)防保健.......................................11第二部分綜合服務(wù)能力....................................13第一章基本要求與醫(yī)院服務(wù)..............................13第二章患者安全.......................................15第三章醫(yī)療質(zhì)量.......................................17第四章醫(yī)院管理.......................................27第五章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)..............................31

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、依據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，具有明確的發(fā)展目標(biāo)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，并按照年度進(jìn)行定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的考核和鼓勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標(biāo)。

四、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)，將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院和支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

五、認(rèn)真組織實(shí)施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項目。

第二章隊伍建設(shè)

一、人員配備與管理

（一）按照《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》的要求，醫(yī)院管理人員、技術(shù)人員的配備以中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為主，結(jié)構(gòu)合理，人員配備應(yīng)符合中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)和管理需要。

1．院級領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室負(fù)責(zé)人、藥劑部門和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員所占比例達(dá)到要求。

2.每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師所占比例達(dá)到要求。

3．中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例、中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)人員的比例達(dá)到要求。

4．護(hù)理人員接受系統(tǒng)的中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間不少于100學(xué)時）的比例達(dá)到要求。

（二）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，有符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評價管理規(guī)范，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用、考核、評價有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專業(yè)技術(shù)檔案。

二、人才培養(yǎng)與梯隊建設(shè)

（一）醫(yī)院中長期規(guī)劃和計劃中有中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)內(nèi)容，有

中醫(yī)重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。

（二）開展師承教育。三、中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)

（一）開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（二）開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

（三）開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)和醫(yī)院的中醫(yī)藥新技術(shù)培訓(xùn)。

（四）制定非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施，從事臨床工作的非中醫(yī)類別人員掌握中醫(yī)基本知識與技能。

第三章科室建設(shè)

一、臨床科室建設(shè)

（一）按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

（三）制定并實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病

種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（四）實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況者進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（六）嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

（七）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能（含中醫(yī)診療技術(shù)操作及常用中藥方劑應(yīng)用）。

（八）按有關(guān)要求，合理配應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

（九）開展中醫(yī)診療技術(shù)項目，應(yīng)用非藥物中醫(yī)治療方法。（十）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

二、重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)

（一）省級以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專�。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参�、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

1.�？茢�(shù)量、床位、設(shè)備、人員達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求。2.專科診斷水平和療效水平較高。

3.專科服務(wù)量在國內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同專業(yè)科室中領(lǐng)先。（二）制定并實(shí)施�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，

主要研究課題應(yīng)針對中醫(yī)治療重點(diǎn)病種的難點(diǎn)，研究方向穩(wěn)定。（三）制定并實(shí)施本�？瞥Ｒ姴〖爸攸c(diǎn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。

1.研究制定本專科重點(diǎn)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。

2.規(guī)范應(yīng)用本�？浦嗅t(yī)診療方案。

3.定期對主要病種和重點(diǎn)病種的診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估。

4.分析、提出重點(diǎn)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)，并有明確的解決思路和措施。

（四）按照有關(guān)規(guī)定推廣應(yīng)用中醫(yī)診療方案和臨床路徑。（五）開展本�？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用。

1.開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，對本專業(yè)有代表性的老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性整理與應(yīng)用，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。

2.開展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的診療方法發(fā)掘、整理與應(yīng)用。3.對民間具有價值的方藥、診療經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行收集、整理、應(yīng)用和提高。

（六）開展�？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。（七）建立重點(diǎn)�？蒲芯渴液蛯？菩畔�庫，開展提高臨床療效的�？蒲芯抗ぷ�。

第四章中藥藥事管理

一、醫(yī)院中藥藥事管理工作符合要求（一）建立與完善中藥藥事管理的相關(guān)制度。

（二）醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

（一）中藥房的基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)齊全，部門和使用面積設(shè)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。

設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，有有效的通風(fēng)、除塵以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室的面積不低于100平方米；中成藥調(diào)劑室的面積不低于60平方米。

（二）各崗位從業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合相關(guān)的規(guī)定，制定并落實(shí)在職教育培訓(xùn)制度。

1.中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

2.中藥飲片調(diào)劑組、中成藥調(diào)劑組、庫房采購組負(fù)責(zé)人至少應(yīng)具備主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3.中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的

老藥工。

4.中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（小包裝中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員可由中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員擔(dān)任）。

5.煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

6.有以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度，計劃并組織實(shí)施。（三）中藥房的從業(yè)人員、各部門面積、設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

三、中藥飲片管理規(guī)范

1.建立中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。

2.中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，有完整的相關(guān)記錄。3.中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。

4.毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。

5.建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核。

6.中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付符合規(guī)定要求。7.按要求使用小包裝中藥飲片。

8.具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝進(jìn)行臨方炮制和加工等服務(wù)的能力。

四、煎藥質(zhì)量管理規(guī)范

（一）有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。

（二）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理，定期消毒。

（三）煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。（四）煎藥操作方法如藥物浸泡、煎煮次數(shù)、煎煮時間、特殊煎法等符合要求，操作記錄完整。（五）能及時提供急煎服務(wù)。五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理

（一）中藥制劑注冊和臨床研究符合規(guī)定。

（二）中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。

（三）中藥制劑使用符合相關(guān)規(guī)定。

六、加強(qiáng)臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進(jìn)安全與合理用藥（一）配備臨床藥師，開展中藥的臨床應(yīng)用評價，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥的合理用藥。

（二）建立中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應(yīng)/事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。

（三）定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。

（四）對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。

第五章護(hù)理管理

一、執(zhí)行《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》。（一）制定落實(shí)《指南》的計劃與具體措施。

（二）制定中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。

（三）病區(qū)實(shí)有床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于1：0.4。（四）開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。

（五）有主動報告中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與中藥應(yīng)用的不良事件與隱患信息的制度，建立防范措施落實(shí)到位。

（六）建立突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度。

（七）明確相關(guān)部門的職責(zé)任務(wù)，落實(shí)中醫(yī)護(hù)理工作。二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》。

（一）制定并完善�？疲▽２。┑谋孀C施護(hù)措施，開展中醫(yī)特色護(hù)理。

（二）每個病區(qū)有�？�(專病)的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于3個，中醫(yī)

護(hù)理技術(shù)和操作項目不少于2項。

三、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（一）護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。（二）護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理基本操作。

（三）運(yùn)用中醫(yī)藥知識，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（四）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

第六章文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)

（一）貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。（二）制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化

構(gòu)建以醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價值觀念體系，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、醫(yī)院行為規(guī)范體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化

（一）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

（二）醫(yī)院員工診療行為體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，言語儀表規(guī)范，

體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的核心價值，醫(yī)院管理體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，符合中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)。

（三）具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀，制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的《員工手冊》并開展培訓(xùn)。

四、醫(yī)院環(huán)境形象體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化

（一）醫(yī)院建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、形象識別等方面的中醫(yī)藥文化環(huán)境形象建設(shè)應(yīng)展示中醫(yī)藥文化特色。

（二）醫(yī)院門診部大廳、走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)，住院部大廳、走廊、病房等區(qū)域通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。

第七章預(yù)防保健

一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐

（一）醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中應(yīng)有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。

（二）醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。

二、合理設(shè)和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺

（一）醫(yī)院設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)科室，按照《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》加強(qiáng)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺建設(shè)。

1.工作人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要。2.設(shè)備配滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。

（二）遵照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的實(shí)施意見》等有關(guān)要求，建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。

三、規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)（一）建立健康管理數(shù)據(jù)庫。（二）開展中醫(yī)體質(zhì)辨識和評估。（三）提供中醫(yī)預(yù)防保健的干預(yù)服務(wù)。（四）開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)效果評估。四、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)

（一）積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等。

（二）實(shí)際應(yīng)用的各項中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分綜合服務(wù)能力

第一章基本要求與醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)、功能和任務(wù)

（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)規(guī)劃要求，以提供高水平中醫(yī)藥服務(wù)為主，并能承擔(dān)高等中醫(yī)藥院校臨床教學(xué)和科研任務(wù)。

（三）醫(yī)院科室設(shè)、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)能力和服務(wù)水平符合省級以上中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)�？萍夹g(shù)水平、中醫(yī)特色與服務(wù)質(zhì)量處于本�。ㄖ陛犑�、自治區(qū)）先進(jìn)水平。

（四）醫(yī)院承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥、疑難疾病診療服務(wù)及院前急救任務(wù)，有相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員隊伍。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（一）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)合理。有明確的崗位設(shè)和職責(zé)要求，有規(guī)范的內(nèi)部評估、考核和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

（二）醫(yī)院人力資源配備合理，形成年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱結(jié)構(gòu)良好的人才梯隊。制訂并實(shí)施業(yè)務(wù)隊伍建設(shè)規(guī)劃。

（三）醫(yī)院制訂完善的管理制度，涵蓋行政管理、業(yè)務(wù)管理、后勤管理等各方面，能有效保障正常醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提高。

三、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。四、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院中醫(yī)臨床骨干等為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)中醫(yī)藥人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展預(yù)防保健服務(wù)、健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔(dān)政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。（四）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

（五）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作。

五、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

第二章患者安全

一、*確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。

（二）執(zhí)行“查對制度”，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識。二、*確立手術(shù)安全核查制度

（一）建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。。（二）建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

三、建立臨床“危急值”和醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（一）建立臨床“危急值”報告制度與工作流程。*

（二）建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。

四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高�；颊�，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

（三）制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。（四）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織或機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報

批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2．有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

4．檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5．有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。6．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設(shè)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。5．臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

6．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2．執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵

照實(shí)施并記錄。

5．環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

6．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

四、藥事質(zhì)量管理

（一）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立與完善醫(yī)院藥事管理組織，健全藥事管理體系。

（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

（三）加強(qiáng)臨床藥學(xué)建設(shè)，開展處方點(diǎn)評，提供用藥咨詢，有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

（四）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（五）建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，實(shí)施全面質(zhì)量管理。

五、護(hù)理質(zhì)量管理

（一）確立護(hù)理管理組織體系

1.院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。2.執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

3.根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。（二）護(hù)理人力資源管理

1.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

2.建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

1.根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

2.臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

六、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理

1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

2．實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范,制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。6．手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

7．做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

8.科室制定特色病種圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)措施，并定期定評應(yīng)用效果。

9.科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（★重點(diǎn)）

（二）麻醉治療管理

1．實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

2．實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3．患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

4．實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。5．有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

8．科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

9.開展針刺麻醉。

（三）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

1.重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

2.重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”，。3.對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥

醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。

5.對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

6.科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）傳染病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染

病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

2.設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4.開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范（★重點(diǎn)）。

5.落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6.輸血前向患者及其近家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。

7.開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評。

（六）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

4．執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

七、病歷（案）、處方質(zhì)量管理

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法

借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷制度。

第四章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

（一）醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長期規(guī)劃和年度工作計劃。

（二）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（三）醫(yī)院信息化建設(shè)符合國家及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，能夠滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)。

（四）實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（五）醫(yī)院為信息化建設(shè)持續(xù)提供資金和人力資源保障。三、財務(wù)與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)合理、人員配到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會計師制。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本�？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控。

（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。

（八）建立以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤的內(nèi)部收入分配機(jī)制。

四、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝）。

（二）成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)和工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處制度與措施。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配管理，優(yōu)先配功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制定。

（四）建立醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理和醫(yī)療器械臨

床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

（五）開展醫(yī)療儀器設(shè)備操作培訓(xùn)，為臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

（六）建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（七）建立醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理制度。

（八）成立有科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理組織，建立質(zhì)量與安全管理制度；制定相關(guān)崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。

五、院務(wù)公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。六、醫(yī)院社會評價

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此

為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

第五章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

一、資源配指標(biāo)

（一）實(shí)際開放床位、省級以上重點(diǎn)�？茖�(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

（二）全院員工總數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、藥學(xué)人員數(shù)、中藥人員數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（三）醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（四）醫(yī)療設(shè)備數(shù)，中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)。

（五）中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑品種數(shù)。

二、工作負(fù)荷指標(biāo)

（一）年門診人次、健康體檢人次、中醫(yī)體檢人次，年急診人次、留觀人次。

（二）年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。（三）年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。三、治療質(zhì)量指標(biāo)

（一）住院患者死亡與自動出院例數(shù)。（二）住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。（三）住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（四）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（五）辨證論治優(yōu)良率。四、工作效率指標(biāo)

（一）出院患者平均住院日。（二）平均每張床位工作日。（三）床位使用率%。（四）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。五、患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)

（一）每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元），中藥費(fèi)（元）（二）每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元），中藥費(fèi)（元）（三）平均每張中藥飲片處方費(fèi)用(元)。（四）平均每張中成藥處方費(fèi)用(元)。（五）平均每張西藥處方費(fèi)用(元)。六、資產(chǎn)運(yùn)營指標(biāo)

（一）流動比率、速動比率。

32

。。（二）醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。（三）業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。（四）資產(chǎn)負(fù)債率。（五）固定資產(chǎn)凈值。

（六）醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。七、科研成果指標(biāo)（評審前五年）

（一）國內(nèi)中醫(yī)藥研究論文數(shù)ISSN、國內(nèi)中醫(yī)藥研究論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄中醫(yī)藥研究論文數(shù)/每百張開放床位。

（二）承擔(dān)與完成國家、省級中醫(yī)藥科研課題數(shù)/每百張開放床位。（三）獲得國家、省級中醫(yī)藥科研基金額度/每百張開放床位。八、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（一）中成藥辨證使用率。

（二）中藥處方數(shù)/每百張門診處方。（三）中藥飲片處方數(shù)/每百張門診處方。（四）中藥飲片處方數(shù)/門診總?cè)舜巍＃ㄎ澹┛股�素處方�?shù)/每百張門診處方。（六）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（七）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。

（八）中藥（中成藥、飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑）收入占藥費(fèi)收入比重。

（九）飲片收入占中藥收入比重。（十）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（十一）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。九、其他指標(biāo)

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員中中醫(yī)藥法規(guī)和中醫(yī)藥政策知曉率。（二）醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人相關(guān)管理知識水平考核合格率。（三）醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)人配備符合率。（四）中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核合格率。（五）省級以上重點(diǎn)�？疲▽２。�數(shù)。（六）中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)。

（七）中醫(yī)非藥物療法治療人次占治療人次的比例。（八）住院病人中藥飲片使用率。（九）中藥飲片調(diào)劑符合率。（十）急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)數(shù)。（十一）危重病人中醫(yī)藥使用率。

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