創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

201*-07-1400:00安志超

各科室：

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模、管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院體制上的一次重大改革，它涉及醫(yī)院基礎設施、設備條件、技術素質、人才培養(yǎng)、醫(yī)療護理質量及行政后勤的各部門，是一項系統工程。我院經過多年的發(fā)展，于201*年達到了二乙醫(yī)院的標準。現在結合衛(wèi)生部開展公立醫(yī)院改革試點工作、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量萬里行和“三好一滿意”活動，積極啟動創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二級甲等醫(yī)院（以下稱“二甲”）評審計劃的申請。為此，我院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把我院各項工作均列入二甲醫(yī)院標準上來。現結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審評價新標準。通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學發(fā)展、快速發(fā)展。

二、目標任務

1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭201*年3月通過市衛(wèi)生局等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能科及各科室各負其責的工作責任制。2、醫(yī)院成立評審領導小組，全面負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的領導、組織及協調工作。

3、評審領導小組在院領導指導下，負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。

4、評審領導小組要按照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*版）認真做好各專業(yè)組（管理組、醫(yī)療醫(yī)技組，護理組、院感組、財務后勤組）工作實施，自查整改，評審迎檢等工作。

5、各職能科室、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院評審領導小組的統一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任（或科室負責人）和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作，并整理建檔。

7、全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院做出貢獻。

8、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用簡報、宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、評審領導小組結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、評審領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門上報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（201*年7月1日至201*年1月31日）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣傳創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*版）的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各科室應緊密聯系工作實際，認真學習《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*版），按要求逐條落實，做好醫(yī)護、醫(yī)技質量、安全和科室管理工作。

4、各職能科室、各科室要按照醫(yī)院實施方案、階段工作安排和要求制定創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進一步學習《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*版）及實施方案，提高認識，深刻領會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性、必要性。

5、組織部分管理干部到鄰近創(chuàng)“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（201*年8月1日至201*年12月31日）

1、各職能科室要加強檢查考核，嚴格按照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*年版）的要求，結合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，做好自查自糾。

（1）加強醫(yī)院文化建設，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院--職能科室--科室三級考評，實行制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理協調醫(yī)院--各職能科室--科室的管理工作，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發(fā)揮各級管理人員和全院職工的積極性，提高醫(yī)院整體管理能力。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥物與治療、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質量、安全、服務、管理、績效”的標準管理和“二甲”要求認真開展質量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套設施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

2、各科室要強化工作落實，保證創(chuàng)建工作措施落實到位。要對照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*年版），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*年版），把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施�？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議，及時報分管職能科室。各科室、各專業(yè)組無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各職能科、各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤科室保證為臨床提供優(yōu)質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統一部署和安排。

3、各職能科、各科室應按《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*年版）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（201*年8月1日至201*年9月30日）

1、各職能科、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。

2、醫(yī)院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面驗收。

3、根據自查考評的得分情況，進一步補漏補缺。

4、評審領導小組收集、整理全套達標自查資料，報院領導。

（四）沖刺迎檢階段（201*年10月1日至201*年1月30日）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*年版）旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，要理順并規(guī)范管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、各職能科室、各科室要特別注意《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*年版）中的必備標準、單項否決和一票否決情況，嚴格按照要求規(guī)范和管理本科室工作，杜絕影響評審的情況發(fā)生。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，各職能科要根據創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，了解工作進展情況。要按照醫(yī)院管理制度，嚴格進行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科主任（或科負責人）是創(chuàng)建工作的第一責任人，各級責任人在創(chuàng)建工作中要切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各職能科、各科室要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審評價標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題，凡是在以前的規(guī)章制度規(guī)定的，均按規(guī)章制度處理相關責任人。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降該科室績效工資或獎金。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能調資、評先、評優(yōu)。

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴重的，報請上級組織處理。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

河北省威縣人民醫(yī)院

二0一二年九月一日

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黃山市第三人民醫(yī)院

創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案（草案）

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現。201*年７月１６日，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在石家莊市召開的城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作現場會上說，將用三年時間，通過三級醫(yī)院對口支援的方式，使全國的縣醫(yī)院達到二級甲等水平，已是二級甲等醫(yī)院的，進一步提高水平。我院經過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，現在結合衛(wèi)生部開展公立醫(yī)院改革試點工作、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量萬里行和“三好一滿意”活動，正式啟動創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二級甲等醫(yī)院（以下稱“二甲”）評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴�，F結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審新標準。通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標任務

1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展。

2、確保201*年年底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領導小組，全面負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的領導、組織及協調工作。按照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》，認真做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢等工作，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于201*年9月前完成。

3、“二甲”創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。

4、設立質控辦公室，負責對各實施小組質量進行持續(xù)跟蹤督查，及時向醫(yī)院創(chuàng)建領導小組反饋和上報檢查結果。5、各實施小組要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作，并整理建檔。

7、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫(yī)院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

8、全院黨員、共青團員和各民主黨派成員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻。

9、創(chuàng)建領導小組、創(chuàng)建辦公室和質控辦結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創(chuàng)建領導小組要適時向區(qū)政府創(chuàng)建“二甲”領導組和衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（201*年5月至201*年6月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，進行動員部署，擬定201*年6月8日召開實施動員大會，布實施方案，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各實施小組要按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進一步學習《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（201*年版），及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性。

4、組織部分管理干部到成功創(chuàng)“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（201*年7月至201年6月）

1、質控辦要加強檢查考核。各職能科室按照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（201*年版）的要求，結合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，做好自查自糾。

（1）加強醫(yī)院文化建設，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，實行制度管理、規(guī)范管理。

（3）加強醫(yī)院管理，堅持科學民主依法決策，推行院務公開，加強協作和協調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標和“二甲”要求認真開展質量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色�？平ㄔO，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，衛(wèi)生技術人員三基考核人人達標。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,一切為了病人，為了病人的一切，強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

2、各科室要強化工作落實，保證創(chuàng)建工作措施落實到位。要對照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（201*年版），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施�？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。要做到行政后勤圍著臨床轉，臨床圍著病人轉，保證為病人提供優(yōu)質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。

（4）各科室除做好本科室的達標工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統一部署和安排。

3、各部門、各科室應按《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（201*年版）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（201*年7月至201*年10月）1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。

2、醫(yī)院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評，迎接上級評審。

3、根據自查考評的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組。（四）沖刺迎檢階段（201*年10月至201*年12月）1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，提高醫(yī)院救治能力。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據《安徽省二級綜合醫(yī)院評審標準》（201*年版）要求，醫(yī)院要杜絕一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等情況。嚴禁設帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等不良情形發(fā)生。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，質控辦要根據創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布、落實、指導，了解工作進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現，各科室要按照醫(yī)院管理制度，嚴格進行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，按照軍令狀要求切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員和各民主黨派成員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的要對責任人實行戒免談話；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面批評外，還要與科室績效考核掛鉤；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內整改的，在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核不評先，問題較為嚴重的個人醫(yī)師和護士定期考核中視為不合格，其他工作人員同等處理；

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)特別嚴重的，報請上級領導組織處理；

5、對在創(chuàng)建工作中表現突出的要大力表楊和表彰。

黃山市第三人民醫(yī)院201*年5月20日

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