病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

沙河市中醫(yī)院

病歷全程質(zhì)量時(shí)監(jiān)控、評(píng)介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行201*年《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和201*年國家中醫(yī)局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上，對(duì)我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。

二、考核項(xiàng)目及辦法。

（一）考核項(xiàng)目為《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的全部內(nèi)容。（二）檢查全部入檔病歷，每周二為業(yè)務(wù)查房日，另外每周不定期抽查現(xiàn)運(yùn)行病歷。抽查病歷不少于現(xiàn)有病人數(shù)的1／3。

（三）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。

（四）對(duì)病歷質(zhì)量控制實(shí)行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，每個(gè)科室為一個(gè)醫(yī)療小組，科主任和護(hù)士長為第一責(zé)任人，每個(gè)科室主任或指定一名副主任為組長，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。受檢科室安排人員參加考評(píng)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流，確認(rèn)，入檔病歷必須由組長在《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》表格上簽字后方可入檔。

（五）病歷歸檔的時(shí)限性�；颊叱鲈簳r(shí)，由醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷辦理出院手續(xù)，收費(fèi)處將病歷號(hào)登記后報(bào)病案備案，出院病歷要求于病人出院后7天內(nèi)完整入檔。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。（一）考核結(jié)果實(shí)行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》扣分，滿分100分，90分以上為甲級(jí)病歷，60-89分為乙級(jí)病歷，59分以下為丙級(jí)病歷，要求甲級(jí)病歷達(dá)到100%。

（二）對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。一是對(duì)未達(dá)到甲級(jí)病歷的，實(shí)行追蹤監(jiān)測。同一醫(yī)師一年內(nèi)連續(xù)三次出現(xiàn)乙級(jí)病歷的，予以全院通報(bào)批評(píng)，連續(xù)二次發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷的，予以延遲晉升晉級(jí)一年；病歷質(zhì)量落實(shí)到組，每月接受院病歷質(zhì)控小組抽查，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)運(yùn)行病歷、歸檔病歷和丙級(jí)病歷的，由醫(yī)務(wù)科反饋到科室，由科室醫(yī)療小組組長簽字確認(rèn)后生效，每份乙級(jí)病歷扣罰科室50100元、每份丙級(jí)病歷扣罰科室100-200元，并限期一周內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰；三是每個(gè)醫(yī)療組每月準(zhǔn)備甲級(jí)病歷二份，包括所有死亡病歷、疑難危重病歷，其病案號(hào)必須在次月5日前上報(bào)病案室備查，所有出院病歷于患者出院后7天內(nèi)入病案室，未按時(shí)上報(bào)或按時(shí)入檔的每份病歷扣罰科室50元；四是每兩周進(jìn)行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，每季度組織一次全院病歷質(zhì)量評(píng)比，評(píng)比范圍是每個(gè)醫(yī)療組準(zhǔn)備的甲級(jí)病歷，對(duì)前三名的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，全年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，對(duì)總成績在全院前三名的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）對(duì)于急需復(fù)印的現(xiàn)運(yùn)行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員或病案室管理人員復(fù)印，不允許病人私自攜帶復(fù)印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰當(dāng)事人50元。

（四）門診處方不合格扣10元／張,二類毒麻及精神類處方，不合格扣20元/張。

（五）各種檢查申請(qǐng)單不合格扣10元／張。（六）對(duì)所有扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)，不得他用。（七）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。（八）本考核辦法自201*年5月起生效。

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射人醫(yī)發(fā)[201*]10號(hào)

射洪縣人民醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度的通知

各科室：

《射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度》和《射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》已經(jīng)黨政工聯(lián)席會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)，確保我院創(chuàng)建工作全面完成。

附：射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

二一二年一月三十日

附件

射洪縣人民醫(yī)院

病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護(hù)理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。

一.運(yùn)行病歷評(píng)審

運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急

診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個(gè)方面。

對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

在分管院長帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運(yùn)行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。

每月，由質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。

二.出院病歷評(píng)審

1.每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評(píng)審，盡可能抽取全部死亡病歷。

2.從201*年12月起,每月抽評(píng)一次，由質(zhì)控科派專人評(píng)

審。

3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按《病歷書寫基本規(guī)范》、四川省病案質(zhì)控中心的《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。

4.評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真填寫《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》。5.評(píng)審人員工作程序:

(1)對(duì)照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目,經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.

(2)對(duì)除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對(duì)照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)監(jiān)查，對(duì)病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對(duì)應(yīng)的序號(hào)逐一填寫在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》中，評(píng)審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》一并送達(dá)質(zhì)控科。6.質(zhì)控科復(fù)核審查：

（1）對(duì)一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。

（2）對(duì)打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷的結(jié)論。

7.每月，質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)，提出限

期整改。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。

三.病歷質(zhì)量展評(píng)

1、在分管院長指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。

2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果，對(duì)平時(shí)病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。

3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿�參評(píng)專家，作為評(píng)委。4、組織評(píng)審專家進(jìn)一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫基本規(guī)范》。

5、由評(píng)委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評(píng)病歷，并根據(jù)評(píng)審情況對(duì)病歷書寫人員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。

6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場匯總投票結(jié)果，按每個(gè)項(xiàng)目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。

7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，再報(bào)給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進(jìn)個(gè)人予以表彰。

友情提示：本文中關(guān)于《病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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