愛嬰醫(yī)院評估標準

江蘇省愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）評估標準

機構名稱：年月日檢查內容一、行政管理：301、有愛嬰醫(yī)院管理組織，規(guī)章制度健全，定期檢查、評估、分析。2、院內整潔衛(wèi)生，環(huán)境美化綠化，道路平坦硬化。3、污水、污物、毒氣排放、放射性物質處理符合國家標準。4、院內各相關科室布局合理，室內采光通風和色彩符合衛(wèi)生學要求。5、病房整潔,陳設規(guī)范；有防暑保暖設施。6、母嬰同室有控制院內感染的措施。7、孕婦宣教室和宣教資料符合要求。新生兒病房設有哺乳室和貯奶冰箱。8、產前檢查必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔。9、開展新生兒疾病篩查和管理出生醫(yī)學證明。二、母乳喂養(yǎng)管理201、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)傳達到全體醫(yī)務人員。2①醫(yī)院有貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的領導小組，有年度工作計劃并實施。②有切實可行的母乳喂養(yǎng)管理措施，并把母乳喂養(yǎng)的規(guī)定發(fā)給醫(yī)務人員。2、對全體醫(yī)務人員進行技術培訓，使其能實施有關規(guī)定。2①80%的產兒科醫(yī)務人員掌握80%以上的母乳喂養(yǎng)知識，并能正確指導產婦進行母乳喂養(yǎng)。②將促進母乳喂養(yǎng)寫進崗位責任制，各級醫(yī)護人員將母乳喂養(yǎng)情況納入查房內容。3、把有關母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕產婦。2①宣教室應有宣教設備，并向孕產婦發(fā)放宣傳母乳喂養(yǎng)的資料。②80%以上的產婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教并能回答以下七個問題中的五個：a、母乳喂養(yǎng)的好處；b、早開奶的重要性；c、母嬰同室的重要性；d、喂奶的姿勢或者含接姿勢；e、按需哺乳的重要性；f、如何保證母親有充足的乳汁；g純母乳喂養(yǎng)的重要性。③產科門診及病房有乳房模型和示教用娃娃。4、幫助母親在產后半小時內開始母乳喂養(yǎng)。2①至少80%的新生兒在生后半小時內進行母嬰皮膚接觸和早吸吮，方法正確且時間不少于半小時。剖宮產產婦在產房未做完全可回病房后半小時內補做。②留產房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。5、指導母親如何喂奶，以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳。2①醫(yī)務人員掌握正確指導促進泌乳的方法、喂奶的體位、含接姿勢及擠奶方法。②母親掌握正確的抱奶體位、新生兒的含接姿勢以及擠奶的方法；有必要的母乳喂養(yǎng)知識。標準分評分方法查閱資料、與有關人員座談，做不到不得分。實地察看，有一項做不到扣1分。實地察看,查閱有關資料,一項做不到扣1分。實地察看，有一項做不到扣1分。實地察看,病房面積、設施達不到要求的不得分。實地察看，詢問有關人員，做不到不得分。實地察看，詢問有關人員，有一項做不到扣1分。實地察看，詢問有關人員，做不到不得分。查閱資料，實地察看，做不到不得分。查閱資料，詢問有關人員做不到不得分。查閱資料，現場察看規(guī)定的張貼情況，隨機抽考10名醫(yī)務人員，達不到要求不得分。隨機抽查10名產兒科醫(yī)務人員，有1人做不到扣0.1分。察看各類人員崗位責任制，隨機抽查10份病歷或護理記錄。無崗位責任制扣0.5，有一份病歷或護理記錄不合格扣0.1分。無設備或不能正常運行不得分，無資料扣0.2分。隨機詢問10名孕產婦，有一人做不到扣0.1分。缺一種不得分。隨機詢問正常產婦和剖宮產婦各5名，有1人做不到扣0.1分�，F場觀察、詢問5名產婦。有1人未做到扣0.2分。實際觀看、考核兩名產科醫(yī)務人員，有1人做不到扣0.2分。觀看5名產婦喂奶情況并檢查奶頭，向特護嬰兒母親了解情況。有1位產婦做得不好扣0.2分。33334333511110.510.5110.5③教會母嬰分開的母親在產后6小時開始擠奶，每3小時1次并注意夜間擠奶。擠奶時間持續(xù)20-30分鐘。6、產婦有母乳喂養(yǎng)條件的，無醫(yī)學指征禁止給新生兒吃任何食物或飲料。2①除有醫(yī)學指征新生兒外,80%新生兒未吃過母乳以外的任何食品或飲料,做到純母乳喂養(yǎng)。②加奶、加水的新生兒要有醫(yī)囑；并且所添加的奶粉由醫(yī)院通過正規(guī)途徑購買。③工作人員禁止向母親推薦代乳品。7、實行24小時母嬰同室。2①至少80%母親和新生兒24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。②母嬰分離時，病歷中應有醫(yī)學指征記錄。8、鼓勵按需哺乳。2①做好宣教使母親了解按需哺乳的重要性。②鼓勵按需哺乳，喂奶時間沒有限制。9、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。2①在母嬰同室內，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶奶頭。②人工喂養(yǎng)的新生兒，其奶瓶、奶頭及奶粉由病房提供并管理。10、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉給這些組織。2有家庭訪視小組或熱線電話或地段保健系統(tǒng)。三、產科質量501、人員配備合理。2、產房設置科學規(guī)范，常規(guī)設備配套，設施完好。3、病歷質量優(yōu)良。4、正確使用產程圖、正確使用催產素、有切實可行的產后出血防治措施，測量產后出血方法科學，符合要求。5、嚴格掌握剖宮產指征。6、產科基礎護理符合要求；提供必備的生活服務，產婦綜合滿意度≥90％。7、具備與本院功能任務相適應母嬰急救能力。8、減少產科并發(fā)癥，降低孕產婦死亡率。9、降低新生兒死亡率。10、無醫(yī)療事故發(fā)生。0.50.510.511111125558554544隨機詢問5名母嬰分開的產婦，有1人不掌握扣0.1分。隨機詢問10名產婦，做不到不得分。檢查醫(yī)囑、病歷，到病房實地察看。無醫(yī)囑不得分，病程記錄中未寫明醫(yī)學指征或奶粉無發(fā)票各扣0.5分。隨機詢問10名產婦，做不到不得分。察看病房并隨機調查5名出院產婦及產科護士長，有嬰兒室扣0.5分，有兩名以上產婦做不到不得分。詢問5名攙扶，有1人不掌握扣0.1分。觀察新生兒紀錄，詢問5名產婦，了解新生兒體重及生長發(fā)育情況。有1人做不到扣0.2分。詢問5名產婦，察看病房。有1人未做到扣0.2分。實地察看，詢問兩名人工喂養(yǎng)的新生兒。有1人做不到不得分。詢問5位產婦及產科護士長，有1位不知道出院后有關母乳喂養(yǎng)問題尋求幫助的方法扣0.5分。人員配備符合基本現代化醫(yī)院（等級婦幼保健院）規(guī)定的要求，做不到不得分。產房設置符合我省助產技術服務標準，單室產床占總產床數的比例不低于50%，每下降5%扣1分。查50份病歷，甲級病歷≥90%，每下降1%扣1分；有一份丙級病歷扣3分�，F場考察，查病歷50份，抽考醫(yī)護人員測量產后出血的操作，有一項做不到扣2分。查病歷50份。農村衛(wèi)生院開展剖宮產術須經縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門認可，剖宮產率≤10%；縣級以上醫(yī)院剖宮產率≤25%，每上升1%扣1分。抽查10名產婦，有一名不符合要求扣2分；綜合滿意度每下降5%扣2分。搶救設備完好、藥品齊全、有常規(guī)急救方案，搶救成功率≥85%。院內子癇發(fā)生率為0，Ⅲ°會陰裂傷發(fā)生率為0，會陰側切傷口感染率≤3%，杜絕產后出血所致孕產婦死亡。有一項做不到扣2分。年度新生兒死亡率≤5‰，每上升1‰扣1分。年度無醫(yī)療事故發(fā)生；發(fā)生醫(yī)療事故不得分。100合計備注：1、醫(yī)療機構及相關人員未取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可的，不得評為愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）。

2、愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）判定標準：總分100分�？h級以上醫(yī)院80分合格，其中行政管理25分，產科質量40分；衛(wèi)生院70分合格，其中行政管理20分，產科質量35分。

評估人員：

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附件2

愛嬰醫(yī)院自評估標準（征求意見稿）

被評估機構：評估時間：總評分：

評估內容評估指標評估方法1．查看相關資料及記錄：“規(guī)定”是否與“國際雙十條”、最新的循證依據相一致；（3分）傳達并貫徹落實“規(guī)定”。（3分）2．現場查看：是否在產科門診、兒科（兒保）門診、產科病房等處展示國際雙十條和本院的“規(guī)定”。（4分）查看相關文件：1．愛嬰工作領導小組文件及其明確的工作職責；（5分）2．愛嬰工作技術指導小組文件及其明確的工作職責。（5分）查看相關文件：1．有負責愛嬰工作管理的職能部門（看醫(yī)院文件）。（5分）2．有愛嬰工作的年度計劃與總結。（3分）3．有愛嬰工作的管理資料，并按自然年度歸檔。（2分）評分標準扣分扣得總分1000分原因分分10分10（一）有本院制定的母乳喂養(yǎng)管理規(guī)定（以下簡稱“規(guī)定”）。（二）有愛嬰工作領導小組和技術指導小組。10分10分未把母乳喂養(yǎng)規(guī)定納入入院告知書、護理常規(guī)、崗位職責、環(huán)節(jié)質控等1010一、有書面的（三）有具體負責愛嬰工作的職能部門。母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達到全體產兒科工作人員。（總分50分）（四）建立了對“規(guī)定”實施情況的監(jiān)督和檢查機制。55查看相關資料：1．不定期組織對“規(guī)定”的執(zhí)行情況進行督查，對發(fā)現的問題及時整改。（5分）2．查看產科、兒科及新生兒科是否將母乳喂養(yǎng)的有關規(guī)定納入入院告知書、護理常規(guī)、崗位職責、環(huán)節(jié)質控、健康宣教等內容。（5分）10分1

評估內容評估指標（五）80％產、兒科的醫(yī)護人員應掌握相關規(guī)定。評估方法詢問：隨機抽查10名產科、兒科及新生兒科醫(yī)護人員，并考查其“規(guī)定”掌握情況。（每名1分）查看與詢問1．詢問新上崗的醫(yī)護人員是否接受母乳喂養(yǎng)的崗前培訓，在職人員是否每年進行復訓。（產兒科各5名）（每人1分）2．查看培訓資料。（10分）查看母乳喂養(yǎng)的培訓方案，（包括復訓方案和對新上崗人員三個月內的培訓方案）；查看培訓教材，課時、課程安排（初訓18學時，復訓不少于3學時）授課人，簽到簿等；查看培訓考試卷及成績單。評分標準扣分扣得總分1000分原因分分10分1020（一）對產兒科等相關人員進行培訓。20分二、對相關醫(yī)隨機詢問10名產兒科醫(yī)生、護士回答有關母乳喂養(yǎng)的問題。（每護人員進行（二）80％的產、兒科醫(yī)護人員能正確的回詢問：答有關母乳喂養(yǎng)的問題。人3分）必要的培訓，使其能實施有關規(guī)定。觀察、詢問（總分100分）（三）醫(yī)護人員能夠正確指導產婦進行母乳喂養(yǎng)�，F場考察5名產科醫(yī)護人員指導產婦進行母乳喂養(yǎng)的情況。其考察要點：（每人4分）醫(yī)護人員與產婦溝通與交流的技巧；指導產婦掌握正確的抱奶體位和嬰兒含接姿勢。醫(yī)護人員能否隨時向產婦提供母乳喂養(yǎng)指導和幫助。查看：相應的培訓資料。詢問：5名產兒科醫(yī)護人員是否接受了對HIV陽性等傳染病的母親，如何做出喂養(yǎng)知情選擇等內容的培訓。（每人4分）實地查看孕婦學校等宣教場所：看授課設施、設備及場所；（10分）2

30分部分醫(yī)務人員知識掌握不透5252020分（四）對母乳喂養(yǎng)社區(qū)支持組織的人員提供相應培訓。（五）產兒科醫(yī)護人員接受“HIV”陽性等傳染病母乳喂養(yǎng)知識的培訓。10分近年來未培訓1002020分30分設施欠佳25三、把有關母（一）以多種形式向孕婦宣教、指導母乳喂養(yǎng)的知識及技巧。評估內容乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦。（總分60分）評估指標評估方法看培訓資料：培訓教材及課程安排等。（10分）母乳喂養(yǎng)健康教育的內容應包括：（10分）①母乳喂養(yǎng)的好處；②分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；③母嬰同室的重要性；④母親喂奶的姿勢及嬰兒含接的姿勢；⑤按需哺乳；⑥如何保證母親有充足的乳汁；⑦純母乳喂養(yǎng)的重要性；⑧6個月內給嬰兒母乳代用品的可能的風險；⑨6個月后增加輔食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的必要性；⑩患艾滋病、結核病等母親的嬰兒喂養(yǎng)方法。詢問5位孕婦：（每人6分）孕婦能回答上述①～⑦母乳喂養(yǎng)問題中的5個。查看、詢問1．隨機抽5名產婦（正常產或剖宮產）詢問其皮膚早接觸和早吸吮的情況。（每人5分）2．詢問5名助產士或母嬰同室的護士“皮膚早接觸和早吸吮”的實施情況。（每人5分）要點：（1）正常產：新生兒出生后，經清理呼吸道、揩干全身羊水和血跡、斷臍、稱體重后，即將新生兒裸體抱放在產婦胸前進行完全皮膚接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘；（2）剖宮產：新生兒娩出經常規(guī)處置后，進行局部皮膚接觸，返回母嬰同室后，產婦能作出應答反應時，即開始皮膚早接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘。查看病歷：抽查“自然分娩、剖宮產”病歷各2份（每份病歷2.5分）看分娩記錄單、新生兒出生記錄單、護理記錄單，是否記錄皮膚早接觸和早吸吮內容。未能進行皮膚早接觸和早吸吮的新生兒有說明原因的記錄。詢問、查看隨機抽查5名產婦，了解第四產程產婦是否與新生兒同室，并注意嬰3

評分標準扣分扣得總分1000分原因分分（二）80％以上的孕婦能答出母乳喂養(yǎng)的相關問題。30分3050四、幫助母親在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)。（總分90分）（一）出生一小時內，阿氏評分≥8分的新生兒均應與其母親進行皮膚早接觸，并進行早吸吮，時間不少于半小時。50分10分10（二）皮膚早接觸和早吸吮情況應有書面記錄。（三）產后觀察。10分評估內容評估指標評估方法評分標準扣分扣得總分1000分原因分分20分20兒保暖與常規(guī)觀察。（每人2分）詢問、查看：詢問5名產房醫(yī)護人員如何為產婦提供“母親友愛”服務。（每人4分）（四）為孕、產婦提供“母親友愛”服務。要點：產程中給予全面支持，開展丈夫陪產、導樂陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛、鼓勵自由體位、適量進食飲水等。（一）產科、新生兒科醫(yī)護人員能指導產婦觀察、詢問正確抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法，現場考察產兒科醫(yī)護人員各5名，實地指導或示范：正確的抱奶體位、及促進并保持泌乳的方法。嬰兒含接姿勢、擠奶手法及促進并保持泌乳方法。（每人4分）五、指導母親觀察、詢問如何喂奶，以隨機觀察10名產婦（自然分娩、剖宮產、母嬰分離）喂奶及泌乳情況。及保持良好（二）產婦掌握正確的抱奶體位、嬰兒含接觀察產婦抱奶體位、嬰兒含接姿勢，并掌握其要點：（每人4分）1．查看產婦的乳房與乳頭是否有乳頭皸裂、乳房腫脹等情況。的泌乳。姿勢，、乳房護理方法、擠奶的手法和保持2．母嬰分離的產婦產后6小時內開始擠奶，每3小時擠一次，夜間不（總分80分）泌乳的知識。間斷。3．隨機抽查產婦擠奶操作手法。4．隨機詢問母嬰分離產婦是怎樣保持泌乳的。詢問、查看（一）除有醫(yī)學指征外，至少80％的新生兒隨機抽查10名產婦(每名4分)出生后純母乳喂養(yǎng)。1．詢問是否給新生兒吃母乳以外的食物和飲料。六、除非有醫(yī)2．查看病例有無記錄。學指征，禁止詢問、查看1．新生兒科與NICU設置配奶間。（10分）給新生嬰兒2．配奶間配置要求：室內安裝紗窗，設有冷、熱水系統(tǒng)、空調及空氣吃任何食物消毒設施；清洗池（分洗奶具池、洗滌池）及衛(wèi)生處置池；配有冰箱、或飲料。（二）配奶間設置合理、管理規(guī)范。食具消毒柜或食品柜、操作臺、暖水瓶或電開水器、配奶粉容器、盛（總分80分）奶瓶、奶頭容器，不銹鋼小杯與小湯勺等。（10分）3．配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現配現食用。（10分）4．觀察、詢問乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）（一）除非有醫(yī)學指征，至少80％產婦和新詢問、查看七、實行24生兒24小時母嬰同室，每天分離時間不超1．實地觀察和詢問責任護士，母嬰分離是否超過一小時。4

40分404040分40分無40040分60分評估內容小時母嬰同過1小時。室。評估指標評估方法評分標準扣分扣得總分1000分原因分分2．隨機詢問10位產婦，新生兒是否24小時在身邊，因治療或護理，母嬰分離的時間有多久？（每位6分）（總分100分）（二）母嬰分離的新生兒是否有醫(yī)學指征。查看：5-10分新生兒病歷的醫(yī)囑和病程記錄。詢問、查看1．隨機詢問10名產婦按需哺乳的含義和重要性，及識別新生兒饑餓和吃飽的指征要點（至少2點）。（每位4分）八、鼓勵按需只要新生兒饑餓或母親奶脹就可喂哺2．查看新生兒護理記錄，了解每日喂養(yǎng)、新生兒大小便的情況，以評新生兒，喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限哺乳。估是否按需哺乳和母乳量是否充足。（總分80分）制。3．隨機詢問10名醫(yī)護人員：（每位4分）是如何指導與鼓勵母親按需哺乳的；日評價母乳量是否足夠的依據是什么？40分408080分九、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶兒吸人工奶頭，或使用奶奶頭，不使用安慰奶嘴。頭作安慰物。（總分100分）詢問、查看1．實地查看：母嬰同室內是否有母乳喂養(yǎng)的新生兒使用母乳代用品。（50分）2．隨機詢問10名產婦是否用過奶瓶、奶頭（醫(yī)學指征除外）。3．是否知曉嬰兒6月內使用母乳代用品的危害性。（50分）訪問1．隨機詢問10名產婦是否知道該院的母乳喂養(yǎng)咨詢電話，如遇母乳喂養(yǎng)問題如何尋求幫助。（20分）2．母乳喂養(yǎng)咨詢電話應24小時服務（檢查電話咨詢記錄）。（20分）3．查看相關部門有關產婦出院后母乳喂養(yǎng)隨訪資料，或支持組織為嬰兒喂養(yǎng)支持提供社區(qū)服務的資料。（20分）4．有專人或專門的部門負責隨訪工作。（20分）實地查看1．否有母乳代用品生產廠家、銷售商提供的廣告或資料。2．不允許生產、銷售商向孕產婦發(fā)放有關母乳代用品的產品和宣傳品。3．給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個月以內的母乳代用品的內容，只允許在宣傳資料最下方落其商標。詢問5

100分100十、促進母乳喂養(yǎng)支持組（一）有熱線電話。織的建立，并（二）基層保健系統(tǒng)進行產后訪視或跟蹤指提供后續(xù)服導。務。（總分80分）404080分十一、遵守（一）醫(yī)院沒有母乳代用品銷售的廣告及資《母乳代用料。品銷售管理辦法》。（總分100分）（二）醫(yī)院禁止向母親推薦母乳代用品，并

20分2040分評估內容評估指標拒絕接受免費或低價的母乳代用品。評估方法評分標準扣分扣得總分1000分原因分分十二、產兒科服務質量和管理（總分80分）1．詢問10名產婦是否有工作人員向她推薦過母乳代用品。（20分）2．詢問10名產科或新生兒科工作人員，科室是否接受過免費的母乳代用品、免費樣品或促銷資料等。（20分）詢問、查看1．詢問10名孕、產婦在產科門診、孕婦學校、住院期間是否收到過母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、禮品等。（10分）（三）醫(yī)院禁止向孕婦、產婦及其家庭成員2．實地查看產、兒科、兒保門診、孕婦學校、產、兒科住院部是否有提供母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、母乳代用品銷售資料及樣品等。（10分）禮品等。3．醫(yī)院商品部是否出售6個月內的嬰兒產品。（10分）4．詢問人工喂養(yǎng)母親，奶粉及使用的奶瓶和奶頭是否由院方提供。（10分）（一）產科（40分）1．產房與病區(qū)布局合理，設置符合相應醫(yī)院與等級助產機構的標準。2．促進自然分娩，降低無醫(yī)療指征的剖宮產和減少醫(yī)療干預。1．隨機抽查病歷10份，了解分娩方式及醫(yī)療干預的情況。（20分）3．有危重病人搶救條件、綠色通道和轉診2．提供產兒科危重病人搶救小組名單、轉診制度。（20分）制度。3．查看綠色通道及危重病人搶救流程。（20分）4．病例書寫規(guī)范。4．查看新生兒窒息復蘇的操作技術。（20分）（二）兒科（40分）1．兒科、新生兒科、NICU布局合理，設置符合相應醫(yī)院與等級機構標準。2．具備新生兒窒息復蘇的條件和良好操作能力。3．病例書寫規(guī)范。4040分8080分

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附件3

愛嬰醫(yī)院復核標準（征求意見稿）

核心指標一、母乳喂養(yǎng)的管理（總分30分）（一）組織機構職責與監(jiān)督評估機制支持性指標1．醫(yī)院有愛嬰工作領導小組和技術指導小組。2．有負責愛嬰工作的主要領導和職能部門。3．醫(yī)院對實施促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定（以下簡稱“規(guī)定”）建立了監(jiān)督和評價機制。4．領導小組和技術指導小組對“規(guī)定”的實施情況進行督查，對發(fā)現的問題及時整改。1．有醫(yī)院制定的母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。（1）“規(guī)定”和“國際雙十條”以及我國制定的“母乳代用品銷售管理辦法”內容相一致；（2）“規(guī)定”與最新的循證依據相一致。2．醫(yī)院將“規(guī)定”和“國際雙十條”展示在產科門診、兒科（兒保）門診、產科病房、兒科病房、新生兒病房等處。將母乳喂養(yǎng)的有關規(guī)定納入產科、兒科、新生兒科的入院告知書、護理常規(guī)、崗位職責、環(huán)節(jié)質控、健康宣教等內容之中。1．院內沒有母乳代用品銷售的宣傳材料（包括展板、海報、視頻、折頁以及其他類似載體）。2．不允許生產廠家、銷售商向孕產婦發(fā)放有關母乳代用品的產品和宣傳品。3．給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個月以內的母乳代用品的內容，只允許在宣傳資料最下方落其商標。4．院內商品部不銷售六個月以內的嬰兒奶粉。7

復核方法1．聽匯報。2．查看相關文件及整改資料。如年度工作計劃、總結及整改記錄等。1．查看相關資料。2．現場觀察。評分標準得分總分100分4分（二）有本單位促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定4分（三）院內無母乳代用品的宣傳和銷售1．實地查看。2．問卷（母乳喂養(yǎng)、非母乳喂養(yǎng)孕產婦的問卷）。3．抽查住院病歷（產科、新生兒科病歷）：（1）了解母乳喂養(yǎng)情況；（2）了解非母乳喂養(yǎng)記錄。10分核心指標支持性指標5．產科、新生兒科病房中不允許有奶粉、奶瓶、奶嘴，不給母乳喂養(yǎng)的新生兒使用母乳代用品，有醫(yī)學指征者除外。6．住院期間至少80％足月正常新生兒是純母乳喂養(yǎng)（有醫(yī)學指征除外）；7．使用配方奶的新生兒有醫(yī)囑及相關記錄。8．醫(yī)院提供的母乳代用品是通過正規(guī)途徑購買的。9．規(guī)范科室配奶間管理，確保嬰兒食品衛(wèi)生與安全。（1）配奶間位置與設施符合管理要求；（2）配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現配現食用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保潔要求。1．正常產婦和新生兒應24小時母嬰同室，每天分離時間不超過1小時。2．產科不設正常嬰兒室。3．母嬰分離的新生兒有醫(yī)學指征并有記錄。復核方法4．查看相關憑證：（1）有從市場購買母乳代用品的憑證；（2）取母乳代用品的登記。5．查看院內商品部6．查看配奶間評分標準得分總分100分1．實地查看、詢問負責護士與產婦。（四）實行24小時母2．查看相關新生兒病歷的醫(yī)囑和嬰同室相關記錄。3．問卷。（五）母乳喂養(yǎng)的宣教1．張貼、發(fā)放有關母乳喂養(yǎng)的宣傳材料。1．實地查看。2．在孕婦學校開展母乳喂養(yǎng)的健康教育。2．問卷。1．80％的產、兒科醫(yī)務人員能夠正確回答80％以上的有關母乳喂養(yǎng)“規(guī)1．實地查看。定”的內容。2．工作人員問卷：隨機抽查10二、產兒科工作人員2．對新上崗的醫(yī)務人員必須有母乳喂養(yǎng)的崗前培訓，在職人員堅持每名產、兒科醫(yī)護人員。年復訓。3．查看培訓記錄及考卷。掌握母乳喂養(yǎng)規(guī)定、3．至少80%的新生兒生后一小時內實行母嬰皮膚接觸及早吸吮。4．現場觀看母乳喂養(yǎng)的操作指知識和技能情況（總4．醫(yī)護人員能正確指導產婦母乳喂養(yǎng)和指導母嬰分離的母親保持泌乳；導。分25分）5．醫(yī)護人員正確掌握非母乳喂養(yǎng)指征，并能進行指導和幫助。病歷中有人工喂養(yǎng)或母嬰分離的醫(yī)囑和記錄。1．掌握母乳喂養(yǎng)的相關知識（母乳喂養(yǎng)好處、早接觸早開奶早吸吮的1．隨機抽查10名孕產婦答卷（包三、孕產婦母乳喂養(yǎng)重要性、按需哺乳等）。括孕婦問卷、母乳喂養(yǎng)產婦問卷、非母乳喂養(yǎng)產婦問卷）。知信行的情況（總分2．掌握正確的抱奶體位和含接姿勢。3．非母乳喂養(yǎng)的產婦掌握正確的人工喂養(yǎng)知識和方法。2．觀看母乳喂養(yǎng)體位及含接姿25分）4．知道出院后求幫助的方法及熱線電話。勢。8

10分2分25分25分核心指標四、產兒科服務質量和管理（總分20分）（一）產科支持性指標復核方法評分標準得分總分100分（二）兒科

1．產房與病區(qū)布局合理，設置符合相應醫(yī)院與等級助產機構的標準。2．促進自然分娩，降低無醫(yī)療指征的剖宮產和減少醫(yī)療干預。3．有危重病人搶救條件、綠色通道和轉診制度。4．病例書寫規(guī)范。1．兒科、新生兒科、NICU布局合理，設置符合相應醫(yī)院與等級機構標準。2．具備新生兒窒息復蘇的條件和良好操作能力。3．病例書寫規(guī)范。1．隨機抽查病歷10份，了解分娩方式及醫(yī)療干預的情況。2．提供產兒科危重病人搶救小組名單、轉診制度。3．查看綠色通道及危重病人搶救流程。4．查看新生兒窒息復蘇的操作技術。10分10分復核日期：

被復核的單位名稱：參與復核的人員簽字：復核結果：

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附件4

愛嬰醫(yī)院名單

省份：機構所在地市（地）市（地）市（地）

機構第一注冊名稱獲得稱號時間

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