消化內(nèi)科實習醫(yī)生考題

大內(nèi)科實習醫(yī)生思考題

【消化系統(tǒng)疾病】

1、慢性胃炎和消化性潰瘍最主要的共同病因是什么？幽門螺桿菌臨床檢測方法有哪些？

答：慢性胃炎和消化性潰瘍最主要的共同病因是幽門螺桿菌（HP）感染。HP感染的檢測方法有：1）通過內(nèi)鏡取材：①快速尿素酶試驗（RUT）；②活檢標本涂片或病理切片組織學染色，在顯微鏡下尋找HP；③在微需氧環(huán)境下培養(yǎng)HP；④聚合酶鏈反應（PCR）；2）13C或14C-尿素呼氣試驗；3）檢測血清抗HP抗體。2、列舉兩種根除幽門螺桿菌的藥物治療方案？

答：①標準劑量PPI（奧美拉唑20mgbid或蘭索拉唑30mgbid）克拉霉素0.25-0.5bid阿莫西林0.5-1.0bid或甲硝唑0.4bid7天；②枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）240mgbid+甲硝唑0.4bid+阿莫西林0.5-1.0bid或克拉霉素0.25bid7天

3、消化性潰瘍的主要癥狀是什么？有何臨床特點？

答：消化性潰瘍的主要癥狀是；上腹痛。其臨床特點是多數(shù)有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛。其中節(jié)律性是最具典型的癥狀特征。十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍的上腹痛節(jié)律性不同點在于：前者多為空腹和午夜痛，進食后緩解；后者多為餐后出現(xiàn)腹痛，至下次餐前自行消失。4、簡述消化性潰瘍的診斷要點？

答：有典型的慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的主要線索，但不具有確診價值；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)良性龕影具有確診價值，但未發(fā)現(xiàn)龕影不能除外診斷；胃鏡檢查是確診消化性潰瘍及其分期的金標準，并可進行活檢以鑒別潰瘍性質(zhì)和進行HP檢測。

4、簡述胃潰瘍和胃癌的臨床鑒別要點？

答：①一般很難從癥狀上作出鑒別：中年以上，近期出現(xiàn)上消化道癥狀，大便OB試驗持續(xù)陽性，需警惕胃癌可能：近期消瘦，觸及上腹包塊和/或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，高度提示腹腔惡性腫瘤。②X線鋇餐檢查：良性潰瘍的龕影突出于胃腔外，光滑，向龕影集中的皺襞融合無中斷特點；惡性潰瘍龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象。③胃鏡檢查加粘膜活檢：良性潰瘍多為圓形、橢圓形或線形，邊緣光整、充血水腫，底部平坦，覆有灰黃色或白色滲出物，活檢為炎性壞死滲出，無癌組織證據(jù)；惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)隆起，活檢證實為癌組織。

5、目前抑制胃酸分泌藥有哪兩大類？列舉兩類藥物治療消化性潰瘍的用藥方

案？

答：抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類：①H2RA類常用藥物的治療方案：西

米替400mgbid，

雷尼替丁150mgbid或法莫替丁20mgbid；療程：DU4-6周，GU6-8周。②

PPI類常用

藥的治療方案：奧美拉唑（洛賽克）20mgqd，蘭索拉唑30mgqd，潘托拉唑

40mgqd，雷

貝拉唑10-20mgqd；療程：DU46周，GU68周。

6、消化性潰瘍的并發(fā)癥有哪些？其中哪些并發(fā)癥可經(jīng)內(nèi)科保守治療？

答：消化性潰瘍的并發(fā)癥有：上消化道出血、胃十二指腸穿孔、幽門梗阻、胃潰

瘍癌變。

其中上消化道出血、功能性幽門梗阻可經(jīng)內(nèi)科保守治療。7、簡述胃鏡檢查的臨床價值及其檢查禁忌癥？

答：①胃鏡檢查的臨床價值：是解決上消化道疾病診斷和鑒別診斷的重要手段。

能確診食道胃底靜脈曲張，結(jié)合活檢可診斷和鑒別診斷各種胃炎和十二指腸炎、消化性潰瘍、

上消化

道惡性腫瘤，診斷食道炎和上消化道異物，明確上消化道出血的病因等。②主要

禁忌癥：（1）

嚴重的心肺疾病不能耐受檢查者；（2）嚴重的高血壓或休克處于危險狀態(tài)者；（3）

不能合

作或嚴重的神經(jīng)精神病者；（4）疑診上消化道穿孔或穿孔的急性期；（5）腐蝕性

食管、胃

損傷的急性期；（6）嚴重的頸（胸）椎畸形或患有主動脈瘤者。

8、肝硬化（失代償期）肝功能減退的臨床表現(xiàn)有哪些？何為肝硬化的三聯(lián)征？答：全身癥狀：消瘦，乏力，衰弱，面色晦暗（肝性面容）低熱；消化道癥狀：食欲不振，腹脹，惡心，

嘔吐，腹瀉；出血傾向與貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚出血和胃腸道出血；內(nèi)分泌紊亂：三聯(lián)征（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育），面部毛細血管擴張，男性性欲減退，睪丸萎縮，女性不孕，閉經(jīng)，尿少，浮腫，皮膚色素沉著。9、肝硬化門脈高壓癥時主要臨床表現(xiàn)是什么？其中對門脈高壓癥最有診斷特征性意義的是什么？

答：脾大、脾亢上消化道出血時脾臟可縮��；側(cè)枝循環(huán)的建立與開放此對門脈高壓的診斷具有特征性意義；①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈曲張。腹水最突出的臨床表現(xiàn)。

10、肝硬化門脈高壓癥時腹水的特點是什么？如并發(fā)原發(fā)性腹膜炎腹水特點有何改變？

答：肝硬化門脈高壓癥的腹水一般為漏出液，如并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時腹水透明

6

度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞數(shù)增多，常在500×10/L以上，其中多形核白細胞計數(shù)大于250×106//L，腹水細菌培養(yǎng)可培養(yǎng)出細菌。11、給肝硬化（失代償期）患者做腹部體檢時可能發(fā)現(xiàn)那些陽性體征?

答：望診：腹部膨隆，狀如蛙腹，臍部平坦/凸出/臍疝，腹壁靜脈曲張；觸診：肝臟質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)和顆粒狀，通常無壓痛（肝臟體積可大可小，有時不一定能觸及）；脾臟腫大；液波震顫（＋）；叩診：移動性濁音（＋）/全腹?jié)嵋簟?/p>

12、肝硬化（失代償期）主要的肝功能指標有何陽性變化？最有診斷意義的指標是哪一種？

答：白蛋白降低、球蛋白增高、白/球比值下降或倒置；此項指標在肝硬化診斷中最有意義；

血清膽紅素：有不同程度的升高；轉(zhuǎn)氨酶（ALT\\AST）：輕、中度升高；凝血酶原時間：有不同程度的延長。

13、肝硬化（失代償期）有哪些并發(fā)癥？

答：上消化道出血；肝性腦��；感染；肝腎綜合征；原發(fā)性肝癌；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

14、診斷食道靜脈曲張臨床上常用哪些手段？試對它們做出評價。

答：內(nèi)鏡檢查：可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較X線為高；食道吞鋇X線檢查：顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。對診斷輕、中度食道靜脈曲張陽性率較低。15、簡述肝硬化（失代償期）的飲食要求；肝硬化腹水治療限水、限鈉的具體要求是什么？

答：一般病人以高熱量、高蛋白和維生素豐富易消化的食物為宜，禁酒及避免進食粗糙食物；肝性腦病先兆/肝功能顯著損害病人限制或禁食蛋白質(zhì)；腹水病人少鹽或無鹽飲食，鈉鹽攝入量限制500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)/天；進水量限制在1000毫升/天左右。

16、肝硬化的主要診斷依據(jù)是什么？

答：有病毒性肝炎、長期飲酒等病史；有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；肝功能檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)；肝活組織檢顯示假小葉形成。17、治療肝硬化腹水主要使用哪兩種利尿劑？各有何特點？聯(lián)合應用的比例是多少？觀察腹水消退的具體指標是什么？

答：肝硬化腹水治療主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿）；前者為潴鉀利尿劑，后者為排鉀利尿劑。螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿）聯(lián)合應用，可起協(xié)同作用并減少電解質(zhì)紊亂；使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿）的劑量比例為100mg：40mg。

觀察腹水消退的具體指標：尿量增多，體重下降，腹圍減少。18、潰瘍性結(jié)腸炎在診斷上有什么特點？答：潰瘍性結(jié)腸炎并無特征性病理改變，各種病因均可引起類似的的腸道炎癥（腹痛、腹瀉、粘液膿血便）改變，故只有在排除各種可能有關(guān)病因后才能做出本病診斷。

19、潰瘍性結(jié)腸炎主要藥物有哪兩大類？分述用藥適應癥。

答：治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥物主要為氨基水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素兩類；氨基水楊酸制劑：適用于①輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎；②重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的潰瘍性結(jié)腸炎的維持治療；糖皮質(zhì)激素：適應于①重型活動期及暴發(fā)型患者；②對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎。20、什么是上消化道大量出血？臨床上如何診斷？

答：上消化道大量出血是指在短期內(nèi)的失血量超出1000毫升或循環(huán)血量的20%。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少引起的周圍循環(huán)衰竭即血壓下降（收縮壓＜80mmHg、脈壓差變窄＜25～30mmHg）、心率加快（＞120次/分）及各種休克表現(xiàn)。

21、上消化道出血常見的病因是什么？

答：消化性潰瘍；食管胃底靜脈曲張破裂；急性胃粘膜損害；胃癌。22、在搶救上消化道大出血時，首先應采取的急救措施是什么？

答：在搶救上消化道大出血時，首先應采取的急救措施是盡快建立有效的靜脈輸液通道，積極補充血容量以改善血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。可先輸平衡液/葡萄糖鹽水/生理鹽水等晶體溶液，血漿代用品，改善血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭最關(guān)鍵是輸足量全血。

23、在處理上消化道出血時，緊急輸血的指征是什么

答：緊急輸血的指征：患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg；

血紅蛋白低于7g/L或紅細胞比容低于25%。

24、對一個有黑糞的病人，如何與非消化道出血的可能原因相鑒別？

答：注意詢問有無進食動物血、碳粉、含鐵劑或含鉍劑的藥物等病史；同時檢查大便隱血試驗即可作出鑒別。大便隱血試驗強陽性提示上消化道出血診斷。25、簡述血管加壓素治療食管胃底靜脈曲張出血的作用機制、用法、不良反應及禁忌癥。

答：作用機制：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。用法：持續(xù)靜脈滴注0.2～0.4u/min，24小時減為半量，48小時～72小時停藥。不良反應：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、甚至急性心肌梗塞。禁忌癥：冠心病

26、診斷上消化道大出血病因的首選檢查方法是什么？何謂急診胃鏡檢查？答：診斷上消化道大出血病因的首選檢查方法是胃鏡檢查；急診胃鏡檢查是指在出血后24～48小時內(nèi)進行的胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性。27、對于上消化道出血量的估計最有價值的觀察指標是什么？

答：對于上消化道出血量的估計最有價值的觀察指標是血壓和心率的改變，以及血容量減少引起的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。

28、判斷上消化道繼續(xù)出血或再出血的臨床征象有哪些？

答：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。29、治療非靜脈曲張上消化道出血的常規(guī)止血藥物有哪兩類？各舉一例并寫出用法、用量。答：治療非靜脈曲張上消化道出血的止血藥物主要為抑制胃酸分泌藥，有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩種，后者抑酸強度優(yōu)于前者；質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40mg，每12小時一次，靜脈滴注或推注；H2受體拮抗劑：雷尼替丁50mg，每6小時一次，靜脈滴注。

30、急性糜爛出血性胃炎主要病因有哪些？什么叫Curling潰瘍和Cushing潰瘍？

答：藥物：最常見的是非甾體抗炎藥（NSAID）；急性應激：嚴重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱內(nèi)病變、精神因素；其中燒傷所致稱Curling潰瘍，中樞神經(jīng)病變所致Cushing潰瘍。

31、簡述結(jié)核性腹膜炎的診斷要點及如何確診？

答：診斷要點：青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；不明原因的發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；腹痛（可輕可重）、.腹脹、腹水（可多可少，有時需B超確定）、腹部腫塊（多位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動）、腹部壓痛.或（和）腹壁柔韌感；腹腔穿刺抽得腹水為滲出液，

以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連征象；結(jié)核菌素試驗強陽性；腹水抗酸桿菌培養(yǎng)出結(jié)核桿菌或PCR擴增檢出結(jié)核桿菌的DNA，可確診；腹腔鏡檢查并做活檢，符合結(jié)核病理改變，可確診；在診斷有困難的病例，在征得患者本人或家屬同意的前提下，可正規(guī)抗結(jié)核治療2-4周，有效多可確診。32、滲出液與漏出液的區(qū)別答：鑒別要點漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥.腫瘤.化學或物理性刺激外觀透明度比重凝固

粘蛋白定性蛋白定量葡萄糖定量

乳酸脫氫酶（LDH）細胞記數(shù)細胞分類

淡黃，漿液性透明或微混低于1.018不自凝陰性

小于25g/L與血糖相近

與正常血清相近

常小于100個/立方毫米不定，可為血性.膿性.乳糜性等多混濁高于1.018能自凝陽性

大于30g/L常低于血糖水平高于正常血清

常大于500個/立方毫米

細菌學檢查

33、簡述急性胰腺炎腹痛的臨床特點。

答：上腹痛是急性胰腺炎的主要和首發(fā)癥狀，突然起病，常在飲酒和餐后發(fā)生，輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，進食及仰臥加劇，前傾前屈位減輕，不能為一般解痙劑所緩解。

34、急性胰腺炎時血清淀粉酶如何動態(tài)變化？

答：急性胰腺炎血清淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天，超過正常值5倍即可診斷急性胰腺炎。35、臨床能引起血清淀粉酶升高的疾病有哪些？

答：臨床上引起血清淀粉酶升高的疾病除急性胰腺炎外，還有消化性潰瘍穿孔，膽囊炎、膽石癥、腸梗阻、尿毒癥、大面積燒傷等，但血清淀粉酶升高的數(shù)值一般不超過正常值兩倍。

36、出血壞死性胰腺炎的臨床征象有哪些？

答：臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)的要考慮出血壞死性胰腺炎：全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌緊張、腹膜刺激征；

出現(xiàn)煩躁不安、四肢厥冷等休克征象；血鈣顯著下降至2mmol/l以下；腹腔穿刺出高淀粉酶活性的血性腹水；腸脹氣、腸鳴音顯著減弱等麻痹性腸梗阻征象；Grey-Turner征或Cullen征；正鐵血白蛋

白陽性；低氧血癥；血白細胞大于18x109/L、血尿素氮大于14.3mmol/L、血糖大于11.2mmol/L(無糖尿病史)。

37、減少胰腺外分泌，有利于胰腺休息的治療措施有哪些?

答：禁食；胃腸減壓；H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，療效不肯定；生長抑素，以生長抑素類似物奧曲肽療效較好。38、簡述原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑

答：原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門脈分支引起癌栓和肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，門脈干支有癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。肝外轉(zhuǎn)移可致肺、腎上腺、骨、淋巴結(jié)、腎、腦等。②淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移：少見，從肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。

以淋巴細胞.間皮細胞為中性粒細胞或淋巴細胞，可有癌主細胞陰性可找到病原菌

39、簡述AFP診斷原發(fā)性肝癌的臨床意義及診斷標準

答：AFP現(xiàn)廣泛用于肝細胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預測復發(fā)�？稍缙诎l(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，肝細胞癌AFP陽性率為70%～90%。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP診斷肝細胞癌的標準為：①AFP大于500ug/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周。40、目前診斷原發(fā)性肝癌的主要影像學方法有哪些？

答：目前診斷原發(fā)性肝癌的主要影像學檢查有：①超聲顯像：價廉、方便，結(jié)合AFP檢測，可用于普查肝癌；②CT：可顯示直徑2cm以上的腫瘤，結(jié)合肝動脈造影或注射碘油的肝動脈造影是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法；③X線肝血管造影：能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。④放射性核素肝顯影：有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位性病變的鑒別；⑤磁共振顯像（MRI）：能清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。41、原發(fā)性肝癌有哪些主要臨床體征？

答：原發(fā)性肝癌可出現(xiàn)下列主要臨床體征：①肝大：呈進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊；②肝區(qū)壓痛：腫大的肝臟常有壓痛；③黃疸；④若有肝硬化門脈高壓者可有脾大，腹水（移動性濁音陽性），側(cè)枝循環(huán)形成（腹壁靜脈曲張）。⑤少數(shù)病人可在腫瘤表面聽到血管雜音，為腫瘤本身血流豐富或腫瘤壓迫附近動脈所致。42、如何發(fā)現(xiàn)早期肝癌（亞臨床肝癌）？

答：具有典型臨床表現(xiàn)的原發(fā)性肝癌往往已到晚期，因此，對高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）進行肝癌普查是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施，其方法為對高危人群每年1～2次檢測AFP加超聲探查。43、肝性腦病的常見誘因有哪些？

答：肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。44、簡述肝性腦病的分期

答：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常�？捎袚湟碚痤�。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，撲翼抖震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。也有將亞臨床肝性腦病稱為隱性期。

45、簡述肝性腦病主要診斷依據(jù)

答：肝性腦病主要診斷依據(jù)為：①嚴重肝病（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。

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【消化系統(tǒng)疾病】

1、慢性胃炎和消化性潰瘍最主要的共同病因是什么？幽門螺桿菌臨床檢測方法有哪些？

答：慢性胃炎和消化性潰瘍最主要的共同病因是幽門螺桿菌（HP）感染。HP感染的檢測方法有：1）通過內(nèi)鏡取材：①快速尿素酶試驗（RUT）；②活檢標本涂片或病理切片組織學染色，在顯微鏡下尋找HP；③在微需氧環(huán)境下培養(yǎng)HP；④聚合酶鏈反應（PCR）；2）13C或14C-尿素呼氣試驗；3）檢測血清抗HP抗體。2、列舉兩種根除幽門螺桿菌的藥物治療方案？

答：①標準劑量PPI（奧美拉唑20mgbid或蘭索拉唑30mgbid）克拉霉素0.25-0.5bid阿莫西林0.5-1.0bid或甲硝唑0.4bid7天；②枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）240mgbid+甲硝唑0.4bid+阿莫西林0.5-1.0bid或克拉霉素0.25bid7天

3、消化性潰瘍的主要癥狀是什么？有何臨床特點？

答：消化性潰瘍的主要癥狀是；上腹痛。其臨床特點是多數(shù)有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛。其中節(jié)律性是最具典型的癥狀特征。十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍的上腹痛節(jié)律性不同點在于：前者多為空腹和午夜痛，進食后緩解；后者多為餐后出現(xiàn)腹痛，至下次餐前自行消失。4、簡述消化性潰瘍的診斷要點？

答：有典型的慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的主要線索，但不具有確診價值；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)良性龕影具有確診價值，但未發(fā)現(xiàn)龕影不能除外診斷；胃鏡檢查是確診消化性潰瘍及其分期的金標準，并可進行活檢以鑒別潰瘍性質(zhì)和進行HP檢測。

4、簡述胃潰瘍和胃癌的臨床鑒別要點？

答：①一般很難從癥狀上作出鑒別：中年以上，近期出現(xiàn)上消化道癥狀，大便OB試驗持續(xù)陽性，需警惕胃癌可能：近期消瘦，觸及上腹包塊和/或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，高度提示腹腔惡性腫瘤。②X線鋇餐檢查：良性潰瘍的龕影突出于胃腔外，光滑，向龕影集中的皺襞融合無中斷特點；惡性潰瘍龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象。③胃鏡檢查加粘膜活檢：良性潰瘍多為圓形、橢圓形或線形，邊緣光整、充血水腫，底部平坦，覆有灰黃色或白色滲出物，活檢為炎性壞死滲出，無癌組織證據(jù)；惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)隆起，活檢證實為癌組織。

5、目前抑制胃酸分泌藥有哪兩大類？列舉兩類藥物治療消化性潰瘍的用藥方

案？

答：抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類：①H2RA類常用藥物的治療方案：西

米替400mgbid，

雷尼替丁150mgbid或法莫替丁20mgbid；療程：DU4-6周，GU6-8周。②

PPI類常用

藥的治療方案：奧美拉唑（洛賽克）20mgqd，蘭索拉唑30mgqd，潘托拉唑

40mgqd，雷

貝拉唑10-20mgqd；療程：DU46周，GU68周。

6、消化性潰瘍的并發(fā)癥有哪些？其中哪些并發(fā)癥可經(jīng)內(nèi)科保守治療？

答：消化性潰瘍的并發(fā)癥有：上消化道出血、胃十二指腸穿孔、幽門梗阻、胃潰

瘍癌變。

其中上消化道出血、功能性幽門梗阻可經(jīng)內(nèi)科保守治療。7、簡述胃鏡檢查的臨床價值及其檢查禁忌癥？

答：①胃鏡檢查的臨床價值：是解決上消化道疾病診斷和鑒別診斷的重要手段。

能確診食道胃底靜脈曲張，結(jié)合活檢可診斷和鑒別診斷各種胃炎和十二指腸炎、消化性潰瘍、

上消化

道惡性腫瘤，診斷食道炎和上消化道異物，明確上消化道出血的病因等。②主要

禁忌癥：（1）

嚴重的心肺疾病不能耐受檢查者；（2）嚴重的高血壓或休克處于危險狀態(tài)者；（3）

不能合

作或嚴重的神經(jīng)精神病者；（4）疑診上消化道穿孔或穿孔的急性期；（5）腐蝕性

食管、胃

損傷的急性期；（6）嚴重的頸（胸）椎畸形或患有主動脈瘤者。

8、肝硬化（失代償期）肝功能減退的臨床表現(xiàn)有哪些？何為肝硬化的三聯(lián)征？答：全身癥狀：消瘦，乏力，衰弱，面色晦暗（肝性面容）低熱；消化道癥狀：食欲不振，腹脹，惡心，

嘔吐，腹瀉；出血傾向與貧血：鼻出血，牙齦出血，皮膚出血和胃腸道出血；內(nèi)分泌紊亂：三聯(lián)征（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育），面部毛細血管擴張，男性性欲減退，睪丸萎縮，女性不孕，閉經(jīng)，尿少，浮腫，皮膚色素沉著。9、肝硬化門脈高壓癥時主要臨床表現(xiàn)是什么？其中對門脈高壓癥最有診斷特征性意義的是什么？

答：脾大、脾亢上消化道出血時脾臟可縮小；側(cè)枝循環(huán)的建立與開放此對門脈高壓的診斷具有特征性意義；①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈曲張。腹水最突出的臨床表現(xiàn)。

10、肝硬化門脈高壓癥時腹水的特點是什么？如并發(fā)原發(fā)性腹膜炎腹水特點有何改變？

答：肝硬化門脈高壓癥的腹水一般為漏出液，如并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞數(shù)增多，常在500×106/L以上，其中多形核白細胞計數(shù)大于250×106//L，腹水細菌培養(yǎng)可培養(yǎng)出細菌。11、給肝硬化（失代償期）患者做腹部體檢時可能發(fā)現(xiàn)那些陽性體征?

答：望診：腹部膨隆，狀如蛙腹，臍部平坦/凸出/臍疝，腹壁靜脈曲張；觸診：肝臟質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)和顆粒狀，通常無壓痛（肝臟體積可大可小，有時不一定能觸及）；脾臟腫大；液波震顫（＋）；叩診：移動性濁音（＋）/全腹?jié)嵋簟?/p>

12、肝硬化（失代償期）主要的肝功能指標有何陽性變化？最有診斷意義的指標是哪一種？

答：白蛋白降低、球蛋白增高、白/球比值下降或倒置；此項指標在肝硬化診斷中最有意義；

血清膽紅素：有不同程度的升高；轉(zhuǎn)氨酶（ALT\\AST）：輕、中度升高；凝血酶原時間：有不同程度的延長。

13、肝硬化（失代償期）有哪些并發(fā)癥？

答：上消化道出血；肝性腦��；感染；肝腎綜合征；原發(fā)性肝癌；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

14、診斷食道靜脈曲張臨床上常用哪些手段？試對它們做出評價。

答：內(nèi)鏡檢查：可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較X線為高；食道吞鋇X線檢查：顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。對診斷輕、中度食道靜脈曲張陽性率較低。15、簡述肝硬化（失代償期）的飲食要求；肝硬化腹水治療限水、限鈉的具體要求是什么？

答：一般病人以高熱量、高蛋白和維生素豐富易消化的食物為宜，禁酒及避免進食粗糙食物；肝性腦病先兆/肝功能顯著損害病人限制或禁食蛋白質(zhì)；腹水病人少鹽或無鹽飲食，鈉鹽攝入量限制500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)/天；進水量限制在1000毫升/天左右。

16、肝硬化的主要診斷依據(jù)是什么？

答：有病毒性肝炎、長期飲酒等病史；有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；肝功能檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)；肝活組織檢顯示假小葉形成。17、治療肝硬化腹水主要使用哪兩種利尿劑？各有何特點？聯(lián)合應用的比例是多少？觀察腹水消退的具體指標是什么？

答：肝硬化腹水治療主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿）；前者為潴鉀利尿劑，后者為排鉀利尿劑。螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿）聯(lián)合應用，可起協(xié)同作用并減少電解質(zhì)紊亂；使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿）的劑量比例為100mg：40mg。

觀察腹水消退的具體指標：尿量增多，體重下降，腹圍減少。18、潰瘍性結(jié)腸炎在診斷上有什么特點？答：潰瘍性結(jié)腸炎并無特征性病理改變，各種病因均可引起類似的的腸道炎癥（腹痛、腹瀉、粘液膿血便）改變，故只有在排除各種可能有關(guān)病因后才能做出本病診斷。

19、潰瘍性結(jié)腸炎主要藥物有哪兩大類？分述用藥適應癥。

答：治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥物主要為氨基水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素兩類；氨基水楊酸制劑：適用于①輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎；②重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的潰瘍性結(jié)腸炎的維持治療；糖皮質(zhì)激素：適應于①重型活動期及暴發(fā)型患者；②對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎。20、什么是上消化道大量出血？臨床上如何診斷？

答：上消化道大量出血是指在短期內(nèi)的失血量超出1000毫升或循環(huán)血量的20%。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少引起的周圍循環(huán)衰竭即血壓下降（收縮壓＜80mmHg、脈壓差變窄＜25～30mmHg）、心率加快（＞120次/分）及各種休克表現(xiàn)。

21、上消化道出血常見的病因是什么？

答：消化性潰瘍；食管胃底靜脈曲張破裂；急性胃粘膜損害；胃癌。22、在搶救上消化道大出血時，首先應采取的急救措施是什么？

答：在搶救上消化道大出血時，首先應采取的急救措施是盡快建立有效的靜脈輸液通道，積極補充血容量以改善血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭�？上容斊胶庖�/葡萄糖鹽水/生理鹽水等晶體溶液，血漿代用品，改善血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭最關(guān)鍵是輸足量全血。

23、在處理上消化道出血時，緊急輸血的指征是什么

答：緊急輸血的指征：患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg；

血紅蛋白低于7g/L或紅細胞比容低于25%。

24、對一個有黑糞的病人，如何與非消化道出血的可能原因相鑒別？

答：注意詢問有無進食動物血、碳粉、含鐵劑或含鉍劑的藥物等病史；同時檢查大便隱血試驗即可作出鑒別。大便隱血試驗強陽性提示上消化道出血診斷。25、簡述血管加壓素治療食管胃底靜脈曲張出血的作用機制、用法、不良反應及禁忌癥。

答：作用機制：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。用法：持續(xù)靜脈滴注0.2～0.4u/min，24小時減為半量，48小時～72小時停藥。不良反應：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、甚至急性心肌梗塞。禁忌癥：冠心病

26、診斷上消化道大出血病因的首選檢查方法是什么？何謂急診胃鏡檢查？答：診斷上消化道大出血病因的首選檢查方法是胃鏡檢查；急診胃鏡檢查是指在出血后24～48小時內(nèi)進行的胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性。27、對于上消化道出血量的估計最有價值的觀察指標是什么？

答：對于上消化道出血量的估計最有價值的觀察指標是血壓和心率的改變，以及血容量減少引起的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。

28、判斷上消化道繼續(xù)出血或再出血的臨床征象有哪些？

答：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。29、治療非靜脈曲張上消化道出血的常規(guī)止血藥物有哪兩類？各舉一例并寫出用法、用量。答：治療非靜脈曲張上消化道出血的止血藥物主要為抑制胃酸分泌藥，有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩種，后者抑酸強度優(yōu)于前者；質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40mg，每12小時一次，靜脈滴注或推注；H2受體拮抗劑：雷尼替丁50mg，每6小時一次，靜脈滴注。

30、急性糜爛出血性胃炎主要病因有哪些？什么叫Curling潰瘍和Cushing潰瘍？

答：藥物：最常見的是非甾體抗炎藥（NSAID）；急性應激：嚴重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱內(nèi)病變、精神因素；其中燒傷所致稱Curling潰瘍，中樞神經(jīng)病變所致Cushing潰瘍。

31、簡述結(jié)核性腹膜炎的診斷要點及如何確診？

答：診斷要點：青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；不明原因的發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；腹痛（可輕可重）、.腹脹、腹水（可多可少，有時需B超確定）、腹部腫塊（多位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動）、腹部壓痛.或（和）腹壁柔韌感；腹腔穿刺抽得腹水為滲出液，

以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連征象；結(jié)核菌素試驗強陽性；腹水抗酸桿菌培養(yǎng)出結(jié)核桿菌或PCR擴增檢出結(jié)核桿菌的DNA，可確診；腹腔鏡檢查并做活檢，符合結(jié)核病理改變，可確診；在診斷有困難的病例，在征得患者本人或家屬同意的前提下，可正規(guī)抗結(jié)核治療2-4周，有效多可確診。32、滲出液與漏出液的區(qū)別答：

鑒別要點漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥.腫瘤.化學或物理性刺激外觀透明度比重凝固

粘蛋白定性蛋白定量葡萄糖定量乳酸脫氫酶（LDH）細胞記數(shù)細胞分類

細菌學檢查

33、簡述急性胰腺炎腹痛的臨床特點。

答：上腹痛是急性胰腺炎的主要和首發(fā)癥狀，突然起病，常在飲酒和餐后發(fā)生，輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，進食及仰臥加劇，前傾前屈位減輕，不能為一般解痙劑所緩解。

34、急性胰腺炎時血清淀粉酶如何動態(tài)變化？

答：急性胰腺炎血清淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天，超過正常值5倍即可診斷急性胰腺炎。35、臨床能引起血清淀粉酶升高的疾病有哪些？

答：臨床上引起血清淀粉酶升高的疾病除急性胰腺炎外，還有消化性潰瘍穿孔，膽囊炎、膽石癥、腸梗阻、尿毒癥、大面積燒傷等，但血清淀粉酶升高的數(shù)值一般不超過正常值兩倍。

36、出血壞死性胰腺炎的臨床征象有哪些？

答：臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)的要考慮出血壞死性胰腺炎：全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌緊張、腹膜刺激征；

出現(xiàn)煩躁不安、四肢厥冷等休克征象；血鈣顯著下降至2mmol/l以下；腹腔穿刺出高淀粉酶活性的血性腹水；腸脹氣、腸鳴音顯著減弱等麻痹性腸梗阻征象；Grey-Turner征或Cullen征；正鐵血白蛋

白陽性；低氧血癥；血白細胞大于18x109/L、血尿素氮大于14.3mmol/L、血糖大于11.2mmol/L(無糖尿病史)。

37、減少胰腺外分泌，有利于胰腺休息的治療措施有哪些?

答：禁食；胃腸減壓；H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，療效不肯定；生長抑素，以生長抑素類似物奧曲肽療效較好。38、簡述原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑

答：原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門脈分支引起癌栓和肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，門脈干支有癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。肝外轉(zhuǎn)移可致肺、腎上腺、骨、淋巴結(jié)、腎、腦等。②淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移：少見，從肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。

淡黃，漿液性透明或微混低于1.018不自凝陰性

小于25g/L與血糖相近

與正常血清相近

常小于100個/立方毫米以淋巴細胞.間皮細胞為主陰性不定，可為血性.膿性.乳糜性等多混濁高于1.018能自凝陽性

大于30g/L常低于血糖水平高于正常血清

常大于500個/立方毫米

中性粒細胞或淋巴細胞，可有癌細胞

可找到病原菌

39、簡述AFP診斷原發(fā)性肝癌的臨床意義及診斷標準

答：AFP現(xiàn)廣泛用于肝細胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預測復發(fā)。可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，肝細胞癌AFP陽性率為70%～90%。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP診斷肝細胞癌的標準為：①AFP大于500ug/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周。40、目前診斷原發(fā)性肝癌的主要影像學方法有哪些？

答：目前診斷原發(fā)性肝癌的主要影像學檢查有：①超聲顯像：價廉、方便，結(jié)合AFP檢測，可用于普查肝癌；②CT：可顯示直徑2cm以上的腫瘤，結(jié)合肝動脈造影或注射碘油的肝動脈造影是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法；③X線肝血管造影：能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。④放射性核素肝顯影：有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位性病變的鑒別；⑤磁共振顯像（MRI）：能清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。41、原發(fā)性肝癌有哪些主要臨床體征？

答：原發(fā)性肝癌可出現(xiàn)下列主要臨床體征：①肝大：呈進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊；②肝區(qū)壓痛：腫大的肝臟常有壓痛；③黃疸；④若有肝硬化門脈高壓者可有脾大，腹水（移動性濁音陽性），側(cè)枝循環(huán)形成（腹壁靜脈曲張）。⑤少數(shù)病人可在腫瘤表面聽到血管雜音，為腫瘤本身血流豐富或腫瘤壓迫附近動脈所致。42、如何發(fā)現(xiàn)早期肝癌（亞臨床肝癌）？

答：具有典型臨床表現(xiàn)的原發(fā)性肝癌往往已到晚期，因此，對高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）進行肝癌普查是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施，其方法為對高危人群每年1～2次檢測AFP加超聲探查。43、肝性腦病的常見誘因有哪些？

答：肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。44、簡述肝性腦病的分期

答：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常�？捎袚湟碚痤�。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，撲翼抖震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。也有將亞臨床肝性腦病稱為隱性期。

45、簡述肝性腦病主要診斷依據(jù)

答：肝性腦病主要診斷依據(jù)為：①嚴重肝�。ɑ颍�廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。

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