201*年醫(yī)務處1

201*年醫(yī)務處1-10月份年終總結

過去的一年，我院堅持“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，以提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)院建設全面發(fā)展為落腳點，努力為廣大患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。今年1~10月份門急診人次348195人次，比去年同期增長8.5%；出院病人數(shù)7916人次，比去年同期增長11.2%；床位使用率75.7%，比去年同期下降2.4%；周轉率19.5，比去年同期增長20%；病床工作日276.3，比去年同期增長21.4%；手術1248臺次，比去年同期增長9.7%。

（一）提高認識，落實責任。隨著醫(yī)院影響力逐步擴大，門急診量及住院病人人數(shù)明顯增加，為了提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。我處依據(jù)省中管局年度《綜合目標責任制》要求，參考等級醫(yī)院評審細則，結合醫(yī)院的實際情況，對醫(yī)務處的工作進行了認真梳理，牽頭完善了“醫(yī)療質量管理委員會”、“放射管理委員會”、檢驗管理委員會“等相關專業(yè)委員會，協(xié)調各專門委員會制定年度及月度工作計劃，認真組織并實施，定期跟蹤檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析，總結并認真整改。同時，明確責任范圍，實行責任追究制度，完善院、處、科三級質控網(wǎng)絡。一年來，各項醫(yī)療指標都較去年有所進步。

（二）落實制度，嚴把關口。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院的根本目的，也是醫(yī)院的生命線。醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。今年，我院開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年、醫(yī)療安全百日專項檢查。在此基礎上把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。

加強質控管理，醫(yī)務處每月進行醫(yī)療質量指標匯總分析，涉及內容包括：每月醫(yī)療統(tǒng)計指標、處方點評報告、門診病歷點評、運行及歸檔病歷。認真開展病區(qū)及醫(yī)療組藥占比的統(tǒng)計、門診藥占比統(tǒng)計。將質量差的病歷、處方及其他違規(guī)行為以《醫(yī)院簡報》的形式在院內公開，起到了一定的警示和促進作用。

住院病歷書寫實施了“病歷書寫規(guī)范”標準和評分細則。今年1-10月共抽查住院病歷3055份，合格率99.70%；病案及時歸檔率99.8%。每月對所查情況予以通報，病歷缺陷限期整改，對病歷不合格的經(jīng)治醫(yī)師、責任主治醫(yī)師及科主任均給予相應批評及經(jīng)濟處罰，并責令立即整改。

加強臨床用藥管理，每周不定期抽查醫(yī)囑用藥，每月對各科用藥情況進行講

評與通報，將臨床藥學委員會每月定期出版的《藥訊》在醫(yī)療質量管理委員會上及時通報，分析并提出整改方案，對臨床用藥給予指導。

“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫(yī)師”查房制度。醫(yī)務科經(jīng)常組織院內職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)。組織各項考試5次，考試考核成績記入個人業(yè)務檔案。

同時，把加強醫(yī)療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關，確保終末質量關。通過開展以醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達到了綜合目標責任制預期目的，醫(yī)療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少。發(fā)生醫(yī)療糾紛兩起，未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。提高了醫(yī)療質量，確保了醫(yī)療安全，（三）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療核心制度》，為了確保醫(yī)療安全，我們堅持做到警鐘長鳴，醫(yī)療質量管理委員會主任在每次院周會上，幾乎都強調嚴格執(zhí)行《醫(yī)療核心制度》的重要性，在每月的例行“質量管理委員會”上，醫(yī)務處都反復強調要嚴格執(zhí)行核心制度。平時不定期的組織人員到臨床檢查核心制度的執(zhí)行情況。對發(fā)現(xiàn)的問題，通過批評教育、經(jīng)濟處罰、暫停處方權、限制晉升、進修等方式，對當事醫(yī)生做出相應處罰。（四）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

一年來，我院對34名新進職工進行了崗前培訓，對住院醫(yī)師研究生及本科生分別嚴格按照“2+1”和“3+2”的要求，進行院內輪轉，對于沒有完成或不合格的醫(yī)生按照院內相關文件精神進行處罰。（五）重點�？平ㄔO

肺病科、脾胃科、骨傷科、針灸科在創(chuàng)建過程中均有所突破，四個重點�？频拇参皇褂寐示�達到或超過85%，共承擔課題10項，發(fā)表論文10篇，專著4個（脾胃病科鄭亮主任出版的《內科常見病診治》、《實用消化內科疾病理論與實踐》、《中西醫(yī)結合治療消化病學》、《現(xiàn)代肝膽疾病診療學》），脾胃病科正在申請中的專利有3項：一種用于提高免疫力的藥物組合物、一種用于防治胃癌及其前期病變的藥物組合物、獐寶在制備預防和治療胃癌及其前期病變的藥物中的用途。脾胃科及肺病科還分別承擔了省級繼續(xù)教育項目數(shù)各一項。（六）腫瘤科及腎內科因為病人數(shù)明顯增加，從十三區(qū)分離出來，成立了六病區(qū)。十五區(qū)也根據(jù)需要進行了內分泌科和心血管科的三級分科，急診科根據(jù)自身特點，開設了急診病區(qū)。骨傷科也進行了脊柱和關節(jié)組的三級分科。在此過程中，醫(yī)務處積極牽頭協(xié)調人才引進，年輕醫(yī)生進修、培訓，協(xié)助醫(yī)院和科室進行管理，使得上述工作順利進行。（七）醫(yī)療投訴

本年度共接待各類投訴19起，其中1起進行院內溝通解決，1起至建鄴區(qū)人民調解委員會解決，1起由法院協(xié)調解決，共計賠款約25萬元，占醫(yī)院總收入1.2‰。

（八）對口支援

根據(jù)省廳文件要求及統(tǒng)一部署，我院把對口支援工作列入晉升高級專業(yè)技術職務的必備條件，不服從醫(yī)院安排、拒絕接受任務的，不得晉升職稱，是聘用制的立即解聘，且今后不得在本院聘用。

今年對口支援了句容市中醫(yī)院，我院選派9名不同專業(yè)的主治及以上醫(yī)師在句容中醫(yī)院開展了一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務，進行了多場知識講座，幫助指導解決了各個科室相應的急、衛(wèi)、重、疑難問題，對口支援醫(yī)療隊都按照要求圓滿的完成了對口支援任務，

（九）目前中藥飲片使用率門診，病區(qū)手術科室52.8%，非手術科室94.3%，優(yōu)勢病種治療率大于70%。臨床成分血使用率99.6%，紅細胞使用率99.4%。

（十）惠民醫(yī)療

全年大型義診3次，社區(qū)義診十余次，在“健康江蘇服務百姓”大型義診活動周中向廣大群眾開展了健康講堂活動。全年減免貧困戶家庭醫(yī)療費共計近20萬元。

（十一）診療方案和臨床路徑

目前我們積極開展臨床路徑和診療方案的管理，臨床路徑目前執(zhí)行較好，診療方案在繼續(xù)執(zhí)行中。

（十二）120網(wǎng)絡分站的建設問題

為了應對突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援，我們定期組織全院所有住院醫(yī)師進行定期的培訓及演練，并要求所有住院醫(yī)師沒人至少至120輪崗2個月。今年我們圓滿的完成的上級行政部門指定青少年科技創(chuàng)新大賽的醫(yī)療保障任務。（十二）名老中醫(yī)藥專家王燦輝工作室正在準備迎接驗收工作。

今年，我們在醫(yī)療質量管理活動中基本完成了年初所定的各項指標，取得了一定的成效，為全年工作任務完成夯實了基礎。但也存在一些問題。1）、科室質控人員沒有充分發(fā)揮起作用。2）、醫(yī)療質控管理制度還不夠完善。3）、各個科室、部門對醫(yī)院醫(yī)療質量控制的認識膚淺。

明年我們應從下列幾方面努力：①病歷內涵質量有待進一步提高；②進一步加強醫(yī)療核心制度的落實，加大科室管理力度；③進一步加強人才培養(yǎng)，提高全員整體素質；④提高防范醫(yī)療風險的意識與能力。

隨著醫(yī)院規(guī)模建設和業(yè)務水平的不斷拓展，病人對醫(yī)療質量也提出了更高的要求，如何滿足廣大人民的醫(yī)療保健需求，是一項長期而艱巨的任務。我們將以“三甲”中醫(yī)院的標準嚴格要求自己，不斷提高醫(yī)療質量，為老百姓提供驗、簡、

效、廉的中西醫(yī)藥服務，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。

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201*年醫(yī)務處新入院醫(yī)師培訓考試題

一、填空題

1、抗菌藥物專項整治活動指標：門診患者抗菌藥物處方比例不超過_____%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過_____%。住院患者抗菌藥物使用前度不超過DDDS,抗菌藥物使用百分率不超過%。（20、40、40、60）

2、外科預防用抗菌藥物的給藥方法：接受清潔手術者，在術前小時內給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過小時，或失血量大于1500ml，可手術中給予第2劑。（0.5-2h、3h、）

3、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，包括

選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥。

4、任職期內平均每年取得的繼續(xù)醫(yī)學教育學分不得少于25學分，當年所獲學分不得少于20學分。要求每年獲得的學分中，Ⅰ類學分不低于10分。5、申報的繼續(xù)醫(yī)學教育項目分為三類，分別為國家級、省級、市級。

6、《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的法定傳染病共類種。7、法定傳染病的報告時限是：甲類和按甲類管理的傳染病小時，乙類和丙類小時。

8、甲類和按甲類管理的傳染病有、、、、、。

9、益都中心醫(yī)院是濰坊衛(wèi)生局批準、省衛(wèi)生廳備案的濰坊市級新農合定點醫(yī)院，同時也是臨朐、壽光、昌樂三縣市新農合聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院。

10、青州參合農民因病來我院住院治療，應提供患者身份證、戶口簿、合作醫(yī)療證，由主管醫(yī)生對病人身份及報銷資格進行審核確認，病人出院后持相關證件實行出院即報。

11、參合患者因病情需要轉往上級醫(yī)院治療的，須在規(guī)定時間5日內辦理轉診并到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及衛(wèi)生局新合辦審核備案，出院后持有效證件及相關材料報銷。12、青州新農合報銷標準為：住院費用基數(shù)為500元。報銷比例：先扣除自費項目，再扣除基數(shù)500元，剩余費用報銷80%。

13、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄。急診病歷、病�；颊叩牟〕逃涗�、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄精確至。14、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后小時內完成；首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患

者入院小時內完成。

15、上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院小時內完成。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據(jù)實補記，并加以注明。

16、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

17、擇期手術必須有術前小結，一般應在術前小時內完成；急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中。術前討論記錄應在術前小時內完成。

18、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安

全核查表

》�！�

手術安全核查表》應

有、、）三方核對、確認并簽字。

19、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后小時內完成。

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄二、選擇題：

1、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》自什么時間起施行？（）A、201*.10.1B、1998.10.1C、1998.8.1D、201*.8.12、《中華人民共和國獻血法》制定的目的是（）

A、保證醫(yī)療臨床用血需要和安全B、保障獻血者和用血者身體健康C、促進社會主義物質文明和精神文明建設D、以上均正確3、《獻血法》規(guī)定：血站是（）A、采集、提供臨床用血的機構B、負責本轄區(qū)內無償獻血組織發(fā)動

C、采集、提供臨床用血的機構，是不以營利為目的的公益性組織

D、不以營利為目的的公益性組織

4、國家實行無償獻血制度。提倡健康公民自愿獻血的年齡是：（）A、十八至五十周歲B、十八至五十五周歲C、十八至六十周歲D、二十至六十周歲5、醫(yī)療機構臨床用血應遵循的原則()

A遵照合理、科學的原則制定用血計劃不得浪費和濫用血液B沿用傳統(tǒng)輸血、病人失多少血補多少的輸血原則C隨時與血站聯(lián)系急用急取的原則D根據(jù)臨床需要隨用隨取的原則

6、同一患者一天申請備血量在多少毫升，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。()A400mlB800ml以下C800-1600mlD1600ml以上7、醫(yī)療機構的儲血設施應當保證運行有效血液儲存要求（）

A全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃血小板的儲藏溫度是20-24℃。B:全血、紅細胞、血小板儲藏溫度均應當控制在2-6℃。C全血、紅細胞、血小板儲藏溫度均應當控制在2-8℃D常溫下儲存即可

8、輸血前臨床醫(yī)生應向患者或者其家屬說明什么?()

A輸血目的，經(jīng)輸血可能傳播的疾病，同種免疫反應及不可預測的過敏反應B輸血支持療法C輸血治療同意書的鑒定D不同意輸血可能發(fā)生的問題

9、RH(D)陰性或其他稀有血型，擇期手術時，應首選那種輸血方式？()A應動員患者自身輸血B選擇同型血C選擇配合血輸注C選晶體或膠體液10、病人輸血前，醫(yī)護人員將做哪些工作？()

A醫(yī)護人員持輸血申請單，貼好血樣標簽，共同核對患者性命、性別、年齡、病案號、病室門診序號、血型和診斷、采集血樣送輸血科或血庫B醫(yī)生下醫(yī)囑，護士執(zhí)行

C病房工人持輸血申請和血樣送輸血科

D無須核對，只要醫(yī)生寫好輸血申請，即可送輸血科11、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為（）

A三級B四級C二級D五級

12、因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）內據(jù)實補記，并加以注明。

A12小時B10小時C8小時D6小時

13、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機構應當在（）內向所在地衛(wèi)生行政部門報告。

A10小時B12小時C6小時D8小時

14、疑似輸液、輸血注射藥物等引起不良后果的，下列哪種說法是錯誤的（）。

A醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場和實物可由患方保管

B需要檢驗的，應當由雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗

C雙方無法共同指定檢驗機構時，可由衛(wèi)生行政部門指定

D疑似輸血引起不良后果需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場

15、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后（）內進行尸檢，具備尸體凍存條件的，可以延長到（）。

A48小時7天B72小時7天C48小時5天D72小時6天

16、患者在醫(yī)療機構內死亡的，尸體應當立即移放太平間，存放時間一般不得超過（）

A3周B半年C2周D3個月

17、對發(fā)生醫(yī)療事故的有關醫(yī)務人員，衛(wèi)生行政部門可以責令暫停（）執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

A3個月B2年C1年D6個月以上1年以下18、《醫(yī)療事故處理條例》自（）起施行。

A201*年9月1日B201*年10月1日C201*年9月1日D201*年10月1日

19、造成患者重度殘疾者屬（）醫(yī)療事故。

A一級B一級乙等C二級D二級甲等20、手術記錄應當在術后（）內完成。

A8小時B12小時C6小時D24小時21、臨床路徑管理實施意義：（E）

A、規(guī)范醫(yī)療服務B、提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全；C、控制醫(yī)療成本、減少資源浪費D、獲得最佳服務E、以上都是22、臨床路徑病種選擇遵循的原則：（D）

A、常見病、多發(fā)��；

B、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

C、結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

D、A+B+CE、A+B

23、變異的處理步驟：（D）

A、記錄B、提出解決方法C、優(yōu)化改進D、A+B+CE、A+B24、變異的原因分析包括：（E）

A、病情變化或出現(xiàn)并發(fā)癥B、遇周末，調整日期；

C、病人要求（拒絕）使用抗生素/做該項檢查/繼續(xù)補液/繼續(xù)住院/出院D、需要治療其他疾病E、以上都是F、B+C+D

二、問答題

1、繼續(xù)醫(yī)學教育學分的分類。

答:繼續(xù)醫(yī)學教育實行學分制，分為Ⅰ類學分和Ⅱ類學分。

Ⅰ類學分：國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目、遠程教育項目、在省級以上刊物發(fā)表論文和綜述、市（廳）級以上科研項目立項、獎勵等。

Ⅱ類學分：市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目；出版專業(yè)著作、譯著，在市級刊物發(fā)表論文

等；其他形式的繼續(xù)教育活動。

2、臨床診療活動中，哪些情況需簽署書面知情同意書？（10分）

3、簡述醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系。

1一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2二級質控部門為醫(yī)務處，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3三級質控由病案終審小組負責，對每份出院病歷歸檔前依據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》要求，全面審核評價，存在問題者返回科室整改后再歸檔。4四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

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