201*年8月份藥劑科質(zhì)量檢查小結(jié)

201*年8月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：1.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（201*年版）藥事

和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

2.黔南州人民醫(yī)院藥劑科201*年《醫(yī)療質(zhì)量檢查評比標(biāo)準(zhǔn)（月考指標(biāo)）》

201*年8月28日藥劑科質(zhì)控小組對門診西藥房、急診藥房、住院藥房、門診中藥房、西藥庫房、中藥飲片庫房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、總體情況

1．各藥房、庫房環(huán)境衛(wèi)生清潔，陳列藥品的貨柜（架）整潔、

布局合理，藥品分類合理、定位存放、整齊有序，符合規(guī)定要求；藥品標(biāo)簽規(guī)范、字跡清晰。特殊管理藥品均按有關(guān)規(guī)定存放，如麻醉藥品和一類精神藥品存放于專庫或?qū)９瘢ūｋU柜）中、高危藥品集中放置并有醒目的統(tǒng)一標(biāo)識（黑底白字）。西藥庫房溫濕度控制設(shè)備、各藥房冷柜運行正常、每日有溫濕度記錄，有藥品定期養(yǎng)護(hù)記錄。

2．效期藥品各部門有相關(guān)管理制度與處理流程，按藥品的效期以及藥品批號先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，如西藥庫房對近效期藥品預(yù)警通知各部門、各藥房對近效期藥品分柜（架）專人負(fù)責(zé)（有登記和警示）。

3．隨機(jī)抽查各部門10種藥品賬物相符率，抽查藥架上藥品的實物數(shù)量再對電腦賬，除急診藥房硫酸阿托品注射液（1ml/支）賬物不符（少12支）外，其余部門所查藥品均賬物相符。麻醉、精神藥品各部門的管理符合相關(guān)規(guī)定，各賬、冊、記錄本及時登記齊全，交接班記錄完整，藥品賬物均相符。

4．查門診藥房、急診藥房、中藥房處方審核制度、發(fā)藥核對制度：①當(dāng)班工作人員能嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配相關(guān)工作制度及操作流程，發(fā)出藥品時向患者進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)并耐心解答患者提出的問題。②隨機(jī)抽查門診藥房、急診藥房、中藥房已發(fā)藥處方各50張，檢查處方的合理性，其結(jié)果急診藥房有1張用藥不適宜處方（為用法、用量不適宜），門診藥房有1張超常處方（為無適應(yīng)癥用藥），中藥房未發(fā)現(xiàn)不合理處方。③查中藥劑量包裝情況：檢查值班人員賈春龍的稱量誤差（1方3劑），符合規(guī)定（每劑重量差異不超過±5%）。

5．工作人員對相關(guān)制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)等的知曉情況，如提問各部門當(dāng)班工作人員“四查十對”制度、處方審核制度、處方調(diào)配核對制度、崗位職責(zé)、藥品貯存制度、處方用藥適宜性審核內(nèi)容等問題，基本能回答。

6．查各部門的拆零藥品：①有集中存放處，保留有拆零藥品原

包裝的標(biāo)簽，無受潮、霉變現(xiàn)象。②門診藥房呋塞米片（有效期：201*年10月）、腎上腺色腙片（有效期：201*年12月）近效期，有登記但無警示標(biāo)志。③急診藥房己烯雌酚片（有效期：201*年8月）即將過期，無登記和警示標(biāo)志。④住院藥房未發(fā)現(xiàn)問題。

二、持續(xù)改進(jìn)

1．6月份門診處方質(zhì)量檢查，處方合格率只有53%，7、8月份門診處方點評合格率上升到94%，這次檢查處方合格率又有所提高，為98%（1/50），說明藥學(xué)人員加強(qiáng)了處方審核工作，嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對”審核制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，使得門診處方質(zhì)量有了很大的提高，但還存在很多不足之處。其原因主要是有些醫(yī)師不夠重視處方的書寫規(guī)范問題，如醫(yī)師診斷書寫不規(guī)范或診斷書寫不全，特別是有些患者病因復(fù)雜或同時患有幾種疾病，有超出診斷的用藥，出現(xiàn)用藥與診斷不符合，藥師對處方用藥適宜性審核有難度；少數(shù)藥學(xué)人員對處方審查不嚴(yán)，出現(xiàn)不合格處方時，藥師叫患者找醫(yī)生修改，患者嫌麻煩，有些醫(yī)師對退回不合理處方對藥學(xué)人員有怨言，認(rèn)為多事，造成了醫(yī)、藥、患三者之間的矛盾。因此，要規(guī)范處方管理，提高醫(yī)院合理用藥水平，還需要醫(yī)師、藥師的密切配合和不懈努力。

2．拆零藥品是指根據(jù)醫(yī)療的需要，所使用藥品的最小包裝單元不能明確注明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容的藥品。拆零藥品要集中存放于拆零專架（柜），不能與其他藥品混放，并保留拆零藥品原包裝的標(biāo)簽。專人定期進(jìn)行清理，對近效期藥品及時登記處理并警示。發(fā)藥時應(yīng)盡量在藥袋上注明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容。

3．門診藥房由于工作時間變動，已根據(jù)需要修訂了麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度，完善了交接班登記管理；急診藥房對名稱相似、外觀及外包裝相似藥品的擺放位置進(jìn)行了調(diào)整；中藥房的粟殼處方前記日期項已完整填寫；西藥庫房麻醉藥品、第一類精神藥品驗收記錄本、出庫登記本已及時登記，記錄完整。

4．中藥飲片庫中的中藥飲片現(xiàn)大部分為密封包裝（1-2kg/袋），方便貯存和養(yǎng)護(hù)，減少了霉變、蟲蛀、吸潮等現(xiàn)象。

5．各部門要加強(qiáng)藥事管理法律法規(guī)、相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程、

本職工作崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，特別是《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等，進(jìn)一步提高知曉率。

被查部門負(fù)責(zé)人：

藥劑科質(zhì)控小組：

201*-8-

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201*年12月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：藥劑科根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、各項操作規(guī)程。

藥劑科質(zhì)量檢查小組于12月12日對門診西藥房、12月13日對門診部和急診藥房進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體情況如下：

門診西藥房

1.門診藥房實行柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項等；處方調(diào)配流程合理，秩序井然。

2.藥房內(nèi)部干凈、整潔，各排藥架上藥品標(biāo)識清楚、藥品擺放整齊，各品規(guī)周轉(zhuǎn)數(shù)量合理。

3.溫度、濕度每日兩次記錄完整，各冷藏柜運轉(zhuǎn)正常，內(nèi)部儲存藥品無受潮、浸漬現(xiàn)象。

4．當(dāng)日麻醉藥品和一類精神藥品處方符合相關(guān)要求，專冊登記本記錄完整；麻醉藥品和一類精神藥品賬物相符。

5.各效期藥品管理記錄本上，有張紅霞對各效期藥品的處理、與其它部門溝通、調(diào)濟(jì)使用的記錄。

6.李**管理的藥品區(qū)域李*檢查發(fā)現(xiàn)32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。決定扣李**績效獎50元，獎勵李*100元。

7.拆零藥品腎上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期藥品登記本（責(zé)任人許**）上有10月份檢查提示記錄，無11月份的檢查記錄，也無該藥品的近效期警示標(biāo)志。8.考核內(nèi)聘人員李**、李*、石*的處方調(diào)配（包括處方審核、劃價、配方、復(fù)核、發(fā)藥）情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的知曉情況。存在的問題：⑴三人進(jìn)入醫(yī)院計算機(jī)藥品管理系統(tǒng)均未使用自己的工號（使用許*的工號），從患者手中接到處方未對處方進(jìn)行規(guī)范性、用藥適宜性審核直接劃價。⑵李**（配方）所配藥品與處方不符，李*（復(fù)核、發(fā)藥）發(fā)現(xiàn)告知糾正。⑶在發(fā)藥過程中三人對患者的用藥交待不夠。⑷三人均應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的學(xué)習(xí)，如李*不清楚藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核的審核內(nèi)容，李**不清楚如何判定超常處方，石*、李**不清楚抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則等問題。

門診部

檢查特殊管理藥品（麻醉藥品和一類精神藥品）的管理制度，門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者的專用病歷管理。

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的管理制度齊全，患者用藥流程合理，患者用藥情況登記完整。

2.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的建立有相應(yīng)的病歷，簽署有《知情同意書》。病歷中留存有二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者身份證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證復(fù)印件。有患者用藥審核登記表，從表中可看出患者用藥情況。建議增加代辦人與患者的關(guān)系證明，如子女關(guān)系可提供戶籍簿復(fù)印件，其他親屬人員可由社區(qū)或派出所出據(jù)證明。

3.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月要求復(fù)診或者隨診一次，審核人員根據(jù)患者用藥情況提醒醫(yī)師復(fù)診或者隨診。

4.急診患者臨時止痛使用麻醉藥品，門診部審核人員應(yīng)該詳細(xì)登記患者情況。

5.將現(xiàn)有患者目錄提供給門診藥房，以便藥房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。急診藥房

1.藥房內(nèi)部環(huán)境衛(wèi)生大有好轉(zhuǎn)，但還需加強(qiáng)；特別要注意藥架上的清潔衛(wèi)生，各班應(yīng)保持干凈、整潔。

2.藥房溫濕度記錄完整；儲存冷藏藥品的一個冰箱溫度偏低（冰

箱內(nèi)溫度計顯示為1℃），要注意及時調(diào)整，要求高黔海每天上午上班時和下午下班時觀察溫度變化。

3.效期藥品有登記，有處理記錄；拆零藥品未見過期、受潮、發(fā)霉現(xiàn)象。

藥劑科質(zhì)量檢查小組王雪孔維娜鄭明貴陳妮

201*年12月13日

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